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Medizinische Universität Wien Studieneingangsphase (Block 1) WS 2009/10

Medizinische Universität Wien Studieneingangsphase (Block 1) WS 2009/10. Medizinische Psychologie ao. Univ. Prof. Dr. Oskar Frischenschlager Zentrum für Public Health / Institut für Medizinische Psychologie www.oskar-frischenschlager.at oskar.frischenschlager@meduniwien.ac.at.

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Medizinische Universität Wien Studieneingangsphase (Block 1) WS 2009/10

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  1. Medizinische Universität WienStudieneingangsphase (Block 1)WS 2009/10 • Medizinische Psychologie • ao. Univ. Prof. Dr. Oskar Frischenschlager Zentrum für Public Health / Institut für Medizinische Psychologie • www.oskar-frischenschlager.at • oskar.frischenschlager@meduniwien.ac.at

  2. Psychologie im MCW • Block 1, 6, • Block 8, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 23 • Line

  3. 0. Begriffsklärung 1. Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatik = die Einheit der Person 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

  4. 0. Begriffsklärung: Was versteht man unter • „die Psyche“? • „psychisch“? • Psychologie?

  5. 0. Begriffsklärung: • Gibt es „die Psyche“? • Nein, • wenn die Frage morphologisch gemeint ist. • Ja, wenn bestimmte Funktionen gemeint sind.

  6. 0. Begriffsklärung: • Achtung Falle! • Substantivierung von „die Psyche“ • führt zu Körper-Seele-Dualismus

  7. 0. Begriffsklärung: • Handlungen haben emotionale und rationale Motive • Vegetative Funktionen sind untrennbar mit emotionalen und rationalen Vorgängen verbunden

  8. Was ist also die Funktion psychischer Prozesse?

  9. 0. Begriffsklärung:Die Funktion des Psychischen, wo? AUSSEN (verändert) Reaktion INNEN Verarbeitung Bewertung Sinneswahr- nehmung Sinneswahr- nehmung

  10. 0. Begriffsklärung:Psychische Funktionen • dienen der • 1) Orientierung, der • 2) Regulation und der • 3) Anpassung + beim Menschen kommt Bewusstsein hinzu (daher Verantwortung für Handlungen)

  11. 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatik = die Einheit der Person 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

  12. Rolle der Psychologie in der Medizin • Psychobiologische Zusammenhänge, Psychosomatik • Arzt-Patient-Beziehung und Kommunikation, • Krankheitsbewältigung, Lebensqualität, Pat.-karrieren, • Gesundheitsförderung, Rehabilitation, Psychosoziale Versorgungsforschung (z.B. Katastrophen, Onkologie, Traumatisierung, spezielle Lebensalter (Kinder, alte Menschen, MigrantInnen, Genderthemen), Anwendung psychologischer Interventionen in der Medizin, Psychotherapie, Familientherapie, Entwicklungspsychologie, Alter, sozialpsychologische Aspekte von Gesundheit und Krankheit,

  13. 1: Rolle der Psychologie in der Medizin • 2. Psychosomatik = Einheit der Person • 3. Patientenkarrieren • 4. Psychophysiologische Prozesse • 5. Arzt-Patient Kommunikation • 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

  14. 2. PsychosomatikWie untersucht man so etwas? • Am Einzelfall? • Beispiel einer „Spontanheilung“Neurodermitis • oder an großen Stichproben?

  15. Neurodermitis, atopisches EkzemDas atopische Ekzem gilt als nicht heilbar, ist aber behandelbar. Die Therapie besteht hauptsächlich aus der Behandlung der charakteristischen Hauttrockenheit und der äußerlichen Anwendung von entzündungshemmenden Wirkstoffen. Es stehen außerdem verschiedene weitere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, deren Wirksamkeit sich im Einzelfall erweisen muß.

