Farmacotherapeutische interventies bij alcohol- en andere drugproblemen

1. Farmacotherapeutische interventies bij alcohol- en andere drugproblemen Avondseminarie 18 januari 2005 Dr. Dany Motte Dr. Jan Van Bouchaute

2. Inhoudstafel • Methadone en buprenorphine in de behandeling van opiaat-afhankelijkheid • Omgaan met benzodiazepines bij drugafhankelijken • Naltrexone en clonidine in de behandeling van opiatenafhankelijkheid

3. Methadone in de behandeling opiaat afhankelijkheid.

4. Inhoud 1. Definiëring van afhankelijkheid 2. Verschillen tussen heroïne en methadon 3. Hoe doe je het concreet en correct! 4. Randvoorwaarden en wetgeving 5. Effectiviteit 6. Zwangerschap 7. Rol van de huisarts

6. Effecten van opiaten • Effecten bij eerste toediening (opiaten-naïeven) • nausea (evt. braken) • ijlhoofdigheid • hoofdpijn • sufheid • draaiduizeligheid • orthostatische hypotensie

7. Effecten van opiaten • centrale pijnstilling • constipatie • hoestremming • transpiratie • miosis • vasodilatatie

8. Effecten van opiaten • Euforie • Tolerantie (selectief en in afnemende volgorde) • eerste toedieningseffecten • pijnstilling • euforie • sedatie (aandacht & concentratie, reactiesnelheid, ademhalingsdepressie,…) • constipatie • transpiratie • miosis • Abstinentieverschijnselen

9. Effecten van opiaten • Abstinentieverschijnselen • “craving” • pijnen • abdominale krampen en diarree • beven • agitatie en angst • kippenvel en rillingen • agressie en psychose • neusloop, tranen en mydriase

12. DSM VI-criteria voor afhankelijkheid van opiaten Onaangepaste vorm van gebruik dat leidt tot stoornissen en problemen, blijkend uit het optreden op een willekeurig moment binnen de periode van één jaar van tenminste drie van de volgende verschijnselen: • Tolerantie • Onthoudingsverschijnselen • Langer of meer gebruiken dan voorgenomen • Hevig verlangen naar het middel • Veel tijd en energie spenderen om aan de stof te komen • Opgeven of verwaarlozen van belangrijke sociale, werk of recreatieve activiteiten • Voortgezet gebruik ondanks kennis van negatieve consequenties Naar Casselman en Schippers, 1994.

13. HEROINE distributiecurve gebrekkige gastro-intestinale absorptie snelle absorptie snelle eliminatie prijs! illegaal ongecontroleerde samenstelling METHADONE distributiecurve maximale gastro-intestinale absorptie tragere absorptie trage eliminatie prijs! legaal gecontroleerd geneesmiddel Verschillen tussenheroïne en methadone

14. Hoe doe je het concreet en correct! • Opstarten of herstarten CAVE: gevaar overdosis!!!! • Urinecontrole • eerste weken: in apotheek of centrum in te nemen • driehoekscontract arts-cliënt-apotheker • bijhouden dag aan dag dosisregistratie • bijgebruik inventariseren • onderhoudsfase • afbouw • geneesmiddelen interacties

15. Geneesmiddeleninteracties Methadon • Korte termijn: • CZS-onderdrukkende geneesmiddelen (CZS-depressie) • alcohol • benzodiazepines • barbituraten

16. Geneesmiddeleninteracties Methadone 2. Lange termijn: LeverenzyminductieLeverenzyminhibitie alcohol perorale antimycotica barbituraten fluvoxamine rifampicine fluoxetine carbamazepine erythromycine fenytoïne antiretrovirale middelen plasmaspiegel daaltplasmaspiegel stijgt p.o. antmycotica: Nizoral, Sporanox, Diflucan antiretrovirale: Retrovir, Epivir, Crixivan fluvoxamine:floxyfral/fluoxetine:Prozac

17. Leverinsufficiëntie en methadonedosering • Frequente samenhang hepatitis - leverlijden - injecterend druggebruik – alcoholmisbruik • Leverlijden en snel progressieve leverinsufficiëntie kunnen de biologische beschikbaarheid van methadon beperken • Gevolg: • methadonedosering aanpassen! • Verhoging (paradoxaal) soms noodzakelijk!

