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ATENEO CLINICO LUMBALGIA

14 de junio del 2010. Tacuarembó. Policlínica Tambores Dra. Victoria Agustoni * Dr. Andrés Borges * * Residentes de primer año de Medicina Familiar y Comunitaria. ATENEO CLINICO LUMBALGIA. Historia Clínica. Historia clínica para el ateneo del 14/6/10 Nombre: C. R. FN: 29/10/73

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ATENEO CLINICO LUMBALGIA

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  1. 14 de junio del 2010. Tacuarembó. Policlínica Tambores Dra. Victoria Agustoni * Dr. Andrés Borges * * Residentes de primer año de Medicina Familiar y Comunitaria ATENEO CLINICOLUMBALGIA

  2. Historia Clínica • Historia clínica para el ateneo del 14/6/10 • Nombre: C. R. • FN: 29/10/73 • Edad: 36 años • CI: 3.296.687-4 • Estado civil: casada • Vive con su esposo y cuatro hijos. • Domicilio: Tambores; Tacuarembó • Ocupación: Empleada doméstica durante la temporada estival en Punta del Este. Propietaria de un almacén (ubicado en su casa) desde hace 5 años. • Escolaridad: Ultimo año aprobado: Primero de ciclo básico. • Usuaria de ASSE. Carné de asistencia vigente. • Médico de referencia: Dra. Laura Cuadrado

  3. Concurre el 20/4/10 a Policlínica Tambores. • MC: Dolor en región lumbar • EA: comienza hace aproximadamente 1 mes con dolor lumbar, post esfuerzo físico intenso y prolongado, durante tareas domesticas realizadas en su trabajo zafral en Punta del Este. Se localiza en región de columna lumbar con predominio a izquierda, tipo opresivo, de moderada intensidad, irradiado a glúteo y muslo izquierdo. Refiere no tolerar el decúbito dorsal prolongado. Sin Episodio de bloqueo No componente nocturno. El dolor no aumenta con esfuerzos a glotis cerrada. No impotencia funcional (Niega alteraciones en la marcha). Niega paresia y parestesias de MMII. • Niega traumatismos. • El dolor calma parcialmente con AINE • No dolor en otras articulaciones. • Niega fiebre, sensación febril. Sin Repercusión general

  4. Tu: Niega incontinencia esfinteriana. No síndrome urinario alto y bajo. • Td: Habito defecatorio normal • AEA: Desde hace aproximadamente 15 años presenta en reiteradas oportunidades dolor lumbar de similares características que se han repetido hasta 3 veces en un mismo año. Tratada con AINE's v/o; i/m; y Dioxadol i/v (2008), remitiendo la sintomatología completamente. En el 2008 se la envió a fisioterapeuta concurriendo una sola vez por no querer ir más veces • En una oportunidad se le realizo Rx de columna lumbar (no recuerda cuando) diagnosticándose escoliosis según relato de la paciente (no posee dicho estudio).

  5. AP: Hipoplasia bilateral de rotula diagnosticada en el año 2000 por haberse dislocado la rodilla. • No fumadora • Sobrepeso desde hace aprox. 17 años, dieta sin limitaciones, no realiza ejercicio . • AO: 4 gestaciones, 4 partos vaginales. EBC. EBT. 4 RN de término. PRN el menor: 3150 y el mayor 3640 Lactancia PDE de pocos días • AG: menarca a los 12 años ciclos regulares de 5/30 MAC: DIU controlado por ecografía el 17/5/10 normoinserto. Ultimo PAP 6/2008 normal • AS: IRS 15 años Nº compañeros sexuales 1. No ITS. No dispareunia. No sinusorragia. • AI: VAT vigente • AF: Padre HTA

  6. Familiograma y • Mapa Relacional

  7. Familiograma:Instrumento clínico para el estudio de las relaciones en la dinámica familiar • Sirve para: • -Conocer la composición familiar • -Detectar ciclo vital • -ubicar en el contexto familiar a nuestro paciente • -Conocer dinámicas familiares • -Clasificar familias

  8. Mapa de Red: Ayuda a identificar la dinámica presente dentro del sistema familiar y extra-familiar del paciente

  9. ASEC:Trabaja el marido como peón de estancia,la paciente tiene un comercio de ramos generales y percibe asignación familiar por los 4 hijos • Examen físico: • Buen estado general. Lucida. • Apirética PA: 130/80 mmHg. Talla: 1,57 mt. Peso: 85,5 kg. IMC: 34,6 • PyM: tez oscura, normocoloreada y perfundida. Bien hidratada. • BF: faltan piezas dentales. Resto sin particularidades. • PP: Eupneica. MAV presente, no estertores • CV: No se ve choque de punta, 70 cpm, RR, no soplos. No signos de falla cardíaca. • ABD: Globuloso, blando, depresible, indoloro, no visceromegalias. • FFLL: Libres e indoloras

