SEMIOLOGIE MEDICALĂ Anul II Stomatologie

1. SEMIOLOGIE MEDICALĂAnul II Stomatologie Prof. Univ. Dr. Ioan Romoşan

2. SEMIOLOGIA FICATULI ŞI CĂILOR BILIARE

3. Explorarea paraclinică a ficatului

4. Sindromul de hepato-citoliză – enzimele hepatice - ASAT (TGO) <18 UI (mitocondrii şi citoplasma hepatică) - ALAT (TGP) < 23 UI - raportul ASAT/ALAT = 1,33 (Indice Rittis) crescut: diabet zaharat, insuficienţă cardiacă, litiază biliară, alcool > 2 în HC/CH < 1 în HVA - LDH -100-500 U/l – hepatită cronică, ciroză hepatică - GDH (glutamatdehidrogenaza)- 4 U/l - OCT - Aldolaza - vitamina B12 - fierul seric – 80-120 mg% (sideremia)

5. Sindromul hepatopriv - sinteza, metabolismul, şi detoxifierea ficatului - Albumina (ELFO) – 3,5-5 g% - Fibrinogen () < 100 mg% - Protrombina (Timpul Quick) 30% - Globuline (1, 2, , ); IgA (A), G (V), M (CB) -leucocite < 7000/mm3 - colesterol < 200 mg% - trigliceride - Testul Bauer

6. Sindromul biliar - excreţia biliară - FA (fosfataza alcalină)- 50-190U/l crescută în - colestază hepatită cronică, ciroză hepatică, cancer hepatic - LAP- 11-35 U/l - Bilirubina crescută în icter totală (1 mg/dl) directă (0,7 mg/dl) indirectă (0,3 mg/dl) - GGT (gamaglutamiltranspeptidaza)- 6-28U/l- creşte în alcoolism

7. Sindromul mezenchimal - teste inflamaorii şi imunologice ale ficatului - gamaglobuline > 3g%- 18-20%- hepatită cronică, ciroză hepatică - imunoglobuline(A, G, M)- 100-200 U/l - complexe imune circulante, complement seric, fracţiunea C3 a complementului sunt scăzute- 55-120 mg% - anticorpi - crioglobuline - markeri virali – anticorpi HVA, HVB şi C

8. Sindrom global/vascular - clearance-ul ficatului (test BSP) - PCR = reacţia lanţului polimerazei pentru ARN viral

9. Tubajul duodenal = explorarea lichidului biliar (cu sonda Einhorn) limpede (normal) neagră (noroi biliar) tulbure (infecţii) hemobilie paraziţi (ascarizi) - microscopic – hematii, leucocite, lamblii, colesterol ( Youseff) colesterol, lizolecitină, săruri biliare

10. Explorarea morfologică a ficatului

11. Metode invazive - laparoscopia (examen macroscopic şi microscopic – puncţie biopsie hepatică) - laparoecografia - laparotomia – exploratorie sau metode chirurgicale pentru litiaza biliară, icter mecanic (obstructiv) - puncţie biopsie hepatică – „oarbă” sau ecoghidată

12. Metode neinvazive - ecografia - tomografie computerizată - rezonanţă magnetică nucleară - scintigrafia – axul hepato-splenic - colecistografie (orală, intravenosă) – vezicula biliară - colangiografia intravenoasă transparietală endoscopică retrogradă - splenoportografia transparietală

13. Ecografia ficatului, colecistului şi a căilor biliare - litiază biliară

14. Ecografia ficatului, colecistului şi a căilor biliare - formaţiune hiperecogenă (cancer hepatic, metastază, hemangiom)

