Schizofreni som ungdom; Resultater fra 13 års oppfølging Schizofrenidagene i Stavanger 2008

1. Schizofreni som ungdom; Resultater fra 13 års oppfølging Schizofrenidagene i Stavanger 2008 Merete Øie Div. psykisk helsevern Sykehuset Innlandet HF

2. DISPOSISJON • Kognisjon ved schizofreni og betydning for hverdagens funksjon • Resultater fra en 13 års oppfølgingsstudie av ungdom med schizofreni med vekt på kognisjon

3. Tre hovedkarakteristika ved schizofreni • Positive symptomer: Hallusinasjoner,vrangforestillinger, tankeforstyrrelser, bisarr atferd • Negative symptomer: Tilbaketrekking,affektavflatning,manglende motivasjon, manglende livslyst, språkfattigdom • Kognitiv svikt: Oppmerksomhet, hukommelse, tempo, eksekutive funksjoner

4. KOGNISJON • Bevisste prosesser i hjernen som det å tenke, huske, lære, gjenkalle, oppfatte og vurdere kunnskap eller informasjon om miljøet (Deary, 2000)

5. Hvor stor andel av pasienter med psykotiske lidelser har kognitiv svikt? Schizophrenia Schizoaffective Psychotic depression Psychotic bipolar disorder GDS=Global Deficit Score; CSCI= Clinically Significant Cognitive Impairment with cut-off corresponding to 1SD below norms on at least 2 ability areas Reichenberg etal., 2006

6. Generell kognitiv svikt ved schizofreni Attention/processing speed General verbal ability Verbal memory Visual memory Executive functions Working memory Sensory motor Visual processing Language Mean impairment Reichenberg & Harvey, 2007

7. Hvordan påvirker nevroleptika kognisjon ved schizofreni? Funksjon KOGNISJON Nevroleptika Positive symptomer Negative symptomer (Green 1998)

8. Primær kognitiv svikt • Vanskene er der førsykdomsstart • Lite sammenheng med psykotiske symptomer • Finnes hosslektinger i letteregrad schizofreni/gener (Disc-1, COMT)

9. Eksekutive funksjoner • Overordnede kognitive prosesser som styrer og regulerer atferd/følelser • ”Paraplybetegnelse” bestående av flere underfunksjoner • ”Hjernens administrerende direktør”

10. Eksekutive subfunksjoner • Arbeidshukommelse (≠ IQ) • Tidspersepsjon • Planlegging • Kognitiv fleksibilitet/bytte mellom ulike atferder • Inhibitorisk kontroll/hemme impulser • Indre tale X pasient psykose og angst • ”Varm” kognisjon Emosjonell regulering

12. Psykiske lidelser • Ubalanse mellom styrken i følelsene og frontallappen sin evne til å dempe/aktivere disse gjennom tolking og valg av respons

13. Eksekutive funksjoner (EF) og modning • Fører til at kommunikasjon mellom kortikale (frontalt/EF) og subkortikale regioner (følelser) flyter lettere og mer hensiktsmessig (Rubia et al., 2006) • Bedret selvregulering

14. Eksekutive subfunksjoner og sosial kompetanse • Arbeidshukommelsen: klare ikke å huske tema for samtalen, angst fordi man er redd for å glemme hva en skal si • Planleggingsevne:Vansker med å tenke seg hvordan en sosial situasjon blir, forberede seg mentaltangst

15. Eksekutive subfunksjoner og sosial kompetanse • Kognitiv fleksibilitet: Vansker når snakker med flere, vansker med å løse nye problemer som oppstår og takle nye situasjoner • Inhibitorisk kontroll: distraheres av egne tanker • Emosjonell regulering: lett overmannet av angst

16. Kognitiv funksjon hos ungdom med schizofreni eller ADHD • Statens Senter for Barne- og Ungdomspsykiatri,1992 • Bjørn Rishovd Rund • Kjetil Sundet • Pål Zeiner • Grete Bryhn • Merete Øie

17. Demografiske data UNGDOM UTEN DIAGNOSE ADHD SCHIZOFRENI N=19 N=19 N=20 N=30 14 gutter 20 gutter 16 gutter 5 jenter 0 jenter 14 jenter 16,2 år 14,1 år 15,7 år

20. Longitudinelle nevrobiologiske studier • Progressiv ventrikulær forstørring og kortikal grå substans tap i frontale- og temporale områder hos ungdom med schizofreni med sykdomstart i barnealder (Gogtay, 2008) • Dette kan indikere en degenerativ progressiv prosess i schizofreni

21. Kognisjon ved schizofreni og longitudinelle studier • De fleste har oppfølgingstid fra 8 mnd til 5 år og kun voksne pasienteringen progressiv svikt (Rund, 1998, 2007) • Ett studie med 10 års oppfølging fant progressiv svikt mht rom-retning persepsjon hos voksne med schizofreni (Stierling et al., 2003) • Progresjon av kognitiv svikt hos geriatriske pasienter på institusjon (Harvey et al., 2006)

22. Kognitiv svikt ved schizofreni og ADHD: en 13 års oppfølgingsundersøkelse Merete Øie Sykehuset Innlandet HF Div.Psykisk helsevern

23. Hypoteser • Hvis det er progresjon av kognitiv svikt, vil det vises i mål på oppmerksomhet, eksekutiv funksjon og hukommelse (temporalt/frontalt) • ADHD gruppen og de friske kontrollene vil bedre sin kognitive funksjon med alder (modningsforsinkelse), men ADHD gruppen vil prestere mer redusert enn den friske kontroll gruppen

24. Hvem deltar i oppfølgingsprosjektet? Schizofrenigruppen: Normalgruppen: 2 døde Ingen døde 1 vil ikke delta 30 deltar/testet 16 deltar 15 testet ADHD-gruppen: 1 død 19 deltar/testet

25. Demografiske data oppfølgingsstudien FRISK KONTROLLGRUPPE ADHD SCHIZOFRENI N=15 N=19 N=30 10 gutter 19 gutter 16 gutter 5 jenter 0 jenter 14 jenter 27,7 år 25,8 år 27,6 år

26. Diagnoser oppfølgingsstudien (baseline)Schizofrenigruppe: 2 døde (11%) 3 friske/ikke diagnose (16%) 12 schizofreni (63%) 1 ingen informasjon 1 bare svare skjema, ikke testet (baseline)ADHD-gruppe: 1 død (5%) 4 friske/ikke diagnose (20%) 15 ADHD (75%)

27. Personer medisinert ved T1 og T2 (prosent)

28. RUSMIDDELBRUK SISTE ÅR OG LIVSTID (prosent)

29. Schizofreni og rusmiddelmisbruk • Rusmisbrukende med schizofreni har mindre negative symptomer og høyere premorbid funksjon, bedre sosial funksjon og færre hjerneabnormaliteter enn ikke-misbrukende med schizofreni (Joyal et al., 2003).

30. Øie M, Hugdahl K. “A 10-13 year follow-up of changes in perception and executive attention in patients with early-onset schizophrenia: A dichotic listening study”. Schizophrenia Research ;2008 jan 17 [Epub ahead of print]

31. Øie, Sundet and Rund: “Neurocognitive decline in early-onset schizophrenia compared to ADHD and normal controls: Evidence from a 13-year follow-up study” Schizophrenia Bulletin, 2008 sept 18 [Epub ahead of print]

32. Verbal innlæring ved T1 og T2

33. Prosesseringstempo ved T1 og T2

34. Arbeidsminne/eksekutiv funksjon ved T1 og T2

35. Øie, Sundet and Ueland ”The relation between neurocognitive deficits and functional outcome in early-onset schizophrenia and ADHD: A 13-year follow-up study” In preparation

36. 1. Diskusjon • Progressiv kognitiv svikt eller mangel på modning spesifikk til tidlig debuterende schizofreniog andre undergrupper av pasienter med dårlig prognose?(jfr Gogtay, 2008)

37. 2. Diskusjon • Forverringen i kognisjon sekundær til progressiv patologisk prosess i frontale- og temporale områder som skjer i puberteten/ungdomsalder? • Patologisk prosess som påvirker hjernen før den er ferdig modnet og derfor ikke vises når man kun inkluderer voksne pasienter i forskning?

