Atenção básica no Brasil

1. Atenção básica no Brasil Disciplina Políticas de saúde no Brasil 2008 Ligia Giovanella - ENSP/Fiocruz

2. Atenção Básica / Atenção primáriaconcepções • A atenção ambulatorial de primeiro nível - serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde, direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população. • Não há uniformidade no emprego do termo atenção primária à saúde (primary health care) • três linhas principais de interpretação: • i) programa seletivo com cesta restrita de serviços • ii) um dos níveis de atenção correspondendo aos serviços ambulatoriais médicos de primeiro contato não especializados (WHO,1996) incluindo ou não amplo espectro de ações de saúde pública e de serviços clínicos direcionados a toda a população • iii) concepção abrangente de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde (Starfield,1998, 2002; Mendes, 1996). Ligia Giovanella

3. Atenção primária – experiência internacional concepções • Abrangente: estratégia para organizar os sistemas de atenção em saúde e para a sociedade promover a saúde • refere-se a uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde desenvolvida na Conferência de Alma Ata em 1978 - inclui entre seus princípios: • acesso e cobertura universais com base nas necessidades e uso de tecnologia apropriada e efetiva • o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais amplos de caráter socioeconômico • ação e coordenação intersetorial para a promoção da saúde • participação da comunidade • Programa seletivo com cesta restrita, focalizado em populações em pobreza extrema e de baixa resolutividade • Atenção ambulatorial de primeiro nível – serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por vezes ações de saúde pública - presente nos sistemas universais de proteção social em saúde – UE Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

4. Atenção primária – concepções : Starfield (2002) 4 atributos da APS garantia destes atributos está inter-relacionada • Primeiro contato: porta de entrada, gatekeeper • Longitudinalidade: continuidade da relação clínico-paciente ao longo da vida independente da presença ou ausência de doença • Abrangência ou integralidade: reconhecimento de amplo espectro de necessidades, a partir da consideração dos âmbitos orgânicos, psíquicos e sociais da saúde dentro dos limites de atuação do pessoal de saúde • Coordenação / integração: das diversas ações e serviços necessários para resolver necessidades menos freqüentes e mais complexas. 3 orientações: enfoca a família, têm competência cultural, direcionado para a comunidade. Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

5. Atenção primária – concepções: Alma Ata 1978 • atenção à saúde essencial, • baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis, • acesso garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, • a um custo que a comunidade e o país possam suportar. • Integra o sistema nacional de saúde, do qual constitui-se como função central, e faz parte do desenvolvimento social e econômico global da comunidade; • representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalham • primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária (Carta da Conferência de Alma Ata 1978 apud MS, 2001). • PHC X Selective PHC (Cueto) influência chinesa; embate URSS x China

6. Atenção básica: conceito MS • Observa-se mudança da concepção desde a NOB 1996 – primeiro nível • “A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS, 2002) • Pactos pela saúde 2006: Política Nacional de Atenção Básica – abrangente incorpora atributos de APS propostos por Starfield (2002) Ligia Giovanella

7. Atenção básica: conceito MSPolítica Nacional de Atenção Básica • Atenção básica é entendida como um conjunto de ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação de saúde nos âmbitos individual e coletivo realizadas por meio de trabalho em equipe e dirigidas a populações de territórios delimitados. • Saúde da Família assumida como estratégia prioritária- centralidade na família e direcionada para a comunidade Ligia Giovanella

8. Atenção básica: conceito MSPolítica Nacional de Atenção Básica • Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema de saúde tem como fundamentos: • 1) o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos; • 2) a efetivação da integralidades em suas várias dimensões articulando: • ações programáticas e de atendimento à demanda espontânea, • ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação e • coordenando o cuidado na rede de serviços; • 3) o desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população garantindo a longitudinalidade; • 4) valorização dos profissionais de saúde; • 5) realização de avaliação e monitoramento sistemático dos resultados; e • 6) estímulo à participação popular e controle social (MS, 2006:10-11).

