ATENEO SIEPU JULIO/AGOSTO 2011

1. ATENEO SIEPUJULIO/AGOSTO 2011

2. HISTORIA CLINICA • Lactante 7 meses. Procedente de Montevideo • Buen crecimiento y desarrollo. • CEV faltan vacunas del sexto mes. • Alimentado con PD. • Producto de1º gestación, captación tardía, mal tolerado por EHE. Consumo de alcohol y cocaína hasta el 4° mes de embarazo • Cesárea de término, SM, vigoroso, AEG. • Niegan patología perinatal.

3. AF: Padres tabaquistas. Abuso de cocaína esnifada ocasional (fines de semana 2 gr. aprox) y alcohol. Niegan otras drogas. Consumo materno hasta 4º mes de embarazo. Padre refiere epilepsia en la infancia, sin mas datos. ASEC: MSE aceptable. Padres ciclo básico completo. AEA: La noche previa al ingreso: 1:00 AM: El niño se durmió, en aparente buen estado de salud. Duerme en decúbito dorsal. Cohabitación, no colecho. 2:00 AM: Consumo materno de 2 gr de clorhidrato de cocaína inhalada junto con 200 mL de alcohol (vodka). 5:00 AM: Se despierta de forma habitual, se alimenta con PD, buena succión, niegan síntomas patológicos a destacar.

4. ENFERMEDAD ACTUAL • El día del ingreso, 5 hs post lactada lo notan decaído, con tendencia al sueño, rechazo parcial del alimento y mala succión. 30 min. después presenta episodio de inicio brusco con cese de la respiración acompañado de cianosis peribucal e hipotonía, de 30 seg.de duración, que cede con mínimo estímulo paterno, presentando llanto inmediato, quedando decaído. Con sensación de muerte para el observador. • Es valorado en Jardines del Hipódromo 2 hs luego del episodio, se presenta apirético, con buen estado general y exámen físico normal.

5. Cual es su Hipótesis Diagnostica? Que estrategia usaría para estudio del paciente? Realizaría exámenes paraclínicos? Cuales?

6. En DEP al éxamen: reactivo, bien hidratado y perfundido, apirético, piel sin lesiones, sat O2 VEA 98%, hemodinamia estable, FA 2x1 cm normotensa con latido, sin elementos focales neurológicos CV :100 cpm RR RBG sin soplos PP: MAV + bilateral sin estertores Abd s/p • De la paraclínica : Hemograma, ionograma, gasometría venosa normal, PCR negativa. • Se solicita búsqueda de metabolitos de cocaína, cannabinoides y BDZ en orina, pendiente resultado. • Ingresa a piso con diagnósticos: ALTE menor Crisis epiléptica?

7. Ingresa a sala en primer piso • Del exámen en sala, habiendo transcurrido 14 hs posteriores a la ingesta mantiene un buen estado general con un exámen físico incambiado. • Resultado de orina:Cocaína: positivo Cannabinoides y BDZ: Negativo • Se realiza consulta con el CIAT, se sugiere realizar función renal, CPK y detección de drogas en orina maternas. • Cocaína y Cannabinoides positivo, BDZ negativo en orina maternaCPK 285 (24- 190) CPK MB 38 (0- 24) Función renal normal

8. Cual es la vía de ingreso del toxico? • Que conducta tomaría con respecto a la misma? • Descartaría otras etiologías del cuadro del paciente?

9. Se decide pasaje a UCIN para monitorización CV a las 24 horas del ingreso.Del examen se destaca: lactante reactivo, buen estado general, bien hidratado y perfundido, normocoloreado, apirético, TR 2 segundos, pupilas simétricas intermedias, RFM + , Sat O2 99 % VEA, CV: 139 cpm RR RBG sin soplos, PA 105/74/84, PP: eupneico MAV + bilateral sin estertores. • Se suspende PD. • Se solicita paraclínica: • ECG normal sin elementos de isquemia. • Troponinas negativas • Ecografía transfontanelar 9/5 normal • Ecocardiograma doppler normal • CPK y CPK MB seriadas. • Drogas en orina del lactante 48 post ingesta: negativas

10. CPK y CPKMB en descenso hasta normalizar valores DADA LA BUENA EVOLUCIÓN PASA A SALA. Se mantiene PD suspendido, lactante con buena evolución, no reitero episodio que motivo el ingreso. Exámen físico normal • Se solicita EEG • EEG 10/5 (se realiza fuera del hospital) En vigilia informa sufrimiento cerebral generalizado moderado para la edad. No actividad epileptógena • Valorado por neuropediatra, examen neurológico normal, dada la poca concordancia de la clínica con el resultado se desestima el mismo. • Alta a domicilio con control en policlínica

11. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS • ALTE? / Crisis epiléptica? • Metabolitos de cocaína positivos en orina • Intoxicación Aguda por Clorhidrato de cocaína • Metabolitos positivos en orina materna. • Alimentado a PDE • Vía de ingreso: Lactancia materna

12. COCAÍNA (COC) TOXICOCINÉTICA • Buena absorciónpor todas las vías. • Vía oral inicio acción: 30-60 minutos (pico 60 – 90 minutos). • Se distribuye ampliamente a través de los tejidos del cuerpo. • A través de la lactancia la biodisponibilidad oral es de 60% en el niño. • Hoffman R. Cocaine In: Flomenbaum N. Goldfrank L, eds. Goldfrank´s Toxicologic Emergencies. 8 ed. New York: Mc Graw Hill, 2006: 1133-47.

