Ruptura Prematura de Membranas y Parto Pretérmino

1. Ruptura Prematura de Membranas y Parto Pretérmino Dr. Lino Amor Calleja Dra. Nayeli Salas Ernesto Martínez de la Maza

2. Ruptura Prematura de Membranas (RPM) • Problema muy frecuente en Obstetricia. • Complica 5 – 10% los embarazos a término y 30% en embarazos pretérmino. • Causa precipitante en casi 33% de partos pretérmino.

3. RPM • Definición: Ruptura de las membranas corio-amnioticas en cualquier momento antes del inicio de las contracciones del parto. • Ruptura Precoz  Ocurre en un periodo no mayor a 2hrs antes del trabajo de parto. • Pretérmino < 37 Semanas. • Periodo de latencia; tiempo transcurrido entre RPM e inicio de contracciones eficaces.

4. RPM • Incidencia: • 10% de los embarazos  1% Pretérmino. • 70% casos en partos a término. • > 50% en partos pretérmino.

5. RPM • Causas: • No se conocen • Factores de Riesgo: • Incompetencia Cervico-uterina • Polihidramnios • Disminución tensión de las membranas o defectos locales. • Disminución Colágena en LA y cambios en su estructura. • Irritabilidad uterina. • Apoptosis y fragmentación de Colágena. • Fibronectina Fetal positiva y cuello uterino corto <25mm a las 23 semanas (MFM). MFM: Maternal Fetal Medicine Network

6. RPM • Diagnóstico: • Sospecha inicial  Fuga de líquido a través de la vagina. • Pérdida del tapón de moco. • Exudado vaginal relacionado con infección. • Incontinencia urinaria. NO Tacto introducir bacterias al utero y acortar la fase latente.

7. RPM Diagnóstico • Maniobra de Tarnier: • Tacto + Valsalva  salida de LA.

8. RPM Diagnóstico • Examen con espéculo estéril: • Acumulación de liquido en el fondo del saco vaginal posterior. • Observación directa de escape de liquido por orificio cervical  prueba de membranas rotas. • Grado de dilatación cervical. • Prolapso de cordón

9. RPM Diagnóstico • Papel de Nitracina: • Cambia a color azul oscuro con pH > 6.5 (pH LA 7.1 – 7.3). • Sensibilidad y especifcidad 93% • Falsos Positivos: • Sangre • Semen • Orina alcalina • Vaginosis bacteriana • Tricomoniasis

10. RPM Diagnóstico • Crsitalografía: • Imagen en Helecho  Arborización del LA en Portaobjetos. • Sensibilidad y especificidad 96%. • NO afecta en contaminación por meconio ni alteraciones en pH. • Falsos positivos: • Semen • Moco Cervical • >48 hrs de RPM

11. RPM Diagnóstico • Dx Definitivo: Acumulación LA en fondo de saco posterior + Prueba papel de Nitracina Imagen en Helecho RPM

12. RPM Diagnóstico • Amniocentesis con inyección de azul de Evans diluido al 10%. A los 15 minutos se encuentra en vagina.

13. RPM • Complicaciones: • Inicio del trabajo de parto. • Feto Potencialmente Infectado  RPM >6hrs • 80 – 90% 24hrs despues de RPM. • Periodos de latencia mayores a 24 hrs 50 – 80%; > 72 hrs 26% y >7 dias 40%.

14. RPM Complicaciones • Infecciones Intrauterinas Subclínicas o clínicas  más frecuente 80%. • Identificada con cultivo positivo de LA • Inflamación de cordón o membranas • Dx Histopatológico

15. Complicaciones: Infección • Cuadro Clx. • Taquicardia materna o fetal. • Hipersensibilidad uterina. • Secreción purulenta y fétida. • Elevación temp.  signo tardío de Corioamnionitis. Amniocentesis: útil en presencia de signos clínicos poco claros de infección y en infecciones subclínicas  prevención de parálisis cerebral e infección intrauterina. (Gram, [ ]Glucosa y cultivo).

16. RPM Complicaciones • Hipoplasia Pulmonar • Grave • 80% antes de las 25 sem. Con oligohidramnios >14 días. • + frecuente en RPM muy temprana y de forma prolongada. • Oligohidramnios intenso. • Letal si se presenta antes de las 23 sem. • Rara si se presenta entre 28 – 29 sem. Incluso con Oligohidramnios.

17. RPM Complicaciones • Sx. Insuficiencia Respiratoria  complicación mas notoria. • Endometritis. • Prolapso de Cordón. • Defectos de posición de las extremidades del R.N.

