Mini-curso: DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO

1. Mini-curso: DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO Prof. Lucio A. Castagno Otorrinolaringologia luciocastagno@hotmail.com

2. Fisiologiado equilíbrio • Humanosusam 3 sistemas: • Visual • Proprioceptivo • Vestibular

4. 1. Visual: • A visãoauxilianaorientaçãoespacial. • Diversosreflexosestãoassociados: • Sacádicos • Smooth pursuit • Optocinético • Percepção de profundidade

5. 2. Proprioceptivo: • Reflexosmiotônicosmúsculos-tendinososprofundos (MMII). • Propriocepção cervical.

6. 3. Vestibular • Informaposiçãodacabeça no espaço. • Aceleração angular (rotatória). • Aceleração linear. • 3 canaissemicirculares • Sáculo • Utrículo.

7. Ouvidointerno:Vestibulo e cóclea Endolinfa no interior do labirinto membranoso (em azul); perilinfa (amarelo) 1. Anterior semicircular canal [rostral vertical] 2. Ampulla (superior canal)3. Ampulla (lateral canal)4. Sacculus5. Cochlear duct6. Helicotrema7. Lateral (horizontal) canal8. Posterior canal9. Ampulla (posterior canal)[caudal vertical] 10. Oval window11. Round window12. Vestibular duct (scala vestibuli)13. Tympanic duct (scala tympani)14. Utricle

8. Canais semicirculares:lateral (horizontal), posterior e superior

9. Fluidosvestibulares • Perilinfa: labirintoósseo; similar aolíquidoextracelular (-K e +Na). • Endolinfa: interior do labirintomembranoso; similar aofluidointracelular (+K e – Na). • Ambos fluidosemcontinuidade a cóclea.

10. Labirinto membranosoEndolinfa • Cóclea: Órgão de Corti • Canais semicirculares: Ampolas -> Aceleração angular • Utrículo: Otólitos -> Aceleração linear horizontal • Sáculo: Otólitos -> Aceleração linear vertical

11. Receptoresvestibulares

12. Otólitos: Sáculo e utrículo • Detectamaceleração linear: • utrículo (horizontal) • sáculo (vertical) • Hair cell cilia are embedded in a gelatinous otolithic membrane (above the macula) covered with calcium carbonate particles (otoconia or otoliths). Tilting of the head moves otoliths due to gravity and bends cilia of hair cells.

13. Macular hair cells in the utricle. At rest the utricle cilia stand up straight. Tilting of the head allows pull from gravity to pull on the gelatinous cap and bend the hair cells.

14. A máculautricular é horizontal, enquanto a máculasacular é vertical. A orientaçãodadespolarizaçãonasmáculas é indicacapelassetas, permitindo a detecção de aceleração linear emqualquerplanodireção.

15. Canaissemicirculares • Detectamaceleração angular (= rotatória). • As célulasciliadassituam-se emumamembrana (crista) embebidaemumacúpulagelatinosa (ampola). • Aceleraçãomovimenta a endolinfa e tambémoscíliosnaampola do canal semicircular.

16. Enlargements in the semicircular canals (ampullae) have hair cells that project into the gelatinous cupula which in turn projects into the endolymph. Appropriate rotation of the head in one direction bends cilia in the opposite, depolarizing the cells.

18. Canaissemicirculares • Respondem a aceleração angular (rotatória) no plano do canal. • Funcionamaos pares (excitaçãoem um lado é acompanhada de inibição no outro).

19. SNC Vestibular Connecções • Nervo vestibular (VIII) connecta-se aosnúcleosvestibularese cerebelo. • Os núcleosvestibularestambémrecebemimpulsos do cerebelo, visuais e somatosensórios.

21. ReflexosVestibulares • Reflexovestibulo-ocular: quandosuacabeçavirapara a direita, seusolhosmovem-se paraesquerdavisandomanter a fixaçãonaimagem original. • Outrasconecçõesproduzemnáuseasquandoháconflitonainformação vestibular e visual.

22. Conecçõesvestibulares no refexovestibulo-ocular

23. ReflexosVestibulares • Reflexovestibulo-espinhal: auxilia a manter o centro de gravidade e postura.

24. ReflexosVestibulares • Reflexovestibulo-cervical: auxilia a manter a estabilidadedacabeça com o movimento do tórax.

27. Avaliandopacientes com distúrbios do equilíbrio • Anamnese • Exameclínico • Eletronistagmografia(vectonistagmografia) • Videonistagmoscopia • PosturografiaDinâmica

28. 1. Anamnese • Anamnese é o maisimportante • Decriçãocompleta dos sintomas • Vertigem (=rotatório) outontura? • Início, duração, agravantes, hipoacusia, tinitus, pressão aural, limitaçãofuncional.

29. 2. Exameclínico • Exame cardiovascular geral • Exame de pares craneanos • Coordenaçãocerebelar(disdiadocosinesia): index-nariz e marcha • Propriocepção / Vestibulospinal • Teste de Romberg • Reflexostendinososprofundos • Propriocepção

30. 2. Exameclínico • Acuidade visual • Presença de nistagmo: • Direção (componenterápida) • Rotatório (=torsional) • Efeitoinibidordafixação ocular Óculos de Frenzel

31. Nistagmo:Lei de Alexander

32. 2. Exameclínico • Provas de provocação: • Hiperventilação • Dix-Hallpike • Provacalórica

33. Prova de Dix-Hallpike (Vertigem posicional paroxística benigna)

34. 3. Eletronistagmografia • Registra o movimentoreflexo dos olhosdevido a diferença de potenciaisbioelétricos entre a córnea e a retina.

35. 3. Eletronistagmografia Bateria de testes realizados: • Teste de sacádicos: estímulo visual. • Gaze Test: estímulo visual (NE e NSE). • Rastreiopendular: estímulo visual pendular. • Testeoptocinético: estímulo visual. • Teste de posição: diferentesposiçõescorporais. • Provarotatória: cadeirarotatória. • Provacalórica: estímulonosouvidos com águaouarquente e frio.

36. Nistagmo • A faselenta do nistagmo é induzidapelomovimentosdaendolinfadentro do labirintomembranoso; a faserápida é a correção do SNC (retorno a posiçãoinicial). • A faselentarepresenta a atividade vestibular. • A intensidade do nistagmo é medidapela “velocidade angular dacomponentelenta” nosaparelhos de eletronistagmografia.

37. Types of eye movement: • Saccades: Fastest, looking at the ability to shift a point of visual fixation. • An abnormality indicates a CNS pathology. • Pursuit: Smooth following of moving objects so we can stabilize an image. • Abnormality may indicate a CNS pathology. • OptokineticNystagmus: Eye movements evoked by following moving fields. • If responses are not symmetrical a CNS pathology is suspected. • Fixation: eye movements associated with an effort to keep eyes completely still. • If patient cannot fixate on an object a CNS pathology is indicated.

38. 3. Eletronistagmografia Sacádicos

39. Gaze

40. 3. Eletronistagmografia • Provacalórica: 30 e 44ºC (água/ar); únicaquetestalabirintoisoladamente

41. 3. Eletronistagmografia • Provacalórica

42. 4. Videonistagmoscopia • Videocamarainfravermelhoregistradiretamente o movimento ocular

43. 5. Posturografiadinâmica Avalia o reflexo vestíbulo-espinhal:

44. 5. Posturografiadinâmica • Testes de Organização Sensorial:

45. Tontura e Vertigem Sempre diferencie vertigem (=alucinação de movimento) de “tontura”. 80% das vertigens tem origem no labirinto !