ASESORAMIENTO FARMACEUTICO EN PATOLOGÍAS OTICAS

1. ASESORAMIENTO FARMACEUTICO EN PATOLOGÍAS OTICAS Antonio Zarzuelo Zurita Departamento de Farmacología Universidad de Granada

2. CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO • Conducto auditivo externo (CAE) mide unos 2,5 cm • Porción externa cartilaginosa, contiene folículos pilosos, glándulas sebáceas y apocrinas productoras de cerumen: • Barrera mecánica • Barrera química: pH ácido, lisozimas… • Porción interna ósea que está cubierta por piel adherida firmemente al hueso.

3. OTITIS EXTERNA Inflamación de las estructuras del oído externo por una infección en la piel del CAE, con afectación posterior de las partes blandas adyacentes. FACTORES PREDISPONENTES • Nadar en aguas contaminadas • Fallo mecanismos de defensa (alteración pH ácido) • Limpieza con aplicadores de algodón, llaves, plumas, pasadores para cabello, etc • Alergia, psoriasis, eccema o dermatitis seborreica

4. TIPOS DE OTITIS EXTERNA OTITIS EXTERNA BACTERIANA DIFUSA OTITIS EXTERNA BACTERIANA CIRCUNSCRITA OTITIS EXTERNA MICÓTICA OTITIS EXTERNAS VÍRICAS (miringitis bullosa)

5. DIAGNOSTICO CLINICO OTITIS EXTERNA DIFUSA • Inicio rápido de la sintomatología (menos de 48 horas) • Síntomas de inflamación del CAE • Otalgia severa con irradiación témporo-mandibular y craneofacial • Prurito ótico • Plenitud ótica • Disminución auditiva • Signos de inflamación del CAE • Hipersensibilidad del trago y pabellón auricular • Eritema y edema difuso del conducto auditivo • Otorrea (puede estar o no presente) • Linfoadenitis regional, eritema de membrana timpánica…

6. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HUMIFICACIÓN SECAR ALCALINIZACION ACIDIFICACION SOBREINFECCION ANTISEPTICOS Staphylococcus aureus ANTIBIOTICOS Pseudomonas aeruginosa

7. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO • Antibióticos tópicos • Neomicina, polimixina B y esteroide (4-6 veces/día) • Ciprofloxacino y esteroide (2-3 veces/día) • Analgésicos • Dolor leve moderado: paracetamol, ibuprofeno • Dolor severo: dextropropoxifeno • Antibióticos orales • Fallo en el tratamiento tópico • Celulitis que incluya el pabellón auricular • Perforación timpánica

8. Paciente con diagnóstico de otitis externa aguda Cuidados oticos generales 1.- Ocluir el oido durante el baño 2.- Después del baño retirar la oclusión y mantener el oido ventilado. 3.-Minimizar la manipulación del oido 4.- No utilizar dispositivos auriculares ni realizar actividades acuáticas 1.- Preparado ótico de neomicina, Polimixina B y fluocinolona/ ciprofloxanino 2.- Sol ác acético 2%, 5-10 gotas/8 horas 3.- Analgésico oral 48-72 horas 4.- Cuidados óticos generales (10 días) • Datos de alarma • Incremento del dolor ótico o • ausencia de mejoría tras 48-72 h. • Eritema y edema del pabellón • auricular con celulitis. • Aumento de la hipoacusia o de • plenitud ótica. • - Fiebre No ¿Existe mejoría de dolor ótico 48-72 horas después de iniciado el tratamiento? Evaluación otorrino ¿Existen datos de alarma? Si No Completar tratamiento ¿Resolución del tratamiento?

9. RECOMENDACIONES • Tratamiento de elección neomicina-polimixina B-fluocinolona. 5 gotas/6-8 horas, 7 días. • El acumulo de detritus epiteliales y secreciones en le CAE disminuye el efecto de lo antibióticos tópicos • No se recomienda la aplicación exclusiva de esteroides tópicos • Los antisépticos y antibióticos ototóxicos solo se deben emplear si la membrana timpánica está intacta. • No se recomienda analgesia tópica • Antes de la administración permanecer acostado con el oído a tratar hacia arriba. Poner las gotas y permanecer acostado 1-5 minutos (no poner tapón). Pasado este tiempo se inclinará la cabeza en sentido contrario para eliminar las gotas sobrantes. • Para evitar la contaminación debe tenerse precaución de no tocar la aurícula, el CAE y áreas anejas • Debe suspenderse el tratamiento si aparecen síntomas de hipersensibilidad local o sístémica. • El uso de antibióticos puede favorecer la aparición de sobreinfecciones de microorganismos no sensibles, incluidos hongos.

10. PREPARACIONES TOPICAS OTICAS CIPROFLOXACINO Aceoto, Baycip otico, Cetraxal otico Ciflot, Ciprenit otico, Ciproxina simple, Numen, Otosat, Septocipro otico CIPROFLOXACINO/FLUOCINOLONA Aceoto plus, Cetraxal plus, Synalotic CIPROFLOXACINO/HIDROCORTISONA Ciproxina NEOMICINA/HIDROCORTISONA Neo Hubber NEOMICINA/POLIMIXINA B/FLUOCINOLONA Synalar otico NEOMICINA/POLIMIXINA B/FLUOCINOLONA TETRACAINA Vinciseptil otico NEOMICINA/POLIMIXINA B/FLUDROCORTISONA Panotile LIDOCAINA FLUOCINOLONA/FRAMICETINA/LIDOCAINA Otomidrin BENZALCONIO/CLAVO/FENOL/TETRACAINA/MENTOL Otogen calmante POLIMIXINA B/HIDROCORTISONA/OXITETRACICLINA Terra cortril otica oftalmica (pomada)

11. OTITIS MEDIA Inflamación del oído medio caracterizado por la presencia de líquido en dicha cavidad y generalmente secundaria a una infección de las vías respiratorias altas

12. FACTORES PREDISPONENTES Edad Predisposición genética Factores ambientales (fumador pasivo) Anatomía de Enfermedades vías Asociación ciertas la trompa respiratorias superiores enfermedades Nasofaringitis Paladar hendido Adenoiditis Síndrome de Down Hipertrofia adenoidea Sinusitis Rinitis alérgica Disminución defensas Déficit inmunológico No lactancia materna Deficiencias nutricionales (vitamina A, Zn, Fe)

13. FASES EVOLUTIVAS DE OMA 1.- HIPEREMIA. Obstrucción de la trompa Fiebre, otalgia, membrana timpánica congestiva y vascularizada 2.- EXUDATIVA Seroso desde los capilares Epitelio se convierten en celulas caliciformes mucosecretoras Otalgia, fiebre, reacción mastoidea (especialmente en niño y lactantes) Membrana timpánica engrosada y abultada 3.- SUPURATIVA Supuración espontánea y drenaje del líquido Disminuye dolor y fiebre Se mantiene la hipoacusia

14. DIAGNOSTICO DE OMA • Presencia de fluido en el oído medio • Abultamiento de la membrana timpánica • Cambio de color (roja o amarilla) • Pobre motilidad • Síntomas: • - Dolor de oído • - Prurito • - Fiebre • - En menores de 3 años: • - Irritabilidad, llanto nocturno, rechazo de las tomas • - Pueden presentar historia de tos y rinorrea. • - En mayores de 3 años hipoacusia y vértigo • Los signos y síntomas pueden resolverse por una perforación de • la membrana timpánica y descarga del fluido.

15. TRATAMIENTO OMA • 1.- ANTIBIOTICOS • ¿Se debe prescribir el tratamiento inicial con antibióticos?. Este debe ser básico • si existen síntomas sistémicos. Mayor incidencia de diarreas y vómitos • Los microorganismos identificados: • Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae y Moraxella catarrhalis • Los antibióticos de elección son: • + Amoxicilina o amoxicilina/clavulánico 10 días • + Cefalosporinas 2º generación: cefaclor, cefuroxima • + Eritromicina, azitromicina • + Cefalosporinas 3º generación: cefprofil, cefpodoxine, ceftriaxone. • 2.- ANTIHISTAMINICOS. • Prescribir solo si hay importante componente alérgico • 3.- ANALGESICOS. • Paracetamol, ibuprofeno • 4.- Medidas de higiene nasal ( lavados nasales, • descongestionantes, inhalaciones) • 5.- VACUNACION frente a neumococo y H influenzae • 6.- CIRUGIA: punción evacuadora, adenoidectomía