13. 1 - 5 % de la dosis de cocaína se excreta por la orina sin sufrir cambios. La vida media de eliminación es variable, con un promedio de 1 a 1.5 horas. Metabolitos BE:> 50%, acción vasoconstrictora (animales). La vida media de eliminación de la BE es de 6 a 8 horas. NOC: 5% atraviesa BHE acción símil cocaína. EME: 32-49 %, sin actividad farmacológica. Dependiente de la colinesterasa. Protectora? AEME: Metilecgonida. Cocaínas fumables. Agonista muscarínico. Cocaetileno: 17%. Benzoiletilecgonina, cuando se asocia a alcohol etílico

14. METABOLIZACIÓN HEPATICA COCAÍNA Cocaína + Alcohol: COCAETILENO PBC: ANHIDROECGONINA METILESTER ( producto de combustión de cocaínas fumables ). Editors: Flomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R.; Hoffman, Robert S.; Howland, Mary Ann; Lewin, Neal A.; Nelson, Lewis S. Title: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition

15. VIAS DE INGRESO EN EL NIÑO • ORAL: • LACTANCIA MATERNA • INGESTA ACCIDENTAL • INHALATORIA Los niños tienen menor cantidad de colinesterasa, como consecuencia menor metabolismo lo que resulta en mayor [cocaína] plasma. National Library of Medicine. Cocaine. In: Drugs and Lactation Database (Lact Med) (base de datos en línea). Bethesda: NLM, 2009

16. Ensayos clínicos en humanos con EMIT, GC-FID, GCMS estiman que el índice Leche/Plasma (L/P) de cocaína podría ser 20/1 (rápida distribución a la leche). Se detectó en leche: cocaína, BE y Cocaetileno. Se detecta cocaína y sus metabolitos en la orina del niño desde 24 hasta 72 hs pos lactada. La AAP en madres consumidoras activas de cocaína desaconseja la lactancia. En reducción de daños se aconseja la suspensión de la lactancia por lo menos 24 hs luego del consumo ocasional. Fríguls B et al. A comprehensivereview of assaymethodsto determine drugs in breastmilk and the safety of breastfeedingwhentakingdrugs. Anal BianalChem, 2010; 397:1157-1179 LACTANCIA Cocaína

17. CASOS REPORTADOS • Neonato 7 días con irritabilidad, vómitos, diarrea. Al examen: temblor, midriasis, llanto enérgico, hiperreflexia, HTA, 3 horas pos lactada. Consumo materno de 0,5 gr de clorhidrato de cocaína inhalada. Metabolitos + en orina del niño y en leche materna que se negativizan en 36 hr. (Chasnoff IJ et All. Cocaine intoxication in a breast-feed infant.pediatrics. 1987; 80:836 -8) • Neonato 11días con taquipnea , cianosis, HTA, taquicardia, hipotermia y estado de mal convulsivo 3 horas pos lactada. Aplicacion tòpica en mama 30 minutos previos a la lactada de clorhidrato de cocaína y colocación de intermediario . (Chaney ME.Cocaine convulsion in a breast-feedingbaby. J Pediatr.1988;12:134-5)

18. INGESTA ACCIDENTAL • Casos Reportados: • 2 lactantes de 9 meses con CTCG, pos ingesta de cocaína. • Cocaine, Poisindex, Micromedex • Lactante de 10 meses fallece por fibrilación ventricular después de la ingesta de altas dosis de¨crack¨ • Fatal ¨Crack¨Cocaine Ingestion in an Infant. Havlik, D. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. September 2000, Volume 21, Issue 3, pp 245-248 • Preescolar 18 meses, con AP de CBO, cursando infección respiratoria. AF: Padres; consumo de PBC. Consulta por convulsión (CTCG) con fiebre. Ingresa soporoso, Tax 37,2ºC, FC176 cpm.No se encontraba en lactancia. Noción de alcohol y drogas de abuso por familiar. Orina: METABOLITOS DE COCAINA + ‏y CANNABINOIDES – ‏. PLANTEOS: Intoxicación aguda accidental por cocaína o Convulsión febril de origen infeccioso asociada a exposición a cocaína. • 2009, CONSULTA AL CIAT

19. Cocaína y benzolecgonina aislados en orina de 4 niños expuestos a humo de crack por adultos cuidadores. Passive Freebase Cocaine ¨Crack¨Inhalation by Infants and toddlers. Bateman, D. Am. J Dis. Child, 1989; 143(1): 25-27 16 casos de muerte súbita del lactantes se registraron en un período de 2 años; se constató cocaína o BE en todos los casos. Se confirmó exposición ambiental a humo de crack. Passive Inhalation of Free-Base Cocaine (Crack) smoke by infants. Michandani HG- Arch Pathol Lab Med 01 may 1991;115(5)494-8

20. Accidental and Nonaccidental Poisonings as a Cause of Apparent Life-ThreateningEvents in Infants Raymond D. Pitetti, Emily Whitman and Abigail Zaylor Pediatrics 2008;122;e359 DOI: 10.1542/peds.2007-3729

21. TABLE 1 Clinically Significant, Positive Toxicology Screen Results

22. Pasa a la leche materna con índice L/P = 1. No se acumula en la leche. CASOS REPORTADOS 5 mujeres. Ingestade0,4 gr/kg de etanol enlactancia y sinlactancia. Mideetanol en sangre y leche por GC. Conclusión: las mujeres en lactancia, tienen menor [alcohol] p, dado que se distribuye en la leche materna. Clínica: alteraciones en el desarrollo motor, somnolencia, rechazo al alimento, perdida de peso, riesgo de hipoglucemia. AAP: en reducción de daños recomienda: dar pecho, previo a la ingesta de alcohol o 2 a 3 horas pos ingesta. Fríguls B et al. A comprehensivereview of assaymethodsto determine drugs in breastmilk and the safety of breastfeedingwhentakingdrugs. Anal BianalChem, 2010; 397:1157-1179 LACTANCIA ALCOHOL

23. LACTANCIA MARIHUANA • Principal metabolito sicoactivo: Tetrahidrocanabinol (THC). • Alta liposolubilidad, alta UPP. • Se excreta en leche materna: se acumula. • Vida media larga (circulación enterohepática). CASOS REPORTADOS: • De un cigarro (materno) el niño ingiere el 0,8 % de la dosis. • En uso esporádico: la excrecion es moderada. • En consumo crónico: efecto acumulativo, relación L/P de 8/1. (metodo LC/MS) • Clínica aguda: sedación, letargia, debilidad,dificultad en alimentación. • A largo plazo se desconocen, se plantean alteraciones en el desarrollo neurológico. • La AAP, en reducción de daños, desaconseja la lactancia varias horas luego del consumo ocacional y evitar la exposición al humo. • Fríguls B et al. A comprehensive review of assay methods to determine drugs in breast milk and the safety of breastfeeding when taking drugs. Anal Bianal Chem, 2010; 397:1157-1179

24. TEST DE SCREENING • Muestras:Orina, sangre, saliva, pelo y uñas • Orina: Fácil recolección, alta concentración de metabolitos. • INMUNOENSAYO EN ORINA: • usa Ac para detectar metabolitos de cocaína, marihuana. • COCAÍNA • Detecta BE, detectable 24-48 hs post consumo. • MARIHUANA: • Detecta: delta9tetrahidrocannabinol (THC) • Puede dar positivo hasta 7 dias pos exposicion • VENTAJAS: rápida detección, baja tasa de falsos negativos. • DESVENTAJAS: resultados presuntivos. • Urine Drug screening: Practical Guide for Clinicians. Moeler, K. Mayo clinic Proc. 2008; 83 (1) 66-76.

25. FALSOS POSITIVOS Detección de fenciclidina en el cribado toxicológico en orina: un falso positivo peligroso, An. Pediatr. Barc) 2011;74 (6):418-433, carta al editor.

26. ENZYME-MULTIPLIED IMMUNOASSAY TESTING (EMIT) • Técnica de inmunoensayo en orina que busca Ac monoclonales. • Mayor sensibilidad para la detección de cocaína y marihuana. • COCAÍNA • Detecta: cocaína, BE, AEME, EME. • Baja el punto de corte de 300 ng/mL a 35 ng/mL. • MARIHUANA • Detecta: delta9tetrahidrocannabinol (THC). • Baja el punto de corte de 50 a 10 ng/mL.

27. CROMATROGRAFÍA DE GASES/ ESPECTROFOTOMETRÍA DE MASAS • Considerado criterio standard para confirmación. • Bajo porcentaje de falsos positivos. • Se debe realizar después de resultados positivos en inmunoensayo. • Requiere tiempo, equipo con experiencia, es costoso • Valor MEDICO-LEGAL • Urine Drug screening: Practical Guide for Clinicians. Moeler, K. Mayo clinic Proc. 2008; 83 (1) 66-76.

28. PUNTOS DE CORTE

29. “Consenso para la atención integral de recién nacidos expuestos a sustancias psicoactivas durante la gestación”. Moraes, M. y cols. Arch Pediatr Uru 2010; 81(4): 251-257. para la