1 / 77

Akut Kolesistit Klinik Prezentasyon, Tanı ve Tedavi

Akut Kolesistit Klinik Prezentasyon, Tanı ve Tedavi. 1 /77. /95. Sunum Planı. AKUT KOLESİSTİT Sorunun tanımlanması Safra Taşı ve Oluşumunda Risk Faktörleri Klinik Prezentasyon Tanı Laboratuvar Değerlendirme Radyolojik Değerlendirme Ayırıcı Tanı Komplike Durumlar

meda
Download Presentation

Akut Kolesistit Klinik Prezentasyon, Tanı ve Tedavi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Akut KolesistitKlinik Prezentasyon, Tanı ve Tedavi 1/77 /95

  2. Sunum Planı AKUT KOLESİSTİT • Sorunun tanımlanması • Safra Taşı ve Oluşumunda Risk Faktörleri • Klinik Prezentasyon • Tanı • Laboratuvar Değerlendirme • Radyolojik Değerlendirme • Ayırıcı Tanı • Komplike Durumlar • Akalkülöz Kolesistit • Tedavi 2/77

  3. Sorunun Tanımlanması SAFRA KESESİ TAŞI • Biliyer hastalıkların büyük çoğunluğu safra kesesi taşına bağlı Yusoff IF ve ark. Diagnosis and management of cholecystitis and cholangitis. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32:1145–68 • Otopsi verilerine göre safra kesesi taşı ABD yetişkinlerinde %11-25 • ABD’de kabaca 25 milyon kolelithiasis Elwood DR. Cholecystitis. Surg Clin North Am 2008;88:1241–52 • Kolelithiasis gelişmiş ülkelerde en sık cerrahi nedeni • ABD’de 700 bin kolsistektomi/yıl Elwood DR. Cholecystitis. Surg Clin North Am 2008;88:1241–52 • Safra kesesi taşı olanların bir yıllık dönemde %1-2’si semptomatik Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg 1993;165:399–404 3/77 /95

  4. Sorunun Tanımlanması AKUT KOLESİSTİT • Biliyer hastalık akut karın ağrısı için hastane başvurularının %3-9 Trowbridge RL ve ark. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA 2003;289:80–6 • Kolesistit GİS hastalıklarında hastane yatışına neden olan en sık hastalık • ABD’de yıllık 250 000 yatış Russo MW ve ark. Digestive and liver diseases statistics. Gastroenterology 2004;126:1448-53 4/77 /95

  5. Kolelithiasiste Kolesistit Riski • Asemptomatik safra kesesi taşı olanlarda yıllık* • %1 biliyer kolik • %0,3 akut kolesistit • %0,2 semptomatik koledekolithiasis • %0,04-0,2 pankreatit • İlk semptomlar başladıktan sonra reküren semptomlar ve komplikasyon oranı artar** • %1-3 komplikasyon görülme *Attasaranya S ve ark. Med Clin North Am 2008;92:925–60 *Besselink MG ve ark. J Gastrointest Surg 2009;13:312–7 *Venneman NG, vanErpecum KJ. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20(6):1063–73 **Friedman GD. Am J Surg 1993;165:399–404 5/77 /95

  6. Safra taşları ile duktus sistikusun tıkanması • Safra kesesi hidropsu • Ampiyem • Perforasyon  perikolesistik apse, safra peritoniti • Safra taşlarının koledoğa düşmesi sarılık, kolanjit • Karaciğer apsesi • Biliyer pankreatit 6/77 /95

  7. Akut Kolesistit • %95 kolelithiazis birlikteliği • Diğer nedenler • Safra kesesi ve yolları tümörleri • Benign safra kesesi polipleri • Parazitler • Periportal lenf nodları • Yabancı cisimler (kurşun gibi) 7/77 /95

  8. Uzamış tıkanıklık lümen içi basınç artışına, duvar ödemine ve akut inflamatuvar cevaba yol açar Indar AA, Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ 2002;325:639–43. Patofizyoloji Taş lokal erozyon veya enflamasyon ödem duktus sistikus obstruksiyonu kesede hidrops  kan desteği distansiyon, mukoza ödemi, venöz-lenfatik konjesyonmukozal iskemi Lokalize mukozal travma  Fosfolipaz lizozom salınımı Mukozal enflamatuvar medyatörler PGI2 ve PGE2 salınımı Lizolecitin Lecitin Mukozal ülser nötrofil infiltrasyonu, mikroapseler, sekonder vaskulit  +Sekonder bakteriyel infeksiyon  gangren ve perforasyon 8/77 /95