18. Randvoorwaarden en wetgeving. • Consensusconferentie Gent 1994 • afhankelijk van heroïne sinds meer dan 1 jaar • ouder dan 18 jaar • afhankelijkheid dient afdoende getoetst • Randvoorwaarden op vlak van de aflevering • Randvoorwaarden naar de voorschrijver

19. Randvoorwaarden en wetgeving K.B. tot uitvoering van art. 3 & 4 Drugwet • definitie substitutiebehandeling • verbetering van de gezondheid/levenskwaliteit • mogelijk ontwenning • alleen methadon en buprenorphine • door een apotheker of een gemachtigde • dagelijks peroraal onder toezicht zolang de medische situatie dit vereist (uitz.)

20. Randvoorwaarden en wetgeving Voorwaarden voor arts: • Voldoende opgeleid of ervaren erkend HA of specialist • Opleiding door wetenschappelijke vereniging, COT of netwerk • Permanente vorming en deelname activiteiten COT, gespecialiseerd centrum of netwerk • Vereisten registraties in dossier en bereidheid inzage in dossier • Geregistreerd bij centrum, netwerk of gespecialiseerd centrum

21. Randvoorwaarden en wetgeving Dagelijkse gesurveilleerde inname bij apotheek of in centrum Soepeler afleveringsregime indien de medische of psychosociale toestand dit rechtvaardigt

22. Randvoorwaarden en wetgeving Registratie • via tarificatiediensten apothekers • registratie van • voorschrijvende arts • afleverende apotheker • herkenningsteken patiënt • behandelende arts wordt verwittigd in geval van dubbelverstrekking

23. Randvoorwaarden en wetgeving Aanpassing code medische plichtenleer?

24. 6. Effectiviteit • cf. Consensusconferentie • Verschillende studies • Ball&Ross 617 heroineverslaafden V.S. • 10% geen heroinegebruik na één jaar incl. uitval • Bij groep van 1 tot 4.5 jaar 50% geen bijgebruik • na >4.5 jaar 3/4 geen bijgebruik • programma’s 20% bijgebruik • overzicht RCT’s The Lancet jan.1999

25. Effectiviteit • De duur van de behandeling is een parameter voor de effectiviteit • Duur bepaald door • dosis • deskundigheid personeel • duidelijke afspraken • soepelheid meegeefdosissen • ...

26. 7. Specifieke aandacht bij zwangerschap • Verslaving aan illegale drugs veroorzaakt amenorree • Verslaving aan illegale drugs en amenorree zijn geen reden voor onvruchtbaarheid • Amenorree zorgt voor vals veiligheidsgevoel op vlak van contraceptie en laattijdig herkennen van zwangerschap

27. Specifieke aandacht bij zwangerschap • Dervingsverschijnselen in het eerste en derde trimester van de zwangerschap leiden tot respectievelijk verhoogde kans op spontane abortus en complicaties bij de geboorte (vroeggeboorte, small for date, …)

28. Beleid bij zwangerschap en neonatum • Instellen op methadone obligaat in eerste en derde trimester (preventie van derving) • Enkel gradueel ontwennen in tweede trimester (1 tot 5 mg per week) • Dosisverhoging kan noodzakelijk zijn in derde trimester • Specifieke opvang mogelijk neonataal abstinentiesyndroom

29. Rol van de huisarts • Beschikbaarheid behandeling • Verwijzing en samenwerking • Eigen subspecialisme?

30. Buprenorphinesubstitutiebehandeling bij opiatenafhankelijkheid • Indicatie: idem methadone • Risico’s en nevenwerkingen: • Injecterend gebruik en overdosis • Intoxicatie resistent aan naloxone • Precipitated withdrawal (mogelijk vroegtijdige uitval bij wachttijd of als gevolg van precipitated withdrawal) • Mogelijke voordelen tegenover methadone: • Minder dervingsverschijnselen • Minder intoxicaties en overdosis (?) • Mogelijkheid sneller opstarten naltrexon (?) • Alternate day of driemaal per week mogelijk

31. Buprenorphinesubstitutiebehandeling bij opiatenafhankelijkheid • Nadelen tegenover methadon: • Prijs (viermaal hoger) • Duur gesurveilleerde inname sublinguale tabletten • Effectiviteit: • Cochrane analyse: • Laaggedoseerde buprenorphine geen voordeel tegenover laaggedoseerde methadone • Hooggedoseerde buprenorphine geen voordeel (bijgebruik heroine en retentie) tegenover methadone • Very high dosage (16 tot 32 mg) mogelijk gelijkwaardig aan hoge methadonedosis