18. RPM Manejo A cualquier edad gestacional: • Hospitalizar a la paciente. • Si existe trabajo de parto se deja evolucionar. • Si no hay trabajo de parto se mantiene una conducta conservadora de vigilancia. • BH completa con cuenta leucocitaria y cuenta diferencial c/ 24hrs. • EGO por Sondeo vesical con cultivo. • USG • SV • Características liq. Trans vaginal ( Color, Olor, Consistencia) c/ 4hrs.

19. Tratamiento • OBJETIVO: Supervivencia Neonatal a la edad gestacional en que ocurre RPM. • Se divide en 4 fases: • Durante el 2° trimestre  Supervivencia muy escasa. • Etapas tempranas 3er Trimestre  Supervivencia aumenta, morbilidad vinculada a edad gestacional. • Mediados 3er Trimestre  Supervivencia Alta, morbilidad considerable. • Fases tardías 3er trimestre (termino)  mortalidad y morbilidad bajas.

20. Tratamiento • Esteroides (Betametasona)  aumentan riesgo de infección materna y del RN después de RPM (1994 National Institutes of Health Consensus Conference, NIH) • Disminuyen riesgo de SIR  Promueven maduración pulmonar. • Menor mortalidad materna y hemorragia intraventricuar en RPM • Uso apropiado en ausencia de corioamnioitis en fetos menores de 30 – 32 sem.

21. Tratamiento • Antibióticos profilácticos: • Prevenir infección perinatal por Estreptococo Gpo B. • Infección es el factor desencadenante de RPM e induce trabajo de parto.

22. Tratamiento • Fase 1: 2° Trimestre (antes de 25 sem): • Por inducción o expectante según deseos de la paciente y edad gestacional. • Tocolíticos y corticoesteroides NO recomendados. • Un ciclo de antibióticos de 7 días puede prolongar el embarazo hasta 25 – 32 semanas.

23. Tratamiento • Fase 2: 3er Trimestre etapas tempranas (25-32 sem): • Expectante. • Administrar profilaxis y corticoesteroides. • Antibioticos x 7 dias  prolongar embarazo. • Ampicilina + Eritromicina • Uso de Tocolíticos es controvertido. Si se usan administrar a 48 hrs.

24. Tratamiento • Fase 3: Mitad 3er trimestre (32 – 34 sem): • Expectante o de inducción (en especial ante pruebas de madurez pulmonar). • Madurez Pulmonar  Interrupción del embarazo • NO Madurez  Inducción e interrupción 48hrs después. • Administrar Profilaxis • Evitar Corticoesteroides y tocolíticos.

25. Tratamiento • Fase 4: a término (35 sem): • Inducción con oxitocina o preparados de prostaglandinas (cuello no maduro). • Profilaxis con cultivo de muestreo positivo a las 35 a 37 semanas o con RPM de 18 hrs con estado de cultivo desconocido. • Interrupción del embarazo después de 12hrs de espera para inicio de trabajo de parto. • Valorar Cesárea o parto.

26. PARTO PRETÉRMINO

27. Parto Pretérmino • Definición: Es aquel que ocurre entre las semanas 20 y 37 de la gestación. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 1995 Ocurre hasta en un 12 % de los embarazos.

28. Parto Pretérmino • ABORTO  <20-23 SDG < de 500 gr. • INMADURO  24 a 27 SDG 500 a <1000 gr. • PREMATURO 28 a 37 SDG 1000 a <2500gr. • TERMINO  38 a 42 SDG 2500 a 4000gr. (ACOG 37 a 41semanas). • PPOST- TERMINO  > 42 SGD.

29. Parto Pretérmino • Constituye la mayor causa de morbimortalidad perinatal. • Se estima 50% de los trastornos neurológicos mayores en niños es producto de un parto pretérmino. • La mayor parte de partos prematuros espontáneos ocurre en mujeres que presentan trabajo de parto prematuro o ruptura prematura de membranas (RPM)

30. Parto Pretérmino LIMITE INFERIOR DE SUPERVIVENCIA: • Mayor supervivencia neonatal a mayor Edad Gestacional en RN pretérmino. • Supervivencia > 20% a las 24 sem. hasta un 50% a las 25 SDG. • Aumento diario del 4% en la supervivencia. • La muerte neonatal en < 26 SDG excede 75%. • Mayor posibilidad de supervivencia a partir de los 1000 g al nacer.

31. Parto Pretérmino EVOLUCION A LARGO PLAZO: • Allen (1993): evolución a los 6 meses de RN 22-25 SDG. • No supervivencia en menores de 22 semanas. • Sobrevivientes de 23 a 24 SDG: alteraciones SNC. • Doyle (1994): Evolución a los 5 años de RN de 24-26 SDG. • 20% normal sin lesiones. • Peso de 750g : 45% necesita educación especial. 21% coeficiente intelectual inferior.