  9. Klinik Prezentasyon • Ağrı - Tekrarlayan/ilk - Postprandiyal - Kolik? (paroksismal değil, sabit;15dk-12saat/epizot) - Sağ üst kadran, epigastrium, sağ omuz-skapulaya yayılan • Kusma ve bulantı (%60-80) • Ateş ve Taşikardi • Sağ üst kadranda kas defansı ve duyarlılık (%50) • Sağ üst kadranda kitle hissi (% 40) • gergin safra kesesi • perikolesistik apse • Murphy belirtisi 9/77 /95

  10. Klinik Prezentasyon • Sarılık(%10-15) • Koledokolityazis • Kolanjitis • Oddi sfinkteri spazmı • iltihaplı Hartmann poşunun koledoku daraltması (Mirizzi Sendromu) • İkterik turuncu-çay rengi idrar, kül rengi gayta 10/77 /95

  11. Labaratuvar Değerlendirme • Lökositoz / normal WBC • ALP, KCFT, Bilirubin, serum amilaz hafif  / normal • Bilirubin   (> 3mg/dL)  koledokolithiasis • Yaşlı ve çocuklarda dikkat! 11/77 /95

  12. Biliyer Kolik/ Akut Kolesistit Ayrımı • Akut Kolesistitte • 6 saatten uzun süren ağrı • Bulantı, kusmanın eşlik etmesi • Daha şiddetli ağrı • Sağ üst kadranda daha belirgin lokalize • Ateş • Murphy belirtisi • Lökositoz • Artmış KC enzimleri (ALP’da transaminazlara göre daha belirgin artış) • Bilirubin yüksekliği 12/77 /95

  13. Radyolojik Tanı • Direkt Grafi (SK taşları %20 radyolojik opak) • Ultrasonografi • Kontrastlı Tetkikler • Oral kolesistografi • IV kolanjiografi • Direkt kolanjiografi (Operatif, T-tüp, PTK, ERCP) • BT (Komplikasyon değerlendirmesinde) • MR • Hepatobiliyer imino-diasetik asit (Tc99 işaretli) kolesintigrafi (Akalkülöz Kolesistitte ilk tercih?) 13/77 /95

  14. Ultrasonografi sağ üst kadran ağrılarının ilk değerlendirmesinde en uygun radyolojik çalışmadır American College of Radiology Appropriateness Criteria, 2007 Ultrasonografi • İnvaziv değil • Karaciğer içi ve dışı safra yolları • Akut Kolesistit Tanısı • %90-100 tanı • Safra çamuru / kesi içi taş(lar) • Safra kesesi duvarında kalınlaşma (ray görünümü, 3mm üstünde kalınlaşma) • Kesede hidrops • Perikolesistik sıvı • Sonografik Murphy • 8mm üstü ana safra kanalı  ana safra kanalı tıkanıklığı 14/77 /95

  15. Safra kesesi taşları yer çekimi bağımlı 15/77 /95

  16. Akut Kolesisititte Safra kesisi Duvar Kalınlaşması • Akut kolesistitli hastaların %50’de 3 mm ve üstü duvar kalınlaşması Rubins DJ. Ultrasound imaging of the biliary tract. Ultrasound Clin 2007;2: 391–413 • 3 mm ve üstü safra kesesi duvar kalınlaşması olan hastaların %50’de cerrahi gerektirmeyen bir durum (KKY, Renal Hst, KC Hst) Spence SC, Teichgraeber D, Chandrasekhar C. Emergency right upper quadrant sonography. J Ultrasound Med 2009;28:479–96 16/77 /95

  17. Akut Kolesistitte Duvar Kalınlaşması 17/77 /95

  18. Taşla dolu kesede duvar eko gölgesi 18/77 /95

  19. BT 19/77 /95

  20. HİDA Sintigrafi 20/77 /95

  21. Tokyo 2006 • Tanı ve hastalık şiddeti için standart kriter yok • Akut kolesistit çalışmları gözden geçirilmesi • Eksperlerin katılımları ile ortak görüşleri • AKUT KOLESİSTİT TANI KRİTERLERİ • A. Enflamasyonun Bölgesel Belirtileri • (1) Murphy Belirtisi, (2) Sağ üst kadranda kitle/ağrı/hassasiyet • B. Enflamasyonun Sistemik Belirtileri • (1) Ateş, (2) CRP  (3) WBC  • C. Görüntüleme bulgularında tipik akut kolesistit bulguları • Tanı Koyma • A’da ve B’de birer madde (+) • Radyoloji klinik olarak şüpheli durumda tanıyı doğrular 21/77 /95