32. Buprenorphine bij detoxificatie van opiatenafhankelijkheid • Effectief • Effectiever dan methadone? • Veiliger dan methadone? • Verschil ambulante en residentiële setting? • Meta-analyse en aanbevelingen Nederlandse gezondheidsraad: • Lagere retentie en lager succespercentage in ambulante detoxificatie: tweede plaats

33. Omgaan met benzodiazepines

34. Benzodiazepines • 90% cliënten van behandelingscentra gebruikten benzodiazepines in laatste jaar* en 49% injecteerde benzodiazepines • DSM-diagnoses bij intakes MSOC Gent: 13% afhankelijk van benzodiazepines en 33% misbruik

35. Benzodiazepines • Indicaties in drughulpverlening: • Detoxificatie van benzodiazepineafhankelijkheid • Kortdurige behandeling van angst- en slaapstoornissen

36. Benzodiazepines • Dervingssyndroom: • Angstsymptomen • Angst, zweten, tremor, hoofdpijn, nausea, slapeloosheid • Perceptiestoornissen • Derealisaties, lichaams-en bewegingsbeleving, hypergevoeligheid voor stimuli • Majeure complicaties • Psychose en epileptisch toeval

37. Benzodiazepines • Ambulant beleid bij afhankelijkheid: • Overschakelen naar 6O% van de equivalentiedosis • Graduele afbouw • Geen BZD-substitutiemedicatie starten(>3O mg is schadelijk) • Steeds terugbrengen naar hoogstens 30 mg (harm reduction) Strenge indicatiestelling, korte toediening bij angst en slaapstoornissen

38. Naltrexon in de behandeling van opiatenafhankelijkheid • Indicaties: • Terugvalpreventie • Detoxificatie (U.R.O.D.) onder sedatie of algemene anesthesie • Risico’s en neveneffecten: • Dosisgebonden hepatotoxiciteit (niet met nalmefene) • Overdosis bij herval (upgrading receptoren) • anhedonie

39. Naltrexon in de behandeling van opiatenafhankelijkheid • Effectiviteit • onderhoudsbehandeling • Cochrane collaboration*: onvoldoende evidentie om het gebruik te verantwoorden als onderhoudsbehandeling bij opiatenafhankelijken • Eén RCT**: naltrexone en gedragstherapie verminderen de kans op heropsluiting • U.R.O.D. • Algemene anesthesie geen toegevoegde waarde • Sedatie even effectief maar veiliger • Studies inconclusief

40. Naltrexone depot • Weinig ervaring • Beantwoordt aan compliance problemen bij orale toediening • Werkingsduur 4 – 6 weken • Bloedspiegels zijn therapeutisch en lager dan de piekwaarden verkregen met orale toediening (hoog doseren onnodig: enige reden om naltrexone PO 50mg te geven is om de werkingsduur te verlengen ! )

41. Naltrexone depot • Locale reacties zijn beperkt en minder leverproblemen dan bij de orale vorm • US depotvormen vanaf 2004 beschikbaar ( Biotek (depotrex), Naltrel (150, 300mg ) en Vivitrex.

42. Alfa2adrenerge agonisten bij detoxificatie van opiatenafhankelijkheid • Produkten: • Clonidine • Lofexidine (niet op de markt) • Indicatie: detoxificatie (enkel invloed op adrenerge hyperactiviteit!) • Specifieke indicatie: • detoxificatie met opstart naltrexone • Adjuverend bij graduele detox methadon of buprenorphine

43. Alfa2adrenerge agonisten bij detoxificatie van opiatenafhankelijkheid • Risico’s: • Bloeddrukval (minder bij lofexidine) • Verslaving en dervingsverschijnselen gemeld (niet bij lofexidine) • Hartfalen, nierfalen, hypotensie (contraindicaties) • Effectiviteit: • Succespercentage (afmaken van detox heroine) ongeveer idem methadon • Resultaten onduidelijk! (Nederlandse Gezondheidsraad) • Bij voorkeur residentieel (risico’s bloeddrukval)