La fisioterapia nella lombalgia comune Ruolo delle clinical prediction rules

2. La fisioterapia nella lombalgia comune Ruolo delle clinicalpredictionrules Carla Vanti Silvano Ferrari Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica Università degli Studi di Padova S.I.R.I. (Scuola Italiana di Riabilitazione Integrata)

3. Quante proposte per il trattamento Fisioterapico del Low Back Pain! Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

4. MANIPOLAZIONI I GINNASTICHE DOLCI R.P.G. Quale è il trattamento migliore? McKENZIE ESERCIZI DI RINFORZO Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

5. Più di 1000 RCT non sono stati in grado di fornirci chiare evidenze sull’efficacia dei vari trattamenti rieducativi nel LBP Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

6. Una possibile spiegazione è che gli studi clinici abbiano utilizzato criteri di inclusione scarsamente selettivi  soggetti troppo eterogenei. • Diversi autori hanno proposto di individuare sottogruppi specifici, per capire quali interventi possano fornire i migliori benefici nelle singole condizioni cliniche (Borkan & Cherkin,1996; Borkanet al, 1998; Bouteret al, 1998; Koeset al, 2006). Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

7. Delitto et al. (PhysTher,1995) Classificazione dei pazienti con LBP acuto in base ai segni e ai sintomi Miglior risultato per i trattamenti basati su questa classificazione, piuttosto che su altre procedure di decisione clinica (Fritz et al, Spine 2003; Brennanet al. Spine, 2006) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

8. Come assistere i clinici - nella formulazione della diagnosi - nella definizione della prognosi • nell’impostazione del miglior trattamento? ClinicalPredictionRules(CPR)ClinicalDecisionRules (CDR) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

9. ClinicalPredictionRules(CPR) La CPR è uno strumento designato per assistere il processo di classificazione e migliorare la decisione clinica, utilizzando l’evidenza per determinare quali pazienti trarranno beneficio più facilmente da una specifica strategia di trattamento. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

10. ClinicalPredictionRules • Individuazione di sottogruppi di pazienti con cluster di segni e sintomi comuni. • Individuazione delle strategie di intervento più efficaci per lo specifico sottogruppo. • Le CPR (regole di predizione clinica) sono tanto più valide, tanti più sintomi e segni tipici di uno specifico sottogruppo sono presenti nel singolo paziente. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

11. ClinicalPredictionRules 3 Fasi: • Derivazione delle CPR • Validazione delle CPR 3. Valutazione dell’impatto della CPR sul comportamento clinico Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

12. ClinicalPredictionRules 1. Derivationstudies : studi in cui si individuano le CPR in un campione sufficientemente vasto di soggetti. 2.Validation studies: studi indipendenti su nuovi soggetti, che coinvolgono svariati clinici e pazienti. 3. Impact analysis : studi in cui si valuta il cambiamento del comportamento clinico conseguente alla disseminazione delle CPR. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

13. Derivationstudies LBP • Stabilizationexercisefor low back pain(Hickset al. ArchPhysMedRehab, 2005) • Inabilityof people with LBP to show improvementwithspinalmanipulation(Fritz et al. PhysTher, 2004) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

14. Validationstudies LBP • A clinicalpredictionruleforclassifyingpatientswith low back painwhodemonstrateshort-termimprovementwithspinalmanipulation(Flynnet al. Spine, 2002) • A clinicalpredictionruletoidentifypatientswith low back painmostlikelyto benefit fromspinalmanipulation: a validationstudy(Childset al. AnnInternMed, 2004) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

15. Impact analysis LBP • Impact back studyprotocol. Implementationofsubgroupingfortargeted treatment systemsfor low back painpatients in primary care: a prospectivepopulation-basedsequentialcomparison.(Foster et al, BMC 2010) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

16. PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DISFUNZIONI ORGANICHE FATTORI PSICO-SOCIALI Lombalgia dovuta a lesioni neurologiche o patologia specifica Lombalgia dovuta a cause anatomiche/ funzionali/strutturali Approccio cognitivo-comportamentale Trattamento Consulenza specialistica Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

17. CPR Low Back Pain • GRUPPO MANIPOLAZIONE • GRUPPO STABILIZZAZIONE • GRUPPO ESERCIZI SPECIFICI • GRUPPO TRAZIONE Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

18. CPR 1– Gruppo manipolazioneSegni e sintomi – esito positivo • Nessun sintomo sotto il ginocchio • Comparsa dei sintomi recente (< 16 gg) • Basso punteggio al FABQ-W (Fear-AvoidanceBeliefsQuestionnaire-WorkSubscale) (<19) • Ipomobilità della colonna lombare valutata con Spring test • ROM di rotazione interna dell’anca maggiore di 35°, in almeno una coxofemorale Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

19. Spring test Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

20. CPR 1 – Gruppo manipolazioneValidità • Se sono presenti 4 dei 5 punti  i pazienti facilmente avranno un miglioramento (+LR=24) • Se sono presenti 2 o meno punti  i pazienti facilmente non avranno un miglioramento (-LR=0.09) Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP beneficeranno dalle manipolazioni, la possibilità di miglioramento è del 97% se almeno 4 fattori sono presenti e scende al 9% se ne sono presenti 2 o meno. (Fritz et al PhysTher 2007) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

21. CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi – esito positivo • Giovane età (<40 aa) • Notevole flessibilità generale (SLR-Lasègue > 91°) 3. “Instabilitycatch” o movimenti anomali durante la flesso/estensione della colonna 4. Prone Instability Test positivo Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

22. Prone Instability test Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

23. CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Validità – esito positivo Se sono presenti 3 dei 4 punti  i pazienti facilmente avranno un miglioramento (+LR=4) Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP beneficeranno da un training di stabilizzazione, la possibilità di miglioramento è circa dell’80% se almeno 3 fattori sono presenti. (Fritz et al PhysTher 2007) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

24. CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi - esito negativo Esito negativo = miglioramento all’ODI minore o uguale a 5 punti • Prone Instability Test negativo • Assenza di “Instability catch” o movimenti anomali durante la flesso/estensione della colonna • Assenza di ipermobilità lombare • Score inferiore a 9 nella sottoscala attività fisica del FABQ Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

25. CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Validità - esito negativo Se sono presenti 3 dei 4 punti  i pazienti facilmente avranno un esito negativo (+LR=18.8) Ipotizzando che circa il 25% dei pazienti con LBP non beneficeranno da un training di stabilizzazione, la possibilità di peggioramento è circa dell’86% se almeno 3 fattori sono presenti. (Fritz et al PhysTher 2007) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

26. CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi – esito positivo Per PPP pzpost-partum: • Posteriorpelvicpainprovocationtest positivo • Active SLR positivo • Provocazione del dolore alla palpazione del legamento sacroiliaco lungo dorsale • Dolore alla palpazione della sinfisi pubica • Trendelenburg test modificato positivo Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

27. Posteriorpelvicpainprovocation test Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

28. Active SLR Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

29. Provocazione del dolore alla palpazione del legamento sacroiliaco lungo dorsale Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

30. CPR 3 – Gruppo esercizi specifici • Gruppo Estensione • Gruppo Flessione • Gruppo Shift Laterale Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

31. CPR 3 – Gruppo esercizi specificiSegni e sintomi – esito positivo • Gruppo Estensione • Sintomi più distali del gluteo • Sintomi che centralizzano all’estensione lombare • Sintomi che periferalizzano alla flessione lombare • Preferenza direzionale all’estensione Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

32. CPR 3 – Gruppo esercizi specificiSegni e sintomi – esito positivo • Gruppo Flessione • Età non più giovane (>50 aa) • Preferenza direzionale alla flessione • Positività all’imaging per una stenosi lombare Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

33. CPR 3 – Gruppo esercizi specificiSegni e sintomi – esito positivo • Gruppo Shiftlaterale • Visibile deviazione delle spalle rispetto alla pelvi sul piano frontale • Preferenza direzionale per i movimenti traslatori della pelvi sul piano frontale Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

34. CPR 4 – Gruppo trazione Segni e sintomi – esito positivo • Segni e sintomi di compressione alla radice nervosa • Nessun movimento che centralizza i sintomi Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

35. Procedure Terapeutiche Le procedure terapeutiche, in base alla EBP, per ognuno di questi sottogruppi sono: Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

36. Gruppo manipolazione • Manipolazioni della regione lombopelvica • Esercizi attivi a fine ROM Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

37. Gruppo stabilizzazione • Evitare posizioni a fine ROM, utilizzare il corsetto per le condizioni più severe. • Effettuare un programma di stabilizzazione attiva muscolare • I pazienti che rispondono meglio al trattamento non sono necessariamente quelli con particolari segni all’imaging. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

38. Gruppo esercizi specifici Esercizi di estensione: - Combinazione di mobilizzazioni ed esercizi per promuovere l’end range in estensione Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

39. Gruppo esercizi specifici Esercizi di flessione: • Pochi studi sperimentali a disposizione. • Gli studi clinici hanno indagato soprattutto il trattamento della stenosi lombare, non la lombalgia aspecifica. • Nella stenosi si suggerisce di abbinare agli esercizi di flessione procedure rivolte alla flessibilità, alla forza muscolare e alla neurodinamica. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

40. Gruppo esercizi specifici Shiftlaterale • Sembra che solo il 7% dei pazienti abbia bisogno di procedure laterali (Long et al, 2004) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

41. Gruppo trazione • Ancora molti dubbi su quali parametri osservare: • Entità o peso utilizzato per la trazione • Posizione • Tempo • Ecc. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

42. PROPOSTA DI ALGORITMO Pzcentralizza? NO SI Esercizio specifico ha una insorgenza recente dei sintomi (< 16 gg) e nessun sintomo sotto il ginocchio? SI NO Manipolazione ha almeno tre dei seguenti s/s ? -SLR-Lasègue>91° -Prone Instability Test positivo -Movimenti anomali nella flex/est -Età <40aa SI Training stabilizzazione NO ha dolore radicolare e nessun movimento ha centralizzato? SI Trazione Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

43. May S, Rosedale R. A case of a potential manipulation responder whose back pain resolved with flexion exercises. J Manipulative PhysiolTher. 2007 Sep;30(7):539-42. “We have presented a case study that was positive for 4 of 5 items of the clinical prediction rule for manipulation responders, but this patient was successfully treated with flexion exercises. The clinical prediction rule may not represent a discrete subgroup but may include patients who can be effectively managed in other ways.” Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

44. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

45. GRAZIE PER L’ATTENZIONE