9. Década de 1990 – implementação do SUS • Implementação do SUS regulamentada por meio de portarias ministeriais que definiram mecanismos para a descentralização: Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB 91 , NOB 93, NOB 96) NOB 1996 (1998) • Substitui o modelo de alocação de recursos financeiros federais para estados e municípios por meio de convênios e de pagamento por produção de serviços – para transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais e estaduais • Institui o Piso de Atenção Básica (PAB) repasse fundo a fundo per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) • Responsabilização dos governos municipais pela Atenção Básica • PAB - incentivos federais para expansão da cobertura de atenção básica e mudança do modelo assistencial - forte indução federal e adesão municípios – no ano 2000 99% dos municípios já tinham aderido e recebiam os repasses financeiros

10. Atenção básica • Brasil - Atenção básica – responsabilidade municipal • NOB/SUS 1/96 – implantação 1998 GPAB, GPSM • Piso de atenção básica: maior autonomia gestor local e maior eqüidade na distribuição de recursos • PAB fixo (10 a 18 reais – 2006: 13 a 23 reais/hab/ano) • per capita – repasses fundo a fundo mensais 1/12 • obrigatoriedade de alimentação dos sistemas de informação (2 meses suspende) • PAB variável segundo NOB 1996 • PACS (paga um salário mínimo/ACS/mês) • PSF (28 a 54 mil/ano/ESF) • Assistência farmacêutica básica (1 real/hab/ano exige contrapartida) • Programa de combate às carências nutricionais (SIS Vig alimentar e Nutricional) • Ações básicas de vig sanitária • Ações de vig epidemiológica e ambiental

11. Atenção básica • PAB variável segundo política Nacional de AB 2006 • PACS • PSF • Saúde Bucal – SB (R$ 1700 – 2.200/ESB/mês; R$ 7.000 implantação) • Compensação de especificidades regionais; definidas por CIBs • Saúde indígena • Saúde no Sistema Penitenciário • Repasses para conta FMS – PAB • PAB fixo – repasse automático • PAB Variável • Obrigatoriedade de alimentação do SIAB • SES comunica até dia 15 n º ESF etc) • N º máximo ESF por município = pop/2400 • N º máximo ACS =pop/400 (Norte + pop área rural) • Duas modalidades de financiamento para ESF: • Municípios com IDH até 0,7; PITS, quilombolas, assentamentos = R$ 8.100,00 /mês • As outras ESF = R$ 5.400,00/mês • ACS = R$ 350,00/mês • Implantação ESF R$20.000

12. Atenção básica • Atenção básica ampliada – NOAS: ampliação das responsabilidades municipais • Controle da tuberculose (130 mil casos novos e 6 mil óbitos ao ano) • Eliminação da hanseníase (4,88/10 mil) • Controle da hipertensão arterial – 20% pop adulta (Cardiovasc principal causa de óbito - 28%) • Controle da diabetes melittus (7,6% pop de 30 a 69 anos) • Saúde da criança • Saúde da mulher • Saúde bucal (incentivo específico)

13. Antecedentes do Programa Saúde da Família no Brasil • Atenção primária no Brasil • Anos 1920 – primeiros centros de saúde voltados para o controle de doenças selecionadas – sanitarismo campanhista – Rio de Janeiro • Anos 1940 – Serviço Especial de Saúde Pública – serviços de APS que articulavam prevenção e tratamento para doenças infecciosas e carenciais • Anos 1960 SES - Centros de saúde – programas de saúde públicas especialmente focalizados no grupo materno infantil • Expansão nos anos 1970 • região nordeste – PIASS – aumento importante das UBS • medicina previdenciária ambulatorial especializada • Expansão nos anos 1980 – Ações Integradas de Saúde • SUS – descentralização – responsabilização governos municipais • Final década de 1980 - início da experiência de Agentes Comunitários de Saúde – 1987 – Ceará parte de programa de emergência de combate à seca – redução MI - • 1991 - Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS. = APS seletiva

14. Programa de Saúde da Família • Antecendentes • Final década de 1980 - experiência de Agentes Comunitários de Saúde (1987) no Ceará - parte de programa de emergência de combate à seca – redução MI • 1991 - Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS. = APS seletiva • Início 1994 • Implantação inicial como mais um programa voltado para extensão de cobertura assistencial • Características de seletividade nos serviços ofertados e focalização ao priorizar populações em situação de maior risco social (Relatório BM 1993) • Desde 1998: estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, visando reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde • Gradualmente ganhou importância na política nacional

15. Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil • 1994 - Criação do Programa Saúde da Família (PSF). Primeiro documento oficial “Programa Saúde da Família: dentro de casa”. Criação de procedimentos vinculados ao PSF e ao PACS na Tabela do SIA/SUS. • 1996 - NOB 01/96 – Definição de novo modelo de financiamento para a atenção básica à saúde com vistas à sustentabilidade financeira desse nível de atenção. • PAB fixo per capita e PAB variável • 1997 - Implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Recursos Humanos para Saúde da Família. Segundo documento oficial “PSF: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial”, dirigido aos gestores e trabalhadores do SUS e instituições de ensino. O PACS e PSF são incluídos na agenda de prioridades da política de saúde. Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.882, criando o Piso de Atenção Básica (PAB). Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.886, com as normas de funcionamento do PSF e do PACS.

16. Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil • 1998 - O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da organização do sistema de saúde. Início da transferência dos incentivos financeiros ao PSF e ao PACS, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde. Definição, pela primeira vez, de orçamento próprio para o PSF, estabelecido no Plano Plurianual. • 1999 - Realização do 1.º Pacto da Atenção Básica. Edição da Portaria n.º 1.329 que estabelece as faixas de incentivo ao PSF por cobertura populacional. • 2000 - Criação do Departamento de Atenção Básica para consolidar a Estratégia de Saúde da Família. • 2001 - Edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS/01”, ênfase na qualificação da atenção básica. Incorporação das ações de saúde bucal no PSF. • 2003 - Transferência do DAB para a SAS/MS – integração • Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família (Proesf). • 2006 – doc Política Nacional de Atenção básica

17. Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil • Final década de 80 Início da experiência de Agentes Comunitários de Saúde pelo Ministério da Saúde. • 1991 Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS. • 1994 Criação do Programa Saúde da Família (PSF). Primeiro documento oficial “Programa Saúde da Família: dentro de casa”. Criação de procedimentos vinculados ao PSF e ao PACS na Tabela do SIA/SUS. • 1996 NOB 01/96 – Definição de novo modelo de financiamento para a atenção básica à saúde com vistas à sustentabilidade financeira desse nível de atenção. PAB fixo per capita e PAB variável • 1997 Implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Recursos Humanos para Saúde da Família. Segundo documento oficial “PSF: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial”, dirigido aos gestores e trabalhadores do SUS e instituições de ensino. O PACS e PSF são incluídos na agenda de prioridades da política de saúde. Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.882, criando o Piso de Atenção Básica (PAB). Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.886, com as normas de funcionamento do PSF e do PACS. • 1998 O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da organização do sistema de saúde. Início da transferência dos incentivos financeiros ao PSF e ao PACS, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde. Definição, pela primeira vez, de orçamento próprio para o PSF, estabelecido no Plano Plurianual. • 1999 Realização do 1.º Pacto da Atenção Básica. Edição da Portaria n.º 1.329 que estabelece as faixas de incentivo ao PSF por cobertura populacional. • 2000 Criação do Departamento de Atenção Básica para consolidar a Estratégia de Saúde da Família. • 2001 Edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS/01”, ênfase na qualificação da atenção básica. Incorporação das ações de saúde bucal no PSF. • 2003 Transferência do DAB para a SAS/MS – integração • Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família (Proesf).

18. Programa de Saúde da Família • Princípios • Caráter substitutivo dos modelos assistenciais de APS no país • programas de saúde pública • atendimento à demanda espontânea • Integralidade • Intersetorialidade: trabalho intersetorial, integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde • territorialização – adscrição de clientela • equipe multiprofissional – demanda estruturada • responsabilização e vínculo: participação na dinâmica social das famílias assistidas e da comunidade • participação social - participação da comunidade no planejamento, execução e avaliação das ações

19. Programa de Saúde da Família • Unidade de Saúde da Família (USF) • porta de entrada preferencial ao sistema local • primeiro nível de atenção – integração à rede de serviços mais complexos. • Recomenda-se que cada equipe fique responsável por 600 a 1.000 famílias (2.400 ao máximo de 4.000 habitantes – média 3 mil). • A ESF deve: • conhecer as famílias do seu território de abrangência • identificar os problemas de saúde e as situações de risco existentes na comunidade • elaborar programação de atividades para enfrentar os determinantes do processo saúde/doença • desenvolver ações educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de saúde identificados • prestar assistência integral às famílias sob sua responsabilidade no âmbito da Atenção Básica.