  10. OA: EXAMEN DE COLUMNA: • Inspección estática: asimetría de hombros (derecho más arriba que el izquierdo). Crestas iliacas a la misma altura. No se observa desviación del eje en el plano frontal. • No hiperlordosis, no rectificación de curvaturas. No atrofias musculares. • Inspección dinámica: dolor a la flexo-extensión, y rotación activa de columna. • Palpación: dolor de músculos paravertebrales a nivel lumbar desde L3 con predominio a izquierda. No dolor en apófisis espinosas. • MMII: No alteración de tono, fuerza, ni reflejos. Lasegue negativo bilateral

  11. Diagnostico: Lumbalgia • Dg diferencial: no planteamos. • Tratamiento: • No restricción de actividades cotidianas • Se enseñan medidas de higiene de columna. • Ejercicios de flexo-extensión de columna lumbar para fortalecer músculos paravertebrales 3 veces/día. • Ibuprofeno comp. uno c/6 horas e ir espaciando el intervalo. • Dieta hipocalórica. • PAP a la brevedad

  12. 30/4/20010 • MC: Control de patología • Refiere estar asintomática. Tomo Ibuprofeno 1 c/12 hs por 3 días. Está aplicando la higiene de columna. Realizó los ejercicios de fortalecimiento de región lumbar más de 3 veces por día durante 5 a 10 min cada vez. Cumple dieta hipocalórica irregularmente. • Ex físico: • Peso: 86 kg (aumento de 500 gr) • No dolor a la palpación de región lumbar. No dolor a los movimientos activos de columna

  13. Con que frecuencia tienes pacientes con este motivo de consulta? Y la reconsulta? Que paraclinica crees que debe estar presente en el primer nivel para abordar éste tema? Que fármaco debería estar al alcance del paciente con ésta dolencia?

  14. Importancia del tema • Afecta a 4 de c/5 personas en algún momento de su vida • Principal causa de ausentismo laboral en países desarrollados • Causa mas común de discapacidad relacionada con el trabajo en menores de 45 años • Genera mas gastos en compensación laboral y gastos médicos • Afecta por igual a hombres y mujeres con inicio mas frecuente entre los 30 – 50 años

  15. La OMS señala que el dolor de espalda baja o lumbalgia no es una enfermedad ni una entidad diagnostica sino que se trata del dolor de duración variable en un área de la anatomía, afectada de manera tan frecuente que se ha convertido en un paradigma de respuestas a estímulos externos e internos

  16. Definiciones: Síndrome doloroso localizado en la región lumbar con irradiación eventual a la región glútea, las caderas o la parte distal del abdomen. En estado agudo, este síndrome se agrava por todos los movimientos y en la forma crónica solamente por ciertos movimientos de la columna lumbar. Cuando al cuadro doloroso se agrega un compromiso neurológico radicular, se convierte en lumbociatica y el dolor es entonces referido a una o ambas extremidades pélvicas. Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna Lumbar

  17. Puede originarse en: ligamentos, facetas articulares, periostio vertebral, musculatura y fascias paravertebrales, anillo fibroso y/o raíces nerviosas

  18. Etiología mas común: -lesiones músculo-ligamentosa -degeneración del disco intervertebral y/o facetas articulares

  19. Hasta en 85 % de los pacientes no es posible definir el origen anatomopatológico durante el episodio agudo de dolor • Revista dolor, clínica y terapia

  20. Clasificación: • Por tiempo de evolución • Aguda: sintomatología menos de 6 semanas • Subaguda: sintomatología de 6 a 12 semanas • Crónicas: cuadro persiste por mas de 12 semanas

  21. Por etiología: Causa no mecánica o dolor referido -Causa mecánica a) dolor de causa ominosa: Osteomielitis Enfermedad ósea metabólica (osteoporosis) Columna inestable Espondilolistesis Abscesos

  22. b) Dolor lumbar radicular: • Síndrome de cola de caballo • Síndrome discal típico • c) Dolor lumbar mecánico simple

  23. Valoración del paciente • con lumbalgia

  24. Historia clínica: • -Valorar antecedentes como traumatismos, infecciones sistémicas, artropatías inflamatorias, trastornos óseos metabólicos. • Investigar sobre situaciones vitales estresantes en lo personal, familiar o laboral

  25. Examen físico: • inspección y palpación, con el paciente de pie, descalzo y los MMSS relajados a ambos lados. • Curvaturas normales: • Lordosis cervical y lumbar • Cifosis dorsal y sacra

  26. En decúbito supino: Lasegue • MMII: Tono, fuerza, sensibilidad, movilidad y ROT • Video

  27. Lumbalgia simple: • -Comienza entre los 20 y 50 años • -Dolor en zona lumbar • -Irradiado a glúteo • -Dolor mecánico (varía con la actividad física y en el tiempo) • -Paciente con buen estado general

  28. Compromiso de raíz nerviosa: • -Dolor unilateral en miembro inferior • -Dolor irradiado por debajo de la rodilla (generalmente hasta el pie o los dedos) • -Parestesias en la misma distribución • -Lasegue positivo • -ROT, fuerza y sensibilidad alterados.