16. OTITIS MEDIA RECURRENTE • Otitis media recurrente: 3 casos en 6 meses o 4 en 12 meses. • Se considera que un 50% de los pacientes presentarán exudado hasta 1 mes posterior y un 10% tendrán exudado hasta 3 meses después • Si la recurrencia es después de los 6 meses del evento anterior debe considerarse terapia anterior (con buenos resultados). Dosis altas de amoxicilina 10 días como primera línea. • Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses, debe considerarse terapia de 2º línea como macrólido 10 días.

17. TRATAMIENTO DEL VERTIGO

18. VERTIGO Se considera una alucinación del movimiento. Sensación de rotación o movimiento de objetos o de uno mismo en el espacio. A veces puede ser una sensación de caída al vacío. Estímulos visuales Propioceptivos Cerebro Orientación percibida Cerebelo Control postural Sistema oculomotor Movimientos de los ojos Movimiento de cabeza Aceleración angular

19. FISIOPATOLOGIA DEL VERTIGO Es una manifestación clínica debida a un desorden del sistema vestibular causada por la afectación unilateral de algunos de los siguientes sitios: aparato vestibular, nervio vestibular, núcleo vestibular o cerebro. - Es un síntoma, no una enfermedad - Desequilibrio en el sistema vestibular, desde el oído a la corteza cerebral: vértigo periférico o vértigo central - Predomina un laberinto sobre otro. - Respuesta del organismo para compensar desequilibrios de la posición corporal que no existe en la realidad

20. TIPOS DE VERTIGO 1.- VERTIGO PERIFERICO a) SIN SINTOMAS COCLEARES Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) Neurinitis vestibular b) CON SINTOMAS COCLEARES Laberintitis aguda Síndrome de Meniére Neurinoma del acústico 2.- VERTIGO CENTRAL Enfermedad cerebro vascular vertebrobasilar Esclerosis múltiple Migraña basilar Epilepsia lóbulo temporal Tumores cerebelosos

21. PATOLOGIA VERTIGO HIPOACUSIA V.P.P.B Latencia segundosNo Duración segundos Neuronitis Un solo episodio. No Vestibular Intenso. Síndrome Dura de 20 min a 24 h Pérdida progresiva Menière Nauseas vómitos Con acúfenos sudoración, palidez Plenitud ótica.

22. Vértigo posicional paroxístico benigno(VPPB) • Es la causa más frecuente de vértigo (25% de todos los vértigos) • Más frecuente entre los 50 y 70 años. Sexo femenino • Es provocado por el desplazamiento anormal de los cristales de carbonato de calcio dentro de los conductos semicirculares. Suele ser más en el canal posterior • Los síntomas aparecen al acostarse o lateralizarse en decúbito, girar rápido la cabeza, inclinarse hacia adelante, mirar hacia arriba. Cede si no se repite el movimiento. • El período de latencia entre la adopción de la postura que precipita el malestar y el inicio del vértigo y nistagmo es de 1 a 5 seg. • Ambos aumentan hasta alcanzar intensidad máxima y después descienden al cabo de 1 minuto. • La prueba angular para el diagnóstico es la prueba de Hallpike-Dix. • Las crisis puedenrecurrirperiódicamentedurantedías o meses (media 3 semanas). La mayoríasuelerecuperarsetotalmente antes de los 6 meses

23. Maniobra de Hallpike-Dix (Nistagmus inducido) Paciente sentado en la camilla de forma que al acostarlo, la cabeza cuelgue fuera del borde de la camilla Con el paciente sentado rotarle la cabeza 45º. Pedirle que mire siempre hacia delante, sin fijar la mirada y sin cerrar los ojos Recostar rápidamente al paciente manteniendo la cabeza rotada y que esta cuelgue 30º por debajo de la línea de la camilla Observarlo durante al menos 30 segundos Evaluamos: - Tiempo que tarda en aparecer el nistagmus - Dirección - Duración - Síntomas asociados - Fatigabilidad: reaparece al repetir la maniobra

