Hjernen og læring Vår hjerne som sosialt instument

1. Hjernen og læringVår hjerne som sosialt instument • Kjellaug Grøsvik, spes.klinisk psykologi • Nevroteamet, PBU HUS

2. Hjernen og læring –vår hjerne som sosialt instrument Fokus på barn med lett til moderat CP ”Gjør det praktisk” Psykologi som referanseramme Utviklingsperspektiv –transaksjonell forståelse Barn med nevrobiologiske funksjonsforstyrrelser er barn i risiko for skjevutvikling/sårbare barn

3. Hjernen – et sosialt instrument • Spebarnsforskning: Vi er utstyrt med evne til å oppfatte ”foreldresignaler” lettere enn andre signaler • Vi har medfødte responsferdigheter som påvirker omsorgspersoner • Vi lærer fort • Vi har effektive kommunikasjonssystemer • Utfordring: Hva skjer med de barna som får en dårlig start, og som er mindre effektive både i å oppfatte signaler, bruke dem, og i å reagere?

4. CP – Ikke bare i kroppen • En forstyrrelse eller hemning i bevegelser • Skyldes en hjernedysfunksjon • Har skjedd tidlig i barnets liv • Er ikke progredierende, men forandrer seg over tid • Forbindes med symptomer i sensoriske og kognitive funksjoner, og i væremåte • Symptomene kan ha oppstått uavhengig av de motoriske vanskene, eller som et resultat av dem

5. CP og tilleggsvansker • De skadene som rammer hjernen før, under og etter fødselen, kan gi et vidt spekter av vansker: • Epilepsi (15 – 55%) • Lærevansker • Psykisk utviklingshemming (35 – 50%) • Vansker med sansefunksjoner • Tale og språkvansker • Tilpasningsvansker (atferdsvansker og sosioemosjonelle vansker)

6. CP og kognitiv svikt • Barn med CP har forskjellige former for hjerneskader • Grad av kognitiv svikt og lærevansker viser stor variasjon • Når motorikk er blitt mest vektlagt ved CP, skyldes det antakelig at det er de motoriske funksjonsvanskene som oppdages tidligst • Ingen direkte sammenheng mellom grad av motorisk funksjonsvanske og tilleggsvansker.

7. Klassifisering av CP: symptom • Spastisk CP, hyppigst forekomst (70 – 85%) • Hemiplegi (35 – 40 %) diplegi (40 – 45%), tetraplegi (10 %) • Dyskinesi, forekomst 10 – 20 % • Ataksi, forekomst mindre enn 10 %.

8. Klassifisering av CP: GMFCS • Nivå 1: Går uten begrensinger; begrensninger i mer avansert grovmotoriske ferdigheter • Nivå 2: Går uten ganghjelpemiddel; begrensinger ved gange utendørs og i lokalsamfunnet • Nivå 3: Går med ganghjelpemiddel; begrensninger ved gange utendørs og i lokalsamfunnet • Nivå 4: Begrensinger ved selvstendig forflytning; barna blir kjørt eller bruker elektrisk rullestol utendørs og i lokalsamfunnet • Nivå 5: Svært begrenset evne til selvstendig forflytning, selv med bruk av tekniske hjelpemiddel

9. Hva er lett, og hva er moderat CP? • Vekt på motorisk funksjon, f.eks GMFCS tilsvarende nivå 1 – 3? • Vekt på motorisk symptom, f.eks hemiplegi og diplegi? • Vekt på fravær av tilleggsvansker (eks. normal IQ, læringskapasitet, sosial fungering etc.)? • Andre kriterier som: ikke behov for oppfølging fra habiliteringstjenesten, god livskvalitet etc? • Lette motoriske vansker er ikke ensbetydnede med lette tilleggsvansker!

10. Lett CP og tilleggsvansker • Marit Mork, 2001: Medisinske problemer og behov for oppfølging hos en gruppe barn med lett grad av CP. (N=37) • 49% ble regelmessig fulgt av øyenlege (strabisme, synsfeltutfall) • 17% (N=6) hadde munnmotoriske vansker/vansker med å uttale ord • 81% (N=30) hadde lærevansker i varierende grad, og med unntak av ett barn hadde alle ekstraressurser faglig • Ett barn hadde diagnostisert ADHD, åtte andre hadde symptomer på motorisk uro, mer enn forventet ut fra alder • 31 hadde kontakt med fysioterapeut, to med logoped, fire hadde støttekontakt, sju hadde avlastningsfamilie

11. Kunnskapsnivåer/analysenivåer • Væremåte: det vi sier, føler, gjør og tenker • atferd • Funksjonsbeskrivelser • nevropsykologi, nevrologi, fysioterapi • Hjernen • Ulike billedteknikker, EEG, fysiologiske mål • Årsak • Genetikk, miljø

12. ”alt virker på alt” • Et levende barn – ikke i ”hodet eller kroppen” • Genetikk og nevrobiologi er et bakteppe for utvikling • Genetikk og hjernefunksjon er like mye mulighet som skjebne • Miljø påvirker genetikk, hjernefunksjon, og atferd • Barnet påvirker igjen sitt utviklingsmiljø

13. Fagfolk og foreldre • Ønsker å forstå barn, vanlige barn og barn med diagnoser • Velger de forklaringsmodellene som gir best handlingsrom • Fagfolk seg i mellom, og i forhold til foreldre bruker ulike forklaringsmodeller og ulike ord når de beskriver samme fenomen • Eksempel: Bråkete barn – barn med oppmerksomhetsvansker – barn med frontallappsepilepsi

14. CP- kognitive funksjonsprofiler • Ingen entydig sammenheng mellom grad av motorisk forstyrrelse og kognitive vansker • Særegne lærevansker og evneprofiler hos barn med visse typer CP • Kognitive og nevropsykologiske funksjonsutfall kan være retningsgivende i forhold til pedagogiske opplegg • Mye klinisk erfaring, mindre forskning

15. Lett CP og tilleggsvansker • Økt risiko for atferdsvansker, emosjonelle vansker og hyperaktivitet, en direkte hjerne-atferd forbindelse • Storbr.: 44% av barn med CP og IQ over 50 hadde psykiske vansker • LHR: Foreldre oppga at 54 % av barna (2-16 år) hadde psykiske vansker, 42% av barna etter lærernes vurdering • LHR: 61% av barna 6 – 10 år hadde minst en psykiatrisk diagnose (angst/depresjon, atferdsvansker, oppmerksomhetsvansker/hyperaktivitet, autisme)

16. Hukommelse og læring krever • Konsentrasjon • Motivasjon • Repetisjon

17. Kjennetegn ved et godt læringsmiljø • Individuell tilrettelegging • Struktur • Forventninger/mål • Mening • Mulighet for å lykkes • Sosial tilhørighet • Modeller

18. Lett CP og psykososial fungering • LHR undersøkelsen av barn med hemiplegi, alder 9 – 10 år, sammenlignet med klassekameratene hadde CP-barna • Dobbelt så høy risiko for ikke å ha en venn • Hadde dobbelt så ofte opplevd å bli avvist av klassekamerat • Hadde 5 ganger så ofte blitt mobbet

19. CP – funksjonsvansker og risiko for feiltolkning • Gode språklige ferdigheter og motoriske vansker kan overskygge andre funksjonsvansker og gi feiltolkning • Barn med språkvansker kan feiltolkes som generelt svake barn • Utføringsvansker og vansker med å forstå tid og mengder, holde oversikt og orden, kan feiltolkes som motivasjonsvansker og emosjonelle vansker

20. CP - funksjonsvansker • Konsentrasjonsvansker • Vansker med å komme i gang med oppgaver og å holde ut • Blir lett distrahert • Blir slitne • Arbeider seint, reagerer seint • Vansker med utføring/dagliglivsaktiviteter

21. Kjennetegn ved ”vanlig” sosial læring • Foregår automatisk • Vi ser, vi etteraper, vi ser hva som lønner seg • Vi trenger ikke instruksjon eller undervisning • Læringen skjer ofte uformelt og tilfeldig • Nevropsykologisk: har sammenheng med gode visuospatiale evner og evne til ansiktgjenkjenning, evne til å se helhet, evne til å tolke visuelle nøkkeltegn/koder, og ansiktsuttrykk

22. Sosiale lærevansker • Vansker med å • bedømme avstand • ta et ”hint” • tolke sosial koder (klær, tonefall, ironi, gester) • tolke ansiktsuttrykk Konsekvens: Sosialt klosset? Sårbar? Forvirret? Tilbaketrekning? Isolasjon? Sinne? Bli misforstått og feiltolket?

23. Kognitive funksjoner som er viktige i sosial fungering • Språk, impressivt og ekspressivt, og samtaleferdigheter (pragmatikk) • Eksekutivfungering • Empati – ”mind-reading” • Tolking av synsinntrykk • Detaljer • Helhet, få oversikt • Ansikt og mimikk

24. PVL • Skader i hvit substans omkring ventriklene • Forekommer oftest hos for tidlig fødte barn, men også hos barn født til termin • Kan gi motoriske vansker (spastisk diplegi), kognitive vansker, synsvansker og epilepsi • En viss sammenheng mellom lærevansker og alvorlig PVL/cerebellare skader hos for tidligfødte

25. PVL-synsvansker • ”Crowding” – vansker med å identifisere enkeltfigurer i en mengde, synsfeltvansker, vansker med øyemotorikk, vansker med å oppfatte figur/grunn og å skjelne detaljer fra helhet • I dagliglivet: vansker med å gjenkjenne ansikter, bedømme avstand og dybde, finne veien etc.

26. Theory of mind - • Evne til å forstå og forutse andre menneskers tanker og følelser (”mind reading”) • Mange barn med lett CP (hemi) har vansker med ”å lese andres tanker”. • Blir oppfattet som sosialt og emosjonelt umodne. Kan ikke ”lese mellom linjene”. • Foretrekker å leke med yngre barn, trives godt sammen med voksne.

27. Kan ”tankelesing” forklares? • Gallese (2006), Keysers et Gazzola (2006) • En mulig forklaring: Når vi ser på andre, ser handlinger og følelser, aktiveres tilsvarende områder i vår egen hjerne som om vi selv gjorde handlingen! • ”speil-nevroner”? • Tankelesere vs. Handlingslesere

28. Foreldre til barn med funksjonshemming trenger å • Få et barn de forstår • Få hverdagen til å fungere • Få se at barnet utvikler seg • Bli ”gjenopprettet” som foreldre, dvs få den gode selvfølelsen tilbake

29. ”It’s a fortunate person whose brainis trained early, again and againand continues to use itto be sure not to lose itso the brain, in old age, may not wane