20. SAÚDE DA FAMÍLIA • Composição Básica da ESF atual • Médico (generalista?) • Enfermeiro • Auxiliares de enfermagem • Agentes comunitários de saúde (morador - elo entre UBS e pop - VD) • Cirurgião-Dentista • Auxiliar de consultório dentário e/ou • Técnico de higiene dental

21. Saúde da família • Pretende implantar novo modelo assistencial • “formas de organização das relações entre sujeitos profissionais de saúde e usuários, mediadas por tecnologias utilizadas no processo de trabalho em saúde cujo objetivo é intervir sobre problemas e necessidades de saúde individuais e coletivas” (Paim, 1998;Teixeira, 2003) • Caráter substitutivo da AB tradicional organizada por programas ou de simples atendimento à demanda espontânea • Demanda estruturada: prioridade para grupos de risco

22. Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde BRASIL, ABRIL/2007 Nº ESF – 27.264 Nº MUNICÍPIOS - 5.122 Nº ACS – 219.970 Nº MUNICÍPIOS - 5.308 Nº ESB – 15.617 Nº MUNICÍPIOS – 4.368 ESF/ACS/SB ESF/ACS ACS SEM ESF, ACS E ESB FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

23. 1998 1999 2000 2001 2002 2003 0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100% Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas – BRASIL 2004 2005 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

24. 0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100% Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas – BRASIL 2006

25. Evolução do Número de Municípios com Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 –ABRIL/2007 MUNICÍPIOS FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

26. Meta e Evolução do Número de Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 – ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

27. Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 – ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

28. Meta e Evolução do Número de Agentes Comunitários de Saúde Implantados BRASIL - 1994 - ABRIL/2007 (X 1.000) FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

29. Evolução do Número de Municípios com Agentes Comunitários de Saúde Implantados BRASIL - 1994 - ABRIL/2007 MUNICÍPIOS FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

30. Evolução da População Coberta por Agentes Comunitários de Saúde Implantados BRASIL - 1994 - ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

31. Evolução do Número de Equipes de Saúde Bucal BRASIL - 2001 - ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

32. Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde Bucal BRASIL - 2001 - ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

33. Fonte: SIAB – Sistema de Informações da Atenção Básica

35. Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção Básica BRASIL – 2000 – 2007 (x R$ 1.000.000,00) (*) A fração Variável é composta pelo PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde; PSF – Programa Saúde da Família; e ESB – Equipes de Saúde Bucal. (**) Orçamento. (***) Conforme PLOA 2007 FONTE: Fundo Nacional de Saúde.

36. Gasto MS com AB • Incentivos federais AB- forte indução federal e adesão municípios • % gastos AB no conjunto dos gastos do MS • 1998= 15,7% = 2,758 bilhões (MS=17,6 bi em R$ de 2003) • 2003=25,7% =4,6 bilhões (MS= 17,9 bi) • Aumento da participação do PAB variável • 1998 PAB fixo = 13% e PAB variável 2% • 2003 PAB fixo= 11% e PAB variável 14% • Fonte: Ugá e Marques, 2005 – Saúde e Democracia • 2006 – PAB variável 4 bi • - PAB fixo 2,9 Bi

37. Percentual dos municípios segundo as modalidades de contratação dos profissionais de PSF no Brasil. Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG. Conasems – S Fernandes

38. Percentual do tempo de permanência dos profissionais de PSF nos municípios no Brasil Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG. Conasems S Fernandes

39. Atenção Básica no Brasil - desafios • Implementar novo modelo assistencial • Não uniformidade na implementação do Saúde de Família: • programa paralelo, com superposição de redes assistenciais e correspondendo às críticas de focalização e seletividade com cesta mínima • estratégia de mudança do modelo assistencial – porta de entrada e base para reorganização do sistema de atenção e investimento nos demais níveis de complexidade • Constituir a APS como porta de entrada preferencial • Integração aos demais níveis de complexidade: problemas de acesso e insuficiente oferta de atenção especializada e de adequados mecanismos de referência • Articulação e cooperação intermunicipal para garantia da integralidade da atenção – diversidade dos 5.560 municípios brasileiros • pequeno porte dos municípios 73% até 20 mil habitantes • ausência de economia de escala para garantir oferta de serviços complexos e especializados • baixa capacidade de gestão do sistema e de regulação de prestadores • Reduzir desigualdades no acesso e utilização

40. Número de consultas médicas (SUS) por habitante ao ano por região Brasil, 1996, 2001 e 2003 Fonte: IDB - Indicadores Básicos de Saúde. Disponível em www.datasus.gov.br