24. PRUEBA DE ROMBERG

25. TRATAMIENTO VPPB • La enfermedad suele resolverse espontáneamente • El tratamiento farmacológico no suele ser muy eficaz debido a la corta duración de la sintomatología. • Pasada la fase aguda se puede pasar a un programa de ejercicio vestibular reglado • El rehusar mover la cabeza suele retrasar la recuperación • MANIOBRA DE EPLEY • MANIOBRA DE SEMONT • EJERCICIOS REGLADOS (prevención)

26. VPPB – Maniobra de Epley 1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático a 45° 2) recostar enérgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo 3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas

27. VPPB – Maniobra de Epley 6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento. 5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más 4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg CONTRAINDICACION Grave artrosis cervical Estenosis carotídea importante

28. SINDROME MENIERE Hidrops endolaberintico

29. Criterios Diagnóstico Síndrome de Meniere • La enfermedad de Meniere es definida como vértigo espontáneo episódico recurrente, con pérdida de la audición, plenitud auditiva y acúfenos. La hipertensión endolinfática recurrente (hydrops o hidropesía) es considerada como causa de los episodios. • De acuerdo a las guías de Committeeof Hearing and Equilibrium los tres síntomas mayores son descriptos como: • Vértigo: episodios bien definidos de rotación o giros recurrentes, duración de 20 min a 24 h, nistagmo asociado con los ataques. Se acompaña denáuseas, vómitos y síntomas vegetativos. Ausencia de síntomas neurológicos. • Sordera: déficit de la audición fluctuante, pérdida de la audición progresiva, usualmente unilateral • Tinnituso Acúfenos: variable, a menudo de baja frecuencia y aumenta durante los ataques, usualmenteunilateral en el lado afectado.

30. FARMACOS ANTIVERTIGINOSOS SOMATOSENSORIAL OJO Vía vestibular NUCLEOS VESTIBULARES CORTEZA ASOCIATIVA Fármacos que modifican la transmisión nerviosa de vía vestibular: + Antihistamínicos + Antimuscarínicos + Antidopaminergicos Fármacos que actúan por mecanismos complementarios o etiológicos: + Vasodilatadores + Diuréticos (reducen la presión del líquido intralaberíntico) + Antibacterianos (erradicar infección de oído) + Corticoides (reducen la inflamación laberíntica)

31. ANTIHISTAMINICOS • Ciclizina, Difenhidramina, Dimenhidrinato. Anticolinérgicos y sedantes • + Sedación, efectos anticolinérgicos. Vigilar hidratación • Cinarazina y Flunarazina. Antagonistas del Ca • + Somnolencia y aumento de peso. • + Gastralgia, nauseas, sequedad de boca, erupciones exantemáticas. • + En ancianos y prolongado puede producir un cuadro parkinsoniano • + Contraindicado: isquemia cerebral, depresión, enfermedad de parkinson. • ANTIDOPAMINERGICOS • Particularmente útil en el tratamiento sintomático de las nauseas y vómitos • Tietilperazina y prometazina. Antihistamínicos • Sulpiride

32. TRATAMIENTO SINDROME MENIERE CRISIS AGUDA Acostarse en la cama en oscuridad sobre el lado afectado Dimenhidrinato Neurolépticos : Sulpiride, clorpromacina Furosemida (IM) Corticoides Dieta hiposódica con restricción de agua TRATAMIENTO PREVENTIVO Tratamiento dietético Restricción de sal Dieta y modificación estilos de vida (dormir, no cafeina, alcohol o tabaco, hacer ejercicio). Tratamiento farmacológico Betahistina Benzodiazepinas: lorazepam Diuréticos Tratamiento quirúrgico

33. BETAHISTINA • Vasodilatador • Enfermedad de Menière • Agonista parcial receptores H1 postsináticos y antagonista receptores • H3 presinápticos • La vasodilatación mejora el flujo local vestibular • ¿Compense alguna perturbación en el circuito de transmisión vestibular? • Puede provocar cefaleas y nauseas

34. “Presta el oído a todos, y a pocos la voz. Oye las censuras de los demás; pero reserva tu propia opinión”