Evidence a řízení nežádoucích událostí při poskytování zdravotních služeb Svitavy 2009

1. Evidence a řízení nežádoucích událostí při poskytování zdravotních služebSvitavy 2009 MUDr.Zdeněk Hřib KVZ 3.LF UK

2. Téma NU • 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém • Většina pochybení je preventabilních • Nemá smysl trestat jednotlivce (mimo záměrných porušení pravidel) • Nutnost zaměřit se na zlepšení systému –přenositelnost poznatků i mezinárodně • Vysoká priorita EU i WHO

3. Studie sledování NU • Financováno MZ ČR 2007 • Řešitelem KVZ 3.LF UK • Poskytovatelé následné péčev ČR • Dvě fáze • Dotazníková studie (111 = 87%) • Osobní návštěva – ověření (63 = 57%)

4. Studie sledování NU - závěry • Velký zájem o problematiku • Povědomí o problému, obava z postihu • Není dostatek informací • Někdy jen formální byrokratický proces • Často se týká jen sester • Punitivní přístup • Zpracována Metodika sledování NU pro následnou péči

5. Národní systém hlášení NU • Projekt financován MZ ČR • Řešitelem KVZ 3.LF UK • Po vzoru britské NPSA a dle doporučení WHO • Pro účastníky zcela zdarma • Cíle: • Benchmarking (jednotná klasifikace WHO) • Vydávání doporučení pro praxi (na základě databáze záznamů o NU a jejich možné prevenci)

6. benchmarking Varianta zapojení 1 3.LF UK anonymizovaná data Zdravotnické zařízení osobní údaje automatickypřes internet

7. Posílání anonymizovaných dat • Technicky náročné - nutné investice na straně zdravotnického zařízení • Systém musí každodenně automaticky posílat anonymizovaná data (ale včetně volných textů s popisem události) do benchmarkové databáze • Systém musí posílat i změny (například při doplnění informací k události)

8. benchmarking Varianta zapojení 2 Systém pro evidenci NU v prostoru vyhrazeném pro zdravotnické zařízení v datovém centru 3.LF UK osobní údaje 3.LF UK anonymizovaná data Zdravotnické zařízení osobní údaje automaticky přímé zadání či přepisování z papírového formuláře zabezpečeným spojením přes internet

9. Používání kompletní aplikace • žádné technické nároky na účastníka, kromě přístupu na internet • Po právní stránce projekt zcela v souladu s platnou legislativou – zákon na ochranu osobních údajů (101/2000 Sb.) • přestože se nepoužívají rodná čísla a jména, přesto jde o zpracování osobních údajů = nutná smlouva o zpracování OÚ

10. Zpracování osobních údajů • Zdravotnické zařízení je správcem osobních údajů • 3.LF je zpracovatelem osobních údajů • Organizační a technická opatření pro ochranu dat • 3.LF automaticky vytváří anonymizovanou kopii pro benchmarking • Pracovníci 3.LF pracují pouze s anonymizovanými daty • Nikdo jiný (ani MZd) nemá přístup k datům

14. Formulář hlášení • Dostupný i nepřihlášeným uživatelům • Události nahlášené nepravdivě je možné vyřadit z dalšího zpracování a statistiky • Do benchmarkingu se započítávají jen „přijaté“ • Hlásící dostává informaci automaticky odesílaným mailem (zadá-li při hlášení adresu) o postupu řešení události • Hlásící může i dodatečně (po zahájení zpracování hlášení) doplnit některé informace (například ekonomické zhodnocení)

15. Formulář hlášení • Většina polí může být nepovinná a případně i neviditelná (dle požadavků zdravotnického zařízení výběr ze společného seznamu položek) • Minimální vyžadovaná data • Datum narození, pohlaví pacienta • Kdy se událost stala a na jakém typu oddělení • Druh události dle WHO • Výsledné poškození pacienta • Text popisující co se stalo a jak bylo řešeno • Případně text popisující jaká byla zjištěná příčina a jaká byla provedena prevence

16. Formulář hlášení • Některé druhy událostí (pády, medikační pochybení) mají specializované oddíly formuláře navíc • Možnost nahlásit i událost bez pacientů nebo s více zasaženými pacienty • Možnost nahlásit i událost bez pracovníků nebo s více zúčastněnými pracovníky

17. Seznam nahlášených událostí • Přístupný jen oprávněným uživatelům • Zabezpečený jménem a heslem • Lze měnit jakékoliv údaje zadané hlásícím • Každá událost se nachází aktuálně v nějakém pojmenovaném stavu • Nově nahlášeno • Přijato k řešení • Uzavřeno bez preventivních opatření • ….

18. Výstupní sestavy • Tisk jednotlivých hlášení • Statistka za určené období generovaná jako sešit MS Excel včetně • pracoviště • druhu NU • závažnosti následků • času události • věku a pohlaví

23. Benchmarking • Zasílaný čtvrtletně oprávněným osobám e-mailem • Nelze si jej samoobslužně vygenerovat v aplikaci online • Skupinový benchmarking je zasílán pouze pokud je ve skupině dostatek zařízení na to, aby nebylo možné identifikovat jednotlivé členy

25. Podmínky zapojení • Přístup k internetu • Zajištění edukace vlastních zaměstnanců • Pozice „manažer(ů) rizika“ (nejde o nové pracovní místo, jen oprávnění v systému) • Deklarování nepunitivního přístupu • Projekt otevřený lůžkovým zařízením všech typů • Nutné uzavření písemné smlouvy dle zákona o ochraně osobních údajů

26. Další informace Web kabinetu: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/ E-mail kabinetu: kabinetvz@lf3.cuni.cz Demoverze: http://hlaseninu.lf3.cuni.cz/demo/report/HNU/NNKM