41. Atenção Básica no Brasil - desafios • Os resultados positivos de algumas das experiências municipais sugerem a potencialidade de mudança no modelo assistencial, contudo, o sucesso dependerá: • manutenção de incentivos financeiros federais • adequada política de recursos humanos que permita a fixação dos profissionais de saúde e proporcione satisfação no trabalho • ampliar a formação de médicos generalistas – 2002 reconhecimento Medicina da Família e da Comunidade como especialidade pelo CFM • políticas de formação profissional e de educação permanente adequadas para o desenvolvimento de suas amplas atribuições em atenção primária em saúde • além de iniciativas municipais competentes para enfrentar a diversidade existente no país • e para implementar políticas intersetoriais promotoras da saúde

43. Pesquisa Avaliação da implementação do PSF em grandes centros urbanos – dez estudos de caso • Estudos de caso: pesquisa abrangente em profundidade da singularidade de cada município com exploração intensa a partir de fontes diversificadas com metodologia qualitativa e quantitativa • Problemas analisados a partir da experiência e percepção dos gestores, dos profissionais das ESF e dos usuários • Entrevistas semi-estruturadas com o gestor municipal, gerentes e conselheiros municipais de saúde representantes dos usuários (~100 entrevistas) • Questionários de auto preenchimento para os integrantes das Equipes de Saúde da Família em 8 municípios (2.576 profissionais responderam) • Questionário aplicado por entrevistador em famílias usuárias do PSF (100 nos estudos piloto e 240 famílias por município = 1.640 famílias)

44. Capacidade instalada: tipos de unidades do PSF Tipos de unidades do PSF • Mini-postos de saúde • em imóveis alugados ou cedidos: cerca da metade ou mais das USF em seis casos estudados • novos • insuficiência de espaço para realização de atividades recomendadas (tais como grupo, imunização) e exigindo revezamento de profissionais da ESF dentro e fora da USF em razão da existência de apenas um consultório. • potencial menor sustentabilidade do PSF • Unidades básicas preexistentes (Aracaju, Campinas, Vitória e Palmas), observou-se melhor estrutura física e administrativa e facilidades na constituição da USF como porta de entrada • ESF inquilinas em cômodo de unidade básica preexistente sem reorganização da atenção na unidade e atuação não articulada, observando-se maior possibilidade de conflito com profissionais da rede

45. AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM GRANDES CENTROS URBANOS CAPACIDADE INSTALADA Tipos de unidades do PSF, dezembro de 2001 • Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ • * postos de saúde rurais reativados • ** Parte das unidades em processo de conversão e em outra parte as ESF “coabitavam” com o atendimento tradicional.

46. CONCEPÇÃO MODELO IMPLEMENTADO • Estratégia de mudança do modelo assistencial na rede básica • com substituição da rede básica preexistente total ou parcial • extensão de cobertura em áreas desassistidas em novas unidades • Programa paralelo com superposição de redes básicas Formato de gerência • coordenação PSF específica (7 casos) • única para toda a rede básica

48. Concepção modelo implementado – singularidades • Em Vitória da Conquista, o PSF foi implementado como estratégia de mudança de modelo assistencial e desencadeou a organização da rede assistencial do SUS com criação de mecanismos e estruturas de referência e de regulação, e, promoveu expansão de cobertura. • Em Vitória, foi realizado processo de transição para a conversão de unidades básicas tradicionais em USF, no qual os profissionais da unidade básica foram substituídos gradualmente com período de convivência emuma mesma unidade dos dois modelos.

49. Concepção modelo implementado – singularidades • Em Aracaju (acesso e responsabilização), o PSF foi implantando enquanto estratégia com substituição quase total das unidades básicas tradicionais. O modelo concebido incluiu na unidade básica profissionais de apoio que dão suporte para o acolhimento e realizam ações individuais, atendendo a demanda espontânea. • Em Campinas (AB integral: promoção, clínica e autocuidado), ocorreu substituição parcial com reorganização das especialidades básicas internamente à unidade para apoiar a ESF, constituindo-se um segundo nível de atenção dentro da própria USF.

50. Concepção modelo implementado • Em síntese, não há uniformidade quanto às modalidades do Saúde de Família implementadas: • Em parte dos casos constitui programa paralelo • com superposição de redes assistenciais e • correspondendo às críticas de focalização e seletividade com cesta mínima ‘promocional.