38. 3. Diskusjon • De fleste andre studier kortere oppfølgingstid • Hjernen klarer delvis å oppretteholde funksjon de første årene av nevrostrukturell progresjon av sykdommen? • Etter lengre tid med mer krav til kompleks kognisjon i økende alder klarer ikke hjernen å kompensere lengre?

39. 4. Diskusjon • Atypisk nevroleptika kan forbedre noen aspekter av kognisjon (Keefe et al., 2007) • Effekten av nevroleptika er ikke nødvendigvis det samme for barn/ungdom som for voksne pasienter pga pågående utvikling av nevrotransmittorsystemet (Kumra, 2008) • Kan ikke utelukke negativ effekt av medisinene

40. 5. Diskusjon • Personene i schizofrenigruppen ble syke unge, hadde lite sosial kontakt med andre og lite erfaring fra skole/arbeid • Utvikling av eksekutive funksjoner skjer i ungdomsalder • Den nevrokognitive forverringen eller mangel på modning kan skyldes “losing it” fordi “not using it”(Giedd et al., 1999)

41. 6. Diskusjon • Svekket kognisjon kan også ha ført til sosial isolasjon fordi intakt kognisjon er viktig for psykososial funksjon (Green et al., 2004) • Kognisjon og psykososial funksjon gjensidig interaktive

42. 7. Diskusjon • Ingen signifikant forandring fra T1 til T2 i psykotiske symptomer (BPRS) • Tre var ikke lenger psykotiske • Forskjell i symptomer mellom T1 og T2 kan ikke forklare svikten i kognisjon ved T2

43. 1. Diskusjon ADHD • Bedring i nevrokognitiv funksjon støttes av nylige resultater fra nevroanatomiske resultater som støtter en modningsforsinkelse hypotese ved ADHD (Shaw et al., 2007)

44. Kritikk til studien • Lite N • Forskjellig behandling mellom T1 og T2

45. Styrker i studien • Inklusjon av pasienter tidlig i sykdomsforløpet • Inklusjon av personer med tidligdebuterende schizofreni • Lang oppfølgingstid • Samme friske kontrollgruppe og inklusjon av nevropsykiatrisk sammenligningsgruppe • Deltagelse av 93% av opprinnelig utvalg • Bruk av komplekst testbatteri

46. Sysselsetting av personer med psykiske lidelser • Opptrappingsplan for psykisk helse (st.prp. 63) ”Mennesker med psykiske lidelser må inkluderes i et fellesskap, unngå sosial isolasjon og ha tilgang på meningsfulle aktiviteter som for eksempel et arbeid” • Det finnes nesten igjen offentlige tiltak rettet mot arbeidsplasser for personer med alvorlig psykisk lidelse i Norge (Helle og Gråwe, 2007)

47. Schizofreni og deltagelse i arbeidslivet • Statistisk signifikant nedgang i andel personer med schizofreni som hadde vanlig arbeid fra 2000 til 2004 i Norge (fra 11% til 5%) (Helle & Gråwe, 2007)

48. Behandling av unge personer med psykotiske lidelser • Kartlegging og fokus på kognisjon og sosial funksjon/meningsfulle aktiviteter i behandlingen • Unngå ”lært hjelpesløshet” • Mer vekt på FUNKSJON og mindre på symptomer

49. Behandling av unge personer med psykotiske lidelser • Informasjon om betydning av kognisjontil pasienter, behandlere, Aetat/NAV osv • Observasjon/trening i institusjon lite overførbart til hverdagsliv Mer bruk av ergoterapeuter/miljøarbeidere i hverdagsliv/utdanning/arbeid

50. INFORMASJONSHEFTE OM KOGNITIV SVIKT • Kognitiv svikt ved psykoser Et informasjonshefte for personer med psykotisk lidelse, deres familie og venner • Forfattere: Toril Ueland og Merete Øie • Bestilling: Stiftelsen Psykiatrisk Opplysning • www.psykopp.no T: 51938800