  16. 2. PsychosomatikTyp-AVerhalten und KHK(Rosenman und Friedman, 1959) Verhalten: • ehrgeizig, konkurrierend • aggressiv und feindlich, ungeduldig, • schnell denken und sprechen • hoch aktiv, voller Terminkalender • Motiv: • sucht Anerkennung, • will sich durchsetzen (Ziele sind sekundär)

  17. 2. Psychosomatikhistorische Studie: • 3524 Männer (USA, California) • Alter: 39 - 59 Jahren • keinerlei Zeichen einer KHK • Follow-up: nach 8,5 Jahren erneut auf KHK untersucht • Ergebnis: bei 7% Zeichen einer KHK, davon 2/3 ein Typ-A Verhalten

  18. 2. PsychosomatikMortalität nach Herzinfarkt(Orth-Gomer u. Unden (1990): • Methode:prospektive Untersuchung, 150 Männer • follow-up nach 10 Jahren: • Typ-A: 24% Typ-B: 22% • Prädiktiv für A und B: vermehrte Extrasystolen • Innerhalb von Typ-A: • sozial isoliert: 69%, integriert: 17% (P<0.05)

  19. 2. Psychosomatik Wie soll man sich einen psycho – physischen Zusammenhang vorstellen? Wie kann sich Erleben / Verhalten auf Gesundheit / Krankheit auswirken?

  20. 2. PsychosomatikAlexithymie • A-lexi-thymie bezeichnet: • Schwierigkeiten im Identifizieren und Beschreiben von Gefühlen • Schwierigkeiten, zwischen Gefühlen und den körperlichen Anzeichen emotionaler Aktivierung zu unterscheiden • unzureichend entwickelte Vorstellungskraft  Fehlen von Phantasietätigkeit • nach außen orientierter Denkstil (Versachlichung)

  21. Kauhanen et al (1996):Alexithymia and risk of death in middle aged men: J Psychosom Research 41 (6) 541-549 • Methode: prospektive Studie, 2297 finnische Männer, Extremgruppenvergleich, follow up: 5 Jahre, • kontrolliert wurde: • möglicher Einfluss von Depression, • Verhaltensparameter (Rauchen Alkohol, Bewegung) • biologische Parameter (Cholesterin, BMI, Bluthochdruck) • soziale Parameter (Familienstand, soziale Beziehungen, Bildungsgrad, Einkommen) Ergebnis:signifikanter Zusammenhang zwischen Alexithymie und Sterblichkeitsrisiko

  22. 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatik = Einheit der Person 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

  23. 3. PatientenkarrierenPatienten - “Karrieren“ - einst und heute K r a n k h e i t  1900: Arzt ( Krankenhaus)  nach Hause 1930: FA, Lab, Röntgen, EKG, Pflege- u. Rehab 2003 nennt ein Internist allein : Ultraschall, Spirometrie, Lab, EKG, Blutdruck, Ergometrie, Echokardiographie, Herzkatheter, Rehab nach Bypass u.ä. Operationen, Duplexsonographie . . .

  24. Patientenströme PSYCHOSOMATIK HEILUNG SCHULMEDIZIN DIAGNOSE-WIEDERHOLUNGEN KOMPLEXITÄTSANSTIEG CHRONIFIZIERUNG POS. PSYCHOSOM. DIAGNOSE KD DD BD Konsultations- Diagnose- Behandlungs-Delay

  25. 3. Patientenkarrieren z.B. Onkologie • Colon Carzinom: durchschnittlich 8 Monate • Mamma-Carzinom: durchschnittlich halbes Jahr • Geschlechtsunterschiede: Konsultations-Delay, Diagnose-Delay

  26. Behandlungs-Delay in der PsychosomatikNK= Anzahl der Konsultationen • Symptom BD K (m/w) • Durchschnitt 6,3a 78 (87/72) • Magen-Darm 9,4a 125 • Herz-Kreislauf 6,4a 57 • sonstige 4,0a 74 • Anorexie 0,8a 9 • Kropiunigg & Ringel, WiKliWo 99, 1987:560-565

  27. 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatische Fragen 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

  28. kontroverse Zugänge Emil DuBois-Reymond (1842) „[Ernst von] Brücke und ich, wir haben uns verschworen, dieWahrheit geltend zu machen, dass im Organismuskeine anderen Kräfte wirksam sind, als die gemeinen physikalisch-chemischen.“ zitiert in Uexküll, 1992:25

  29. Julius Tandler (1869-1936) , Gesundheitspolitiker und Anatom:„Man muss die Person eines Menschen bei seiner Krankheit mitberücksichtigen. Alles andere wäre menschliche Zoologie.“

  30. Das Immunsystem ist nicht autonom ... Ab 1975 Psychoneuroimmunologie AUSGANGBETEILIGTE SYSTEME und HORMONE ZIEL ZNS ANS - Noradrenalin IS ZNS ANS - NNM - Adrenalin IS ZNS Hippokampus – Hypothalamus - CRH – Hypophyse - ACTH – NNR- Cortisol IS ZNS Hippokampus – Hypothalamus - CRH – Hypophyse - ACTH – NNR- Cortisol ZNS ZNS Neuropeptide  IS IS Zytokine  ZNS

  31. PNI-NETZWERK NichtstofflicheSignale Hippokampus ZNS Neuro- peptide Hypothalamus ANS CRH Hypophyse ZytokineIL-1, IL-6 Nor- adrenalin ACTH NNR IS Cortisol Cortisol NNM Adrenalin

  32. FAMILIÄRER DRUCK  ? • Einsamkeit • Pflegebelastung • Trennung • Partnerverlust • Leistungsdruck • Gesellschaftliche Erwartungen • Elterliche Erwartungen • Humorlosigkeit • Angst • etc.

  33. Umkehrung der Fragestellung Statt PATHO - Genese SALUTO - Genese?

  34. SENSE OF COHERENCE Kohärenzgefühl = umfassendes, anhaltendes, dynamisches Gefühl des Vertrauens, dass interne und externe Stimuli erklärbar und vorhersehbar sind comprehensible dass ausreichend Ressourcen da sind, um den Stimulus- anforderungen zu genügen manageable dass Herausforderungen die Investitionen und das Engagement wert sind meaningful Antonovsky (1987)

  35. Beispiel SIP-Erfolg, prospektive StudieG Haidinger, L Mitterauer, E Rimroth, O Frischenschlager • ++ Erfolgssicherheit • ++ laufend mitlernen • + leicht Lernen, hohe Lernkapazität • + fleissig • + strategisch (=oberflächlich!) • - verunsichert, überfordert • - hoher Lernaufwand, eingeschränktes Ziel (Block 5)

  36. PSYCHOLOGICAL HARDINESS CONTROLGlaube an die Machbarkeit undBewältigbarkeit der meisten Situationen CHALLENGEWandel ist die Norm und schwierige Situationen sind eine Chance COMMITMENTgrundsätzlich positive (un- ambivalente) Einstellung zu Beruf und Familie Kobasa (1982)

  37. 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatische Fragen 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Wechselwirkungen 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung

  38. Studien zur KOMMUNIKATION 20 MinOrdination = weniger als 1 MinInfo (Waitzin & Stoeckle 1985)Nach 18 Sec(heute 23) wird Pat unterbrochen (Putnam 1996) 50%wissen hinterher nicht, was sinnvoll zu tun ist (DiMatteo 1991) Patienten hätten sich gewünscht, aber nicht erhalten: 38%Besprechung ihrer eigenen Behandlungsvor- stellungen 31%ausreichende Diskussion ihrer Prognose Kravitz et al.1994

  39. Patienten(un)zufriedenheit Studie an 37.000Patienten: 28%„zu wenig Information über Behandlungsstand“ 22% „zu wenig Information über Maßnahmen bei Symptomverschlimmerung 21%„zu wenig in Behandlung eingebunden“ 8%„zu viel Missachtung von Respekt und Würde“ (American Hospital Association, Picker Institute, Boston)

  40. OMBUDSMANN Analyse von 1600 Beschwerden ergab: Häufigster Grund = DEFENSIVES VERHALTEN Empfehlung Kommunikation rechtzeitig pflegen Vorfall aus eigener Sicht erklären unbedingt positiv bleiben sich entschuldigen Matthews 1998

  41.  ohne KFP Ärzte ohne Kunstfehlerprozess  Videoanalyse ärztlicher Kommunikationsstilevon Wendy Levinson / Oregon und Colorado - ermuntern mehr zum Sprechen - geben mehr Hilfestellungen - sichern das Verstehen ab - geben mehr Orientierungs-Statements - fordern Meinungen heraus - machen mehr humorvolle Anmerkungen - Brauchen geringfügig mehr Zeit: 18.3 vs. 15.0 Min

  42. Examination as Predictors of Complaints to Medical Regulatory AuthoritiesTamblyn R et al (2007): Physician Scores on a National Clinical Skills (JAMA;298:993-1001) • Studie an >3.400 ÄrztInnen (Ontario und Quebec): • Medizin-StudentInnen, die in den Kommunikations-Tests schlecht abschneiden, sind später als Ärzte sehr viel häufiger Adressaten von Patientenbeschwerden.

  43. TORONTO CONSENSUS STATEMENT 3GRUNDREGELN ZUR VERBESSERUNGDER KOMMUNIKATION MIT PATIENTEN Ermutigen, Bedenken zu äußern Wahrnehmung für Krankheit und Behandlung fördern Aktiv zuhören und Empathie lernen Simpson et al., BMJ 1991

  44. Kalamazoo Consensus statement2001 • Essential sets of communication tasks: • (1) build the doctor–patient relationship; (2) open the discussion; • (3) gather information; • (4) understand the patient’s perspective; (5) share information; • (6) reach agreement on problems and plans; • (7) provide closure.

  45. Unbewusstes in der Arzt-Patient-Beziehung • JoHari-Fenster (Joseph Luft und Harry Ingham): Arzt+ Arzt- • P + I. II. • P - III. IV.

  46. Unbewußtes Zusammenspiel (Kollusion) • colludere (zusammenspielen) • Meint, dass beiden Beziehungspartnern nicht bewusst wird, wie sie in der Kommuniaktion zusammenspielen. • Beispiel: chronischer Schmerz, doctor-shopping – Neue Hoffnung/Idealisierung

  47. 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatische Fragen 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Wechselwirkungen 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung

  48. 90% 60% FEELS THE DOCTORFULFILLED? GRÖSSTE STUDIE ZUR BERUFSZUFRIEDENHEITVON ÄRZTINNEN UND ÄRZTEN Aus weiteren Studien… von ca. 1700 ÄrztInnenrund 1/3 teilweise bis sehrunzufrieden bei den über 50-Jährigensogar 46% Von rund 1150 ÄrztInnen unter40 würde nahezu 1/3 den Berufnicht mehr ergreifen Zufriedenheit 1960/70 1999 B. Konrad:Serious physician dissatisfaction Universities of North Carolina & Wisconsin, in Dahl, 1997

  49. Health Policy: Berufliche Zufriedenheit von ÄrztInnen(Uni Hannover) • Stichprobe: 400 ÄrztInnen (Arbeitszeit mit Patienten >50%) • Arbeitsvertrag 23% mit fester Stelle und nur 12% mit einem befristeten Vertrag sind sehr zufrieden • Hierarchische Position: 46% der Abteilungs-Leiter, 8-14% Assistenzärztinnen sind zufrieden. • Fach: Chirurgen am zufriedensten, Internisten am wenigsten zufrieden • wichtig: zeitliche Einflussmöglichkeiten, finanzielle Anreize, Mitbestimmung des Arbeitsablaufs, Weiterbildung, Kooperation mit dem Pflegepersonal, Aufstiegsmöglichkeiten, Betriebsklima und Arbeitsplatzsicherheit. • Am wichtigsten: Entscheidungskompetenzen, soziale Anerkennung, Weiterbildungsmöglichkeiten, Arbeitsplatzsicherheit, gute Kooperation mit Kollegen.

  50. BURNOUT-PROPHYLAXE Maßnahmen gegen Fremdbestimmung+ Burnout Informieren, Frühwarnsymptome erkennen Eigenanalyse, Reflexion, was will ich? Was brauche ich? was tut mir gut? was nicht? was kann ich? was überfordert mich? Sprechen mit anderenBalint-Gruppen Sprechen mit Erfahrenen, MentorenSupervision Ressourcen des Teams nützen Teamsupervision, Teamentwicklung, Konfliktmanagement, Fortbildung einfordern + nutzen

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