240 likes | 422 Views
Zasady prowadzenia kolejki oczekujących do świadczeń opieki zdrowotnej. Katarzyna Bury-Zielińska , tel. 91 425 11 84 E-mail:katarzyna.bury-zielinska@nfz-szczecin.pl Sekcja Ewidencji / Wydział Spraw Świadczeniobiorców Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ
E N D
Zasady prowadzenia kolejki oczekujących do świadczeń opieki zdrowotnej Katarzyna Bury-Zielińska , tel. 91 425 11 84 E-mail:katarzyna.bury-zielinska@nfz-szczecin.plSekcja Ewidencji / Wydział Spraw Świadczeniobiorców Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ Szczecin-Koszalin 15-16 czerwca 2010,
Podstawy prawne • Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 Nr 164 poz. 1027 z póź. zm.) – art. 20-24 oraz 47c • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakim powinny kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661) • Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 roku w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 123, poz. 801 z póź. zm.) • Zarządzenie Nr 69/2009/DSZO Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne.
Sprawozdawczość z list oczekujących • Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących • Liczba osób oczekujących i średni rzeczywisty czas oczekiwania do komórek organizacyjnych • Aplikacja portalowa SZOI • Listy oczekujących z dokładnością do numery PESEL na świadczenia w zakresie endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego, soczewki (zaćmy, i w zakresie usunięcia zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka) • Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczący świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych • Data wpisu na listę oczekujących oraz kryterium medyczne, zastosowane przy wyznaczaniu terminu, określone w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 20 ust 11 ustawy.
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (1) Listy oczekujących prowadzone są w rodzaju: • ambulatoryjnej opieki specjalistycznej • leczenia szpitalnego • opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień • rehabilitacji leczniczej • opieki długoterminowej • leczenia stomatologicznego Szczegółowym komunikatem sprawozdawczym XML dotyczącym list oczekujących przekazywane są informacje o liczbie osób oczekujących I średnim rzeