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Nutrição parenteral em cirurgia

Nutrição parenteral em cirurgia. Análise critica da Metodologia dos Estudos de NPT em cirurgia. Intervenção Cirúrgica não referida Extensão da patologia primária (câncer) Ato operatório : duração, experiência, transfusão Antibiotícoterapia Complicações - definição

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Nutrição parenteral em cirurgia

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Presentation Transcript

  1. Nutrição parenteral em cirurgia

  2. Análise critica da Metodologia dos Estudos de NPT em cirurgia • Intervenção Cirúrgica não referida • Extensão da patologia primária (câncer) • Ato operatório : duração, experiência, transfusão • Antibiotícoterapia • Complicações - definição • Desnutrição - critérios de definição • Composição da NPT

  3. Nutrição e Cirurgia • Por que? • Para quem? • Quando? • Qual? • Como?

  4. Nutrição e cirurgia Por que?

  5. Desnutrição e mortalidade • Studley - 1935 perda de peso X mortalidade • Cirurgia por UPGD > 20% perda de peso Mortalidade = 33,3% X 3,5% • Desnutrição - altera mecanismos imunológicos

  6. Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatóriaCausas Ingestão Via Oral Catabolismo Nitrogenado Desnutrição Pré-operatória Complicações Pós-operatórias Morbi - Mortalidade Pós-operatória Mughal e Meguid - JPEN 11 : 140, 1987 Dempsey et al - Am J Clin Nutr 47 : 352, 1988

  7. Depleção protéica Saúde: 100% de nitrogênio protéico < massa muscular: estriada < proteína visceral: albumina, transf. transporte prot. < resposta imune: linfócitos, leucócitos, complementos, anticorpos, prot. de fase aguda < cicatrização: resposta ao trauma < função orgânica Massa corpórea magra Adaptação reduzida Morte: 70% do nitrogênio corpóreo

  8. Sítios de absorção estômago Bile Enzimas pancreáticas Cálcio ferro monossacárides vitaminas hidrossolúveis eletrólitos vitamina B12 Gorduras vitaminas lipossolúveis proteínas água magnésio sais biliares cólon Água eletrólitos ácidos graxos de cadeia curta

  9. Por que? • A desnutrição aumenta a morbi-mortalidade pós-operatória • Procedimentos cirúrgicos podem proporcionar desnutrição global ou específica • A prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutrição podem prevenir complicações no pós-operatório imediato ou tardio

  10. Nutrição e cirurgia Para quem?

  11. Long, 1976 Church, 1978 Pertilla, 1988 Balanço Nitrogenado Proteínas Viscerais Massa Magra Defesa Imunitária Terapia Nutricional em CirurgiaSIM ou NÃO ? Jeevanandam, 1990 Moller - Loswich,1991

  12. É possível predizer a deiscência abdominal pós-operatória?Cöl et al - Tokai J Exp Clin Med 23:123, 1998 • 40 pac c/ deiscência abdominal X 40 controle • Fatores significantes:Hipoproteinemia, náuseas, vômitos, febre, infecção da cicatriz, distensãoabdominal, material de sutura, 2 ou + drenosabdominais, experiência do cirurgião • Fatores não significantes:cir. Emergência, icterícia, ostomia, NPT, ascite, morbidade pulmonar, doença coexistente, anemia, leucocitose, tipo de incisão

  13. NPT Pós-operatóriaEstudos Randomizados, Controlados

  14. TN Pós-op. em Desnutridos Graves Estudos Randomizados e Controlados

  15. I TN Pós-operatória Para quem? Existe benefício nutricional e clinico para pacientes desnutridos graves. Nos pacientes desnutridos moderados o benefício de NPT pós-op. se dilui face ao aumento do risco de complicações infecciosas.

  16. II TN Pós-operatória Para quem? TN pós-operatória está justificada em pacientes não desnutridos, sem ingestão VO por mais de 5 dias

  17. III TN Pós-operatória Para quem? Em pacientes não desnutridos a NPT pós-op não apresenta vantagens clinicas frente a reposição glico hidroeletrolítica convencional

  18. Nutrição e cirurgia Quando?

  19. Terapia Nutricional Pós-operatóriaObjetivos • Precoce - Evitar complicações imediatas relativas ao procedimento • Tardia - Prevenir e tratar complicações tardias referentes ao procedimento

  20. O momento do início da TN modifica a evolução? • NE precoce relaciona-se com < resposta catabólica e > força da cicatriz • Não há estudos que demonstrem a eficácia da NE precoce no paciente cirúrgico eletivo • Em trauma há indicação da NE precoce Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999

  21. Nutrição e cirurgia Como?

  22. NPT: Desvantagens • Risco inerente à técnica de NPT Complicações com cateter? Complicações metabólicas • Custo - benefício ? $ LIXO

  23. TN no pós-operatório • TN: complicações: 20,7% óbitos: 32,4% • Oral X NPT: melhor BN e ganho de peso < tempo de hospitalização, cicatrização e complicações • Oral X NE: • < tempo de hospitalização e infecção pós-operatória • NE X NPT: Resultados similares • Complicações relacionadas à NPT: 6,7% Detsky et al - 1987

  24. Vantagens e desvantagens NE x NPT • Revisão NE NPT custo - + segurança = = complicações sépticas - + translocação ? ? Lipman TO - JPEN 22:167-82, 1998

  25. NE precoce X NPT • Prospectivo, randomizado - 257 pac c/ cancer • NPT (131), NE precoce (126) - 25 kcal/kg/dia NEP NPT alvo nutricional % 79,3 97,7 hiperglicemia % 4,7 9,1 alt eletrólitos % 3,9 13,7 complicações % 40,4 35,7 infecção = = tempo hospital = = custo $/dia 25 90,6 Braga e col. - Crit Care Med 29:446, 2001

  26. Controle glicêmico relaciona-se à alta no pac crítico com TN • 1 estudo nível 2 • Insulinoterapia intensiva < sepse (p=.03), tendência na redução de T ventilação e de UTI (p=.04) e mortalidade (.01) Van den Berghe et al N Engl J Med 345:1359, 2001 • C. tto insulínico intenso e controle glicídico (manter G entre 4,4 e 6,1 mmol/L)

  27. Glicemia Plasmática e Taxa de Infecção(Todas infecções)100 pacientes diabéticos; cirurgia eletiva Pomposelli J, Baxter J, Babineau T et al: Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parent Enter Nutr 1998;22:77-81

  28. Complicações da Nutrição ParenteralMETABÓLICAS •  Glicemia (Glicosúria) •  Bilirrubina • TGO/TGP/FA • Acidose/Alcalose •  Albumina • Sobrecarga de Volume •  Triglicerídeos. •  Fosfato •  Potássio •  Sódio •  Cloro •  Magnésio •  Cálcio •  Amônia

  29. BIOÉTICA - DIGNIDADE “A dignidade da condição humana exige, tudo tentar para erradicar as doenças, lutar contra as fatalidades naturais, a infelicidade, o sofrimento, a miséria e as injustiças” Daniel Cohen Les Genes de l’espoir, 1993

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