VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ TANISINDA İNVAZİV(BRONKOSKOPİK) TANI YÖNTEMLERİ

1. VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ TANISINDA İNVAZİV(BRONKOSKOPİK) TANI YÖNTEMLERİ Dr Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Noninvaziv-Klinik-yaklaşım Klinik bulgular(CPIS) ETA ların kantitatif olmayan kültürleri İnvaziv-Bakteriolojik Bronkoskopik yaklaşım ETA kantitatif Bronkoskopik Kantitatif BAL Kantitatif PSB Tanı yaklaşımları

3. VİP tanısı ile ilgili problemler • VİP Klinik bulgularının nonspesifik olması • Kolonizasyon enfeksiyon ayırımının zor olması • Yetersiz(mortalite) ve gereksiz(direnç) tedavinin çok önemli problemlere neden olması

4. VAP tanısı ile karışabilecek hastalıklar • Konjestif kalp yetmezliği • Atelektazi • Pulmoner emboli • İlaç reaksiyonu • Pulmoner Hemoraji • ARDS

5. BRONKOSKOPİK TEKNİKLER • Korumalı fırça biyopsisi (PSB) • Korumalı BAL

6. BONKOSKOPİK OLMAYAN TEKNİKLER • BAL • PSB

7. Avantajları Bronş sisteminin görüntülenmesi Diğer patolojilerin ortaya konulması Dezavantajları Örnekleme yerine karar verme zorluğu Pahalı Deneyimli personel gereksinimi BRONKOSKOPİK

8. NON-BRONKOSKOPİK • Avantajları • Daha az invaziv • Bronkoskopide deneyimli olmayan kişilerde yapabilir • Maliyeti daha düşük • Bronkoskopi kanalından kontaminasyon riski düşük • Kan gazlarının bozulma riski düşük • Dar ET ile bile uygulanabilir • Dezavantajları • Örnekleme yerine karar verme zorluğu • Bronkoskopik tekniklerle korelasyonu %80

9. Entübe Hastada Bronkoskopi yaparken • ET iç çapı en az 8 mm olmalı • İyi bir sedasyonla yapılmalı, lidokain verilmemeye çalışılmalı • Volüm hedefli bir mod tercih edilmeli • FiO2 %100 sonra SpO2>%92 olacak şekilde ayarla • Peak inspiryum akımı 60L/dk nın altında olmalı • PEEP uygulanıyorsa ara verilmeli • Kan baıncı, EKG, SpO2 monitörize edilmeli Tüberküloz Toraks 2000;48:371-378

10. Swivel adaptör

11. Örnekleme Yeri • ÜSY dan veya diğer akciğer alanlarından gelen sekresyonlar tüm bronşlara dağılabilir • Trakea alt ucu ve ana bronşlar tercih edilmemeli • Bilateral diffüz infiltratlar var veya PA akc gr de değişiklik yoksa bronkoskopik olarak en çok şüphelenilen bölgeden veya alt lob posterior segmentten almalı • Bilateral infiltratlı immünsüprese hastada her iki akciğerden de örnek almalı

12. Bronkoskopinin Komplikasyonları • Entübe olmayan hastalardan daha güvenli • Hipoksemi • Aritmi • Bronkospazm(BAL) • Kanama(PSB) • Pnömotoraks(PSB)

13. Hücrelerin canlılığını yitirmemesi ve kontamine olan mo. ların ürememesi için örnek hemen işlem görmeli(en geç 30 dk da veya buzdolabında bekletilmeli??) • Squamöz epitel bronş epiteli>%1 örnek değerlendirilmemeli • Modifiye Giemza(Diff-Quick) tercih edilmeli • Konak hücreleri daha iyi görülür • Hücre içi mikroorganizmalar daha iyi görülür(Histoplazma, Pneumocystis, toxoplazma, candida)

14. VAP tanısı için eşik değerler • ETA (106 cfu/mL) • PSB (103 cfu/mL) • Fırça 1 mL SF veya RL a steril koşullarda kesilmeli • BAL (104 cfu/mL) • 3-6x120 mL • KOAH’lı hastalarda geri dönen sıvı miktarı az olabilir, PSB tercih edilmeli Resp Care 2005; 6:797-807

16. Antibiyotik başladıktan sonraki ilk 24 saatte alınan örneklerde üreme olasılığı çok düşüktür • Üremenin olmaması antibiyotiğin etkili olduğu veya olayın enfeksiyon olmadığını gösterir. • Zaten 3 günden uzun süredir antibiyotik alan kişilerde ortaya çıkan yeni infiltratlar için bronkoskopi yapılması üremeyi etkilemez

17. Bronkoskopik ve kantitatif yaklaşımın avantajları • Pnömoninin ve mikroorganizmanın tanınmasına uygun antibiyotik tedavisinin başlanmasına imkan verir • Aşırı antibiyotik kullanımını engeller • Tedavi maliyetini azaltır • Başka bir bölgedeki enfeksiyon odağının atlanmasını engeller

18. Bronkoskopi gerekli mi • Hastaya yeni antibiyotik başlandı ise yararı? • Nadirde olsa hastanın durumunda kısa süreli kötüleşme yapabilir • Maliyeti arttırır • Antibiyogram sonucuna göre antibiyotiği değiştirmek uygun antibiyotiğe daha geç başlamak mortaliteyi değiştirmez

19. VAP şüphesinde alt solunum yolunu örnekle ekstrapulmoner enfeksiyonu ekarte et • Ann Intern Med 2000;132;621-630 • Pnömoni olasılığı çok yüksek veya sepsis varsa alt solunum yolunda bakteri olsa da olmasa da antibiyotik başla • NEJM 2004;350:433_435 • Kalitatif kültürler kantitatiflere göre daha fazla antibiyotik tedavisine neden olur • AmJ Respir Crit Care Med 1998;157:371-376 • Pnömoni tanısı ve antibiyotik tedavisi açısından semikantitatif kültürler kantitatifler gibi kullanılmamalı • Chest 2000; 117:2115 Am J Respir Crit CAre Med 2005;171:388-416

20. ATS ÖNERİLERİ-2 • Bronkoskopi mümkün değilse nonbronkoskopik kateterler de kullanılabilir • Bronkoskopik strateji 14 günlük mortaliteyi azaltır • Ann Intern Med 2000;132;621-630 • Antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi arttıracağı için durumu stabil olmayan hastada kültür sonucu beklenmeden tedavi başlanmalı • Chest 1999;15:462-74

21. HAP, VAP, HCAP şüphesi Alt solunum yolu kültürü al Kantitatif, semikantitatif & mikrobiyoloji Pnömoni şüphesi düşük ve mikrobiyoloji neg olmadığı sürece ATS ye veya lokal direnç paternine göre ampirik antib başla 2.-3. gün kültür sonuçlarını ve klinik cevabı değerlendir (ateş, BK, akc gr, O2, pürülan balgam, hemodinamik değişiklikler, organ fonk boz 48-72 saatte klinik düzelme H E Kültür - Kültür + Kültür - Kültür + Başka mo, tanı, komplik, enf odağı bak Antib değişt Başka mo, tanı, komplik, enf odağı bak Antib kesmeyi düşün De-escalate antib Hst yı 7-8 gün ted et ve yeniden değerlendir

22. Başka araştırmaya gerek yok İzle Klinik özellikler VAP’ı düşündürüyor H E Antibiyotik başlamadan ETA kültürü al Hemen ATS ye göre ampirik antibiyotik tedavisi başla Kültür pozitif H E Klinik cevap ve kültür sonucuna göre antiiyotiği düzelt KLİNİK STRATEJİ Antibiyotiği kes Resp Care 2005; 6:797-807

23. Antibiyotiğe devam et veya değiştir başka odak bak +kültür sonucu H + kültür sonucu E E Kültür sonucuna göre antibiyotiği değiştir Kültür sonucuna göre antibiyotiği değiştir İleri araştırmaya gerek yok Gözle H VİP düşündüren klinik özellikler İNVAZİV STRATEJİ E Antibiyotiği değiştirmeden önce hemen BAL/PSB al Direk muayene Ciddi sepsis belirtileri +kültür sonucu Gözle başka odak araştır H Gözlebaşka odak araştır H H BAKTERİ VAR E E E Direk muayene sonucu ve lokal epidemiyolojiye göre hemen antib başla Kültür sonucuna göre antibiyotik başla ATS kriterlerine göre hemen antibiyotik başla H Antib devam et veya değiştir diğer odak bak Resp Care 2005; 6:797-807