  22. Akut Kolesistitte Radyolojik Bulgular • Ultrasonografik Bulgular • Sonografik Murphy • >4 mm üstü duvar kalınlığı (Kr KC hst, asit, sağ kalp yetm yok) • Büyümüş SK uzun aks >8 cm, kısa aks >4 cm • İnkarsere safra taşı, debris eko, perikolesistik mayi • SK duvarında sonografik parlak tabaka, duvar içinde çizgili görünüm, dopler sinyalleri • MRG Bulgular • Perikolesistik yüksek sinyal • Büyümüş SK • Kalınlaşmış SK duvarı • BT Bulgular • Kalınlaşmış SK duvarı • perikolesistik mayi • Büyümüş SK • Perikolsistik yağ dokusunda yüksek yoğunluklu çizgisel alanlar • Tc-HIDA Bulgular • KC normal alım ve atımında KC yok • Radyoaktivitenin SK fossasının etrafında yoğunlaşması 22/77 /95

  23. Akut Kolesistitte Hastalık Şiddet Kriterleri • Hafif (Grad I) • Grade II ve III kriterlerini karşılamayan • Sağlıklı bireyde organ disfonksiyonu yok • SK’de hafif enflamatuvar değişiklikler • Güvenli kolesitektomi ve düşük operasyon riski • Orta (Grad II); tek kriter yeterli • WBC(>18 000/mm3) • Sağ üst kadranda hassas kitle • 72 saatten uzun klinik • Belirgin bölgesel enflamasyon (biliyer peritonit, perikolesistik apse, gangrenöz/amfematöz kolesistit ) Laparoskopik cerrahi ilk 72 saatte yapılmalı • Ağır (Grad III); tek kriter yeterli • Kardiyovasküler disfonksiyon (hipotansiyon için 5 μg/kg/dak veya herhangi bir doz dobutamine tedavisi ) • Nörolojik disfonksiyon (azalmış bilinç düzeyi) • Solunumsal disfonksiyon (PaO2/FiO2 oranı<300) • Renal disfonksiyon (oliguri, kreatinin >2.0 mg/dl) • Hepatik disfonksiyon (PT-INR >1.5) • Hematolojik disfonksiyon (trombosit sayısı <100 000/mm3) 23/77 /95

  24. Ayırıcı Tanı • Peptik ülser perforasyonu / penetrasyonu • Akut pankreatit • Hepatit • Karaciğer absesi • Perfore Hepatik Fleksura Divertiküliti • Akut appendisit • Crohn hastalığı • Akut piyelonefrit • Renal ve üriner sistem tıkanıklıkları • Barsak iskemisi • Sağ kolon tümörü • İnfeksiyöz ileokolitis • Sağ alt lop pnomoni • Konjestif Kalp Yetmezliği • MI 24/77 /95

  25. Ayırıcı Tanı; Perfore Duodenal Ülser 25/77 /95

  26. Ayırıcı Tanı; Akut Viral Hepatit 26/77 /95

  27. Ayırıcı Tanı; Siroz 27/77 /95

  28. Ayırıcı Tanı; Karaciğer Absesi 28/77 /95

  29. Ayırıcı Tanı; Perfore Hepatik Fleksura Divertiküliti 29/77 /95

  30. Ayırıcı Tanı; Konjestif Kalp Yetmezliği 30/77 /95

  31. Komplikasyonlar • SK gangreni • Akut Amfizematöz Kolesistit • Perikolesistik apse (En sık komplikasyon; %50, mortalite %10-15) • Serbest perforasyon (yaygın peritonit, mortalite %20-25) • Kolesistoenterik fistül (%15, en sık kolesistoduodenal fistül) 31/77 /95

  32. Safra kesesiperforasyonu 32/77 /95

  33. Gangrene Kolesistit ayrışanmembranlar 33/77 /95

  34. Gangrenöz Kolesistit 53/95 34/77

  35. Akut Amfizematöz Kolesistit • Akut kolesistitlerin %1’i • Safra kesesi duvarı ve lümeninde gaz (ADBG) • Olguların %75’i erkek, %40’ı diabetik • 60 yaş üzeri • %30 olguda taş yok • Cl.Perfiringes(Welchii) (en sık), E.Coli, Klebsiella / %50 olguda mikst kültür • Hastalık birdenbire başlar ve erken devrede toksik • Tedavi acil kolesistektomi 35/77 /95

  36. Akut Amfizematöz Kolesistit 36/77 /95

  37. Koledokolithiazis Birlikteliği • Operatif kolanjiografide %10-15 tanı • Riskler – sarılık – koledok genişliği – geniş duktus sistikus ve multipl küçük taş – akut pankreatit atak hikayesi – alkalen fosfatazı yüksekliği • Safra yollarında basınç artışı • bilirübin salgısı  • mukus sekresyonu • kanal içi berrak safrada  37/77 /95

  38. MRCP Koledokolityazis 38/77 /95

  39. Akut Kolanjit • Obstrükte safra kanalı enfeksiyon • Charcot triadı; titremeyle yükselen ateş, sağ üst kadran ağrısı, sarılık (+ hipotansiyon/şok, mental konfüzyon; Reynould pentatı) • Lökosit, Total-direkt bilirübin, Alkalen fosfataz, AST ve ALT, Serum amilazı • Ultrasonografi; • safra kanallarında genişleme • PTK ve ERCP • safra kanalındaki obstrüksiyonun yeri ve nedeni • tedavi 39/77 /95

  40. Kolanjit 40/77 /95

  41. Kronik Kolesistit • Akut kolesistit sonrası kese çevresinde granülamatöz değişiklikler , fibroblast proliferasyonu ve kollajen doku • %12-13 taş yok • Bakteritel infeksiyon? • 1/3 altında kültürlerde E.Coli ve Enterokok • Tekrarlayan sağ üst kadran ağrısı • Yağlı gıdalara karşı intolerans, ağrı, dispeptik şikayetler • Ultrasonografi ile %95-98 tanı • Tedavi kolesistektomi 41/77 /95

  42. Kronik Kolesistit Tekrarlayan akut enflamasyon-mukozal travma Enflamasyonun çözülmesi lenfosit, plazma hücreleri, makrofaj, ezinofil infiltrasyonu nötröfil infiltrasyonu • Lenfosit proliferasyonuDuvarda lenfosit folikülleri; Folliküler kolesistit • Ksanto granülamatöz kolesistit (%1,8) • Duvarda demarkasyon hattı belirsiz fokal infiltralar • köpüksü histoyisitler, plazma hücreleri, lenfosit, fibrosis • Mukozada ülser ve fissürlerden subepitele kronik safra penetrasyonu • Kronik skarlaşma • Ca birikimi • Sert kese oluşumu • Porselen kese • Artmış safra kesesi kanser riski Fokal Ülserasyonlar, Nekrotik Doku Granülasyon Dokusu, Kollajen 42/77 /95

  43. Porselen Kese 43/77 /95

  44. Akut Taşsız Kolesistit • Tüm akut kolesistit olgularının % 2-14 • Erkek cinsiyet daha sık • Riskli Durumlar • kritik hastalar • ciddi travma • uzun dönem TPN • yanık • majör cerrahi • İleri yaş • DM, immunsupresyon, vasküler hst • uzun açlık • akut renal yetmezlik • doğum • kan transfüzyonları • immobilizasyon 44/77 /95

  45. Akut Taşsız Kolesistit • Tanı zor • YB hastalarında SK taşı olmadan duvar kalınlığı+perikolesistik sıvı • Klinik taşlı kolesistite oranla gangren ve perforasyon daha sık (%40 mortalite) • Amfimatöz kolesistit sık • ½ hastada Clostridia Welchii izolasyonu • HIDA sintigrafi • 5 günden uzun süren açlıkta doğruluğu %40  • Asıl tedavi kolesistektomi, mümkün değilse perkutan kolesistostomi (%90 klinik düzelme) 45/77 /95

  46. Tedavi • Hastane yatışı • Barsak istirahatı (Oral beslenme kesilmesi) • İV sıvı desteği • NSAID, Antiemetik • Antibiyotik (sekonder bakteriyel enfeksiyon?) Biliyer obstruksiyon, akut kolesistit, akut kolanjitte bakteriyel izolatlar: • Enterobakter (%68) • Enterokok (%14) • Bacteroides (%10) • Clostridium türler (%7) • Safra içeriğinde multipl bakteri üreyebilir (E.Koli, Klebsiella, Str.faekalis, Klostridium, Proteus ve Enterobakter grupları gibi gram negatif ve pozitif m.o.) • Ampisilin+aminoglikozid/sulbactam kombinasyonu • Geniş spektrumlu; 3-4. kuşak SS, 3.jenerasyon flurokinon (moksifloksasin) • Cerrahi 46/77 /95

  47. Antimikrobiyal Tedavi 47/77 /95

  48. Akut kolesistitde antibiyotik kullanımı • Akut kolesistit tanısı ile opere edilen 79 hasta (%73 laparoskopik) • %97 kültür alındı, %52’de izole mikroorganizma • Escherichia coli (%55), Enterococcus spp. (%22) • Tüm E. Coli suçları AG ve 3. kuşak SS’lere duyarlı • Tüm enterokok izolatlar vankomisine, % 89 ise ampisiline duyarlı 48/77 /95

  49. Akut Kolesistitte Antibiyotik Kullanımı • Komplike olmamış olgularda antibiyotik etkinliğinin belirlenmesi için prospektif çalışmalara ihtiyaç var • Safra kesesi kültürü ile antibiyotik tedavisini belirlemede kanıtlanmış yarar? 49/77

  50. Tamam, eskisi sağ elimde yenisi sol, değil mi?? 50/77 /95

More Related