15. Lichidul de ascită (paracenteza) Macroscopic - transudat (clar-citrin) - exudat (tulbure) - hemoragic (în neoplasme) Reacţia Rivalta (g proteine ‰)- < 15 + > 20 Examen chimic + fibrină Celularitate – PMN, leucocite, atipii Examen bacteriologic -/+ (germenipiogeni) Etiologia - peritonită bacilară (TBC) - ciroza hepaticătromboza venei porte - tromboza venei suprahepatice -sindrom Budd-Chiari - tumori ovariene – sindrom Demon-Meigs - tumori pancreatice - metastaze peritoneale din tubul digestiv - insuficienţa cardiacă - pericardită - sindrom nefrotic

16. SEMIOLOGIA PANCREASULUI

17. Semiologia pancreasului Examinarea pancreasului este dificilă pentru că este: - un organ retroperineal - profund - prezintă semne reduse sau absente de manifestare clinică

18. Anamneza AHC - pancreatită acută sau cronică - HAB5 (anomalie a feritinei) - strictura canaliculilor pancreatici

19. Anamneza APP - parotidită (virusul urlian) - HVB - reflux biliar pe canalul Wirsung - spasmul sfincterului Oddi - calcul în ampula Vater - tumori zonale (diverticul Mekel) - ciroză hepatică – fibroză pancreatică - ALCOOLUL– pancreatită acută– pancreatită cronică (litiază biliară)- autodigestie a pancreasului (necroză, fibroză, calcificări, chist) - GRĂSIMI ~ dopuri ~ spasme ~stază - obez, diabetic

20. Anamneza Simptome: durerea - puternică ”în bară”, epigastrică - supraombilicală, iradiată - corp ~ plexalgie (plex solar) - iradiere în hipocondru, lombar - declanşată de alcool, grăsimi, stress - poziţii antalgice – de obicei în anteflexie “mahomedană”, scade edemul şi presiunea în canalul Wirsung - sindrom dispeptic – polifagie (diabet zaharat), caşexie (pancreatită cronică, cancer de pancreas), greţuri, meteorism - diaree cu steatoree

21. Examen clinic Inspecţia - pacient obez sau denutrit - în poziţie antalgică - tromboflebită (cancer pancreatic) - icter (cancer de cap de pancreas) - edeme (compresia venei cave inferioare) - abdomen crescut în volum (chist pancreatic) - semnul Culen-Halstedt (pete galben-albăstrui) Palpare - semnul Chauffart-Rivet (tumoră cefalică) - semnul Mallet-Guy (tumoră caudală) - semnul Courvoisier-Terrier (hidrops vezicular, tumoră cefalică) Percuţie – timpanism (cancer de pancreas)

22. Explorarea paraclinică - examen de scaun steatoree (galben strălucitor) fetid cu stercobiline creatoree („lemn putred”) digestie parţială şi sânge - leucocitoză - amilaze crescute -15-300 UI – pancreatită acută, cronică, cancer pancreatic - glicemie crescută sau scăzută -80-120 mg% - tripsina - urină – amilazuria- N = 30-65 VW- crescută în pancreatita acută (10z) - Teste pentru secretină pancreozimină testul Fabiani- Enini insulinemia TTGO - radiologie – calcificări, bariu – aspectul cadrului duodenal lărgit, în trei inversat

23. Explorarea paraclinică - ecografia – creşterea volumului pancreatic, chisturi, calcificări, canalul Wirsung - tomografie computerizată - rezonanţă magnetică nucleară - scintigrafia - colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP,CPGRE) - ultrasonografia endoscopică

24. CANCERELE DIGESTIVE

25. Cancerele digestive - Reprezintă o problemă de sănătate publică atât în trecut cât şi în prezent - Obiectivul corpului medical: diagnosticul incipient: • extensie superficială pe pereţii tubului digestiv – mucoasa, submucoasa • lipsa invaziei ganglionare - Acest deziderat este dificil de obţinut: simptomele apar tardiv CD evoluând de obicei asimptomatic. Se pot încerca: • screening în masă • pacienţi cu risc crescut

26. Cancerele digestive Metode - citologia exfoliativă - videoendoscopia cu periaj, - endobiopsie - cromoendoscopie cu: Lugol Albastru de Toluidină Indigo carmin

27. Cancerele digestive Ţinte - grupuri populaţionale mai expuse riscului - pacienţi cu risc cresut anacizi (gastrită cronică) grup sanguin AII polipoză digestivă anemie Biermer infecţie cu Helibobacter Pilorii diverticuloză colite (colita ulcerativă) hemoragii oculte pozitive - markeri tumorali – antigen carcinoembrionar (ACE ş.a.)