32. Mecanismos de inicio del trabajo de Parto. El inicio del proceso de parto ocasiona activación de membranas, maduración del cuello uterino y un incremento en la respuesta miometrial a las señales endógenas y exógenas. Contracciones uterinas para producir dilatación del cuello uterino.

33. Desencadenantes Trabajo de Parto • Tamaño fetal y crecimiento uterino • Oxitocina. • Prostaglandinas  Infección de las membranas puede liberarlas y constituir el factor desencadenante del trabajo de parto prematuro. • Citocinas IL-1, IL-6 y TNF. • Endotelinas  vasoconstrictores  utero tónicos potentes.

34. Parto Pretérmino • Causas: • MULTIFACTORIAL • Gen conexina 43 • Activa y forma enlaces de unión miometrial. • Mayor producción de oxitocina y PGs • Factores Asociados: • Maternos • Fetales • Uterinos • Ovulares

35. Factores Maternos • Edad materna: < 21 años y >36 • Nivel socioeconómico bajo • Primigesta • Tabaquismo • Estrés • Desnutrición • IVU’s (pielonefritis). • Infecciones y enfermedades sistémicas • HAS y preeclampsia.

36. Factores Fetales • Polihidramnios. • Embarazos múltiples. • Feto Macrosómico. • Malformaciones congénitas. • Isoinmunización materno fetal.

37. Factores Uterinos • Partos pretérmino previos. • Infecciones vaginales. • Abortos . • Anomalías uterinas. • Incompetencia ístmico cervical. • Periodo intergenésico corto.

38. Factores Ovulares • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. • Placenta previa. • Ruptura prematura de membranas.

39. Parto Pretérmino • Factores desencadenantes: • Hemorragia decidual (desprendimiento de placenta normoinserta). • Factores mecánicos (Sobredistensión uterina, Incompetencia cervico-uterina). • Cambios Hormonales (Estrés fetal o materno) • Infección subclínica o clínica.

40. Parto Pretérmino • Cuadro Clx: • Actividad uterina aumentada en un embarazo <37 SDG, con modificaciones cervicales. • Sensación de presión en pelvis. • Dolor en espalda o cadera. • Cólicos tipo menstrual • Goteo de sangre vía vaginal

41. Parto Pretérmino • CRITERIOS DE LA ACOG 1997: • AU: 4 cada 20’ u 8 cada 60’. • Dilatación cervical mayor de 1 cm. • Borramiento cervical mayor del 80%. • Entre 20 y 37 SDG

42. Dx. Parto Pretérmino • Clínico • Especuloscopía y tacto • Estudios de madurez pulmonar fetal. • Estudios: • Lab: BH, Gpo Rh, Glicemia y EGO • Gabinete: USG

43. Tratamiento • Agentes tocolíticos  prolongar el embarazo y mejorar el resultado neonatal. • Agonistas adrenérgicos β • Sulfato de Magnesio (MgSO4) • Bloqueadores canales de Ca. • Inhibidores de la Sintetasa de Prostaglandinas. • “Siempre” administrar corticoesteroides concomitantemente.

44. Tratamiento • Corticoesteroides  24 – 34 SDG • Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis. • Estimula diferenciación de células epiteliales en neumocitos tipo II. • Aumenta la síntesis y secreción de surfactante. • Acelera el desarrollo estructural.

45. Tratamiento • Agonistas adrenérgicos β • Ritodrina (IV) y Terbutalina (SC). • Dosis en aumento hasta alcanzar quietud uterina o efectos secundarios maternos. • Arritimias, IAM, Edema pulmonar

46. Tratamiento • Bloqueadores canales de Ca: • Nifedipina 10mg VO c/20min (30mg 1hr). • Potencia toxicidad de MgSO4  bloqueo neuromuscular. • Nicardipina: dosis de carga 40mg.

47. Tratamiento • Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: • Indometacina 100mg Supositorio Rectal, exposición limitada a 48hrs. • No administrar en: • Alt. Renales • Corioamnionitis • Oligohidramnios • Lesiones cardiacas • NO USAR DESPUES DE 32 SDG  Cierre CA • En la madre  Aumenta la secreción ácida gástrica y da nauseas.

48. Contraindicaciones Absolutas de Tx. Tocolitico • Preeclampsia Grave. • Desprendimiento de placenta normoinserta. • Hemorragia Grave de cualquier tipo. • Corioamnionitis franca. • Muerte fetal. • Anomalía fetal incompatible con la vida. • Restricción grave del crecimiento fetal. • Estudios de maduración pulmonar positivos. • Arritmias cardiacas maternas.

49. GRACIAS !!!