  29. Criterios de enfermedad grave de columna: • -Presentación antes de los 20 años y después de los 55 años. • -Traumatismo importante. • -Dolor no mecánico ( duele en reposo, no varía con la actividad física) • -Progresivo. • -Constante. • -Antecedentes de cáncer. • -Tratamiento crónico con corticoides. • -Adicción intravenosa. • -HIV positivo. • -Repercusión general. • -Compromiso neurológico extenso

  30. Compromiso de la cola de la caballo: • -Trastorno del esfínter uretral y/o anal. • -Anestesia en silla de montar. • -Compromiso de más de una raíz nerviosa. • -Déficit motor progresivo. • -Nivel sensitivo.

  31. Estudio de laboratorio: • Para descartar lumbalgia secundaria a infección, cáncer, fractura o compromiso radicular. • NO SE NECESITAN ESTUDIOS DE LABORATORIO • En caso de sospechar lumbalgia secundarias se solicitaran los estudios pertinentes

  32. Estudios radiológicos: • NO DEBEN INDICARSE RUTINARIAMENTE

  33. Por qué? • El diagnóstico es clínico • La mitad de las personas > 60 años tienen alteraciones de columna sin sintomatología • No mejora la evolución y los síntomas • 1 de cada 2500 Rx simple de columna lumbar muestra un hallazgo no previsto en el examen clínico

  34. Irradiación innecesaria • (1 Rx lumbar =15 Rx de Tx) • Afecta el estado de animo del paciente • Aumentan el número de consultas por lumbalgia • Aumentan el número de intervenciones quirúrgicas (solo útil en < 1 % de los pacientes )

  35. Factores de presión: • -Presión y exigencia del paciente • -Razones medico-leales • -Incertidumbre y ansiedad del médico • ¿Qué hacer?..... • Aportar al paciente información y educación. Mejorar relación médico-paciente

  36. Tratamiento: • -Información al paciente • -Auto cuidados • -Ejercicio físico • -Psicológico • -Fármacos • -Cirugía • -Otros

  37. Información al paciente: • -Hablar con el paciente para lograr el mayor grado de adherencia al tratamiento. Sabiendo que su colaboración tendrá una parte fundamental en la recuperación.

  38. Auto cuidados: • -Evitar el reposo en cama (máximo 48 hs en cama si el dolor le impide adoptar otra postura) • -Mantener el mayor grado de actividad física que el dolor le permita • -Colchón de firmeza media

  39. Ejercicio físico: • -No recomendado antes de las 2 a 6 semanas • -Ejercicio de flexo-extensión de columna • -Tonificación general

  40. Psicológico: • -A pacientes con lumbalgia si existen signos psico-sociales de mal pronóstico

  41. Fármacos: • De primera línea: • -Paracetamol 500 mg c/6 hs • Analgésico con < potencial gastro lesivo. • Indicado en dolores leves a moderados. • Principal reacción adversa hepatotoxicidad (no dar más de 2 gr) • -Paracetamol + Codeína = Mayor analgesia

  42. AINES: • Todos son igualmente efectivos • Efecto adverso en común: • daño de la mucosa gastrointestinal

  43. Riesgo relativo de complicaciones gastrointestinales : • Ibuprofeno - 1 (el menos ulcero génico) • AAS - 1.6 • Diclofenac - 1.8 • Indometacina -2.4 • Piroxicam -3.8 • Profam

  44. Administrarlos reglados • No dar por más de tres meses • Miorelajantes: no dar por mas de una semana

  45. Datos aportados por farmacia del Hospital de Tacuarembó • En el mes de marzo se compraron: • -Diclofenac 50 mg - 600 blister • -Ibuprofeno 400 mg – 2220 blister • -Ketoprofeno 100 mg – 700 blister • -Indometacina 25 mg -785 blister • -Paracetamol 500 mg- 23 blister

  46. Fármacos de segunda línea: • Antidepresivo Triciclitos o cuatriciclicos a dosis analgésicas (esté o no deprimido el paciente) • Dosis equivalente a 10-25 mg de amitriptilina cada 12 hs

  47. Cirugía: • Indicado en • síntomas radiculares que no desaparecen en tres meses de tto conservados • Síndrome de la cola de caballo • Estenosis del canal medular

  48. Otros: • Opiáceos: Preferentemente Tramadol o compuestos de liberación lenta en pacientes con exacerbaciones intensas de lumbalgia crónica sin respuesta a tiramientos anteriores.

  49. Tecnologías no recomendadas: -Fármacos :Corticoides, AINEs tópicos, ISRS -Termoterapia, TENS -Tracción, masajes, corsés y fajas lumbares, acupuntura, reposo en cama -Infiltraciones

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