28. CANCERUL ESOFAGIAN - tumoră malignă incipientă în epiteliu (1/3 inferioară) carcinom scuamos (epidermoid) adenocarcinom - raportul bărbaţi/femei este 3/1 - factori de risc alcool fumat alimente fierbinţi condimente esofagita anemii cronice boală de reflux gastroesofagian esofagul Barrett

29. CANCERUL ESOFAGIAN Clinic - disfagie (progresivă) - tuse - sughiţ - regurgitaţii - disfonie - durere - hematemeză - vărsături - scădere ponderală

30. CANCERUL ESOFAGIAN Laborator - anemie - VSH crescut Paraclinic - Bariu pasaj - Esofagoscopie cu biopsie - Citologie (cu periaj) – cromoendoscopie - Computer tomografie (sindrom mediastinal)

31. CANCERUL ESOFAGIAN Diagnostic diferenţial - cancer faringian - diverticuloză - tumori benigne - cauze vasculare (anevrism de aortă) - stricturi (post-caustice, post reflux gastroesofagian) - corpi străini

32. CANCERUL ESOFAGIAN Evololuţie. Prognostic. - 15-30% la 5 ani - metastaze – ficat, plămâni, ganglioni Tratament - endoscopic (ablaţie, rezecţie) - chirurgical - dilataţii - protezare - chimio-radio-terapie

33. CANCERUL GASTRIC Locul al doilea ca mortalitate prin cancer - 60-70 ani - bărbaţi>femei - familii „vulnerabile” – gr sanguin A - factori de risc glucide sare alimente afumate (Banat) Helicobacter pylori anemieBiermer polipoză gastrică - morfopatologic 90% adenocarcinom 5% limfom 5% sarcom

34. CANCERUL GASTRIC Clinic - asimptomatic - saţietate precoce - anorexie - greţuri - scădere ponderală mai mare de 10% din greutate - hemoragie digestivă superioară (rar) - paloare - adenopatie (metastaze) - hepatomegalie (metastaze)

35. CANCERUL GASTRIC Paraclinic - anemie, albumine scăzute, hemoragii oculte (scaun) - bariu - nişa malignă - endoscopie cu biopsie supra/subdenivelat - CT - RMN - ecografie Diagnostic diferenţial - ulcer gastric - gastrita hipertrofică (Menetriere) - neoplasm de colon, cap sau corp pancreatic - dispepsia funcţională, tulburări de personalitate

36. CANCERUL GASTRIC Evoluţie. Prognostic. - 35-40% supravieţuire la 5 ani - metastaze: ficat, cerebral, pulmonar Tratament - chirurgical • gastrectomie totală • excizia ganglionilor • derivaţii gastro-esofagiene - chimioterapie • fluorouracil • doxorubicin • cisplatin

37. CANCERUL COLORECTAL Tumoră malignă cu frecvenţă crescută - morfopatologic • adenocarcinom • carcinoid • melanom - bărbaţi>femei (>50 ani) - factori favorizanţi • lipide în cantitate mare • fibre în cantitate mică • alcool • familial (ereditar) • polipoza • colita ulcerativă • boala Crohn

38. CANCERUL COLORECTAL Clinic • insidios / luni/ani – asimptomatic • obstrucţie • durere • distensie abdominală • alternanţă constipaţie-diaree (mai frecvent constipaţie) • hemoragii (oculte) • anemie • tenesme rectale • ocluzie • metastaze – ficat, plămân – scădere ponderală

39. CANCERUL COLORECTAL Paraclinic - anemie - teste hepatice alterate - antigen carcinoembrionar (ACE) Diagnostic diferenţial - diverticuloză - boală Crohn - colită ulcerativă - alte neoplasme

40. CANCERUL COLORECTAL Evoluţie. Prognostic. (Tipul şi procentul de supravieţuire) • A=95-100% • B=80-85% • C=50-60% • D=5-15% Tratament - chirurgical • rezecţie endoscopică a polipilor • hemiocolectomie + chimio-radio terapie

41. CANCERUL DE PANCREAS Tumoră malignă a pancreasului exocrin şi/sau ductal. Prevalnţă - 80% >60 ani - bărbaţi  femei Factori de risc - DZ - dietă bogată în lipide - pancreatita cronică - fumat - carcinogeni

42. CANCERUL DE PANCREAS Clinic - diagnostic de obicei tardiv - durere – iradiată posterior, continuă - icter 70% cap – icter obstructiv (prurit, urini hipercrome, scaune acholice, anorexie) - debut acut • ca „pancreatită” • tromboza venei splenice • tromboflebită • depresie - semnul Courvoisier-Terrier

43. CANCERUL DE PANCREAS Paraclinic • amilaze • fosfatază alcalină • antigenetumorale (ACE, CA 19/9) • ecografie • tomografie computerizată • colangiopancreatografie endoscopică retrogradă • biopsie

44. CANCERUL DE PANCREAS Diagnostic diferenţial • litiază biliară • pancreatită cronică • colangite/coledocite • ciroză biliară secundară Evoluţie.Prognostic. • 10% supravieţuire la 5 ani • stadializare Tumoră/Metastaze/Nodes (adenopatii)

45. ABORDAREA PSIHOSOMATICĂ A TULBURĂRILOR FUNCŢIONALE GASTRO-INTESTINALE (NOŢIUNI ELEMENTARE ASUPRA SOMATIZĂRII BOLILOR)

46. Trei rădăcini necunoscute 1. BIOLOGICĂ 2. EMOŢIONALĂ (psihică) 3. SOCIALĂ Factori favorizanţi • tensiune interioară • anxietate • depresie • lipsă de sprijin • senzaţie de inutilitate • nefericire/neglijare • senzaţie de abandonare • ereditate • gene familiale • Mediu • activitate fizică • fumat/alcool

47. Clasificarea McWILLIAMS 1. NEVROTIC („NORMAL” sănătate mintală) 2. DE GRANIŢĂ (Borderline) 3. PSIHOTIC ALEXITIMIA = concept al şcolii franceze de psihosomatică: „nu există cuvinte pentru ceeace simţi” („no words for feelings”)

48. Tulburările psiho-somatice dau frustrări în relaţie cu medicul (gândire mecanicistă cu automatisme) tip Spalanzani Concret • vorbeşte cu „da” şi „nu” (monosilabic) • limbaj formal, greoi, sărac, evitant, duplicitar, iritat, cu stereotipii coportamentale • tulburări de integrare socială (sociopat) • comportament inconsistent şi aluziv

49. - FREUD, JUNG, ADLER – psihotraume în copilărie – adult - ENGEL: MODEL DE VULNERABILITATE BIO-PSIHO-PATOLOGICpe substrat dopaminergic (relaţie mamă/tată sau autoritarism) - HAUG şi GODARD studii largi = în boli gastrointestinale (40-90%) au depresie anxietate distimie fobii / ipohondrie alexitimie catastroficarea durerii cancerofobie - MIAZAKI psihoterapie antidepresive - MORAN dihotomia – minte şi trup (I pas) al-II-lea pas – clinico-endoscopic, finanţare

50. ANXIETATEA > 200 instrumente de măsurare STAI = State-Trait Anxiety Inventing HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale VAS = Visual Analogue Scale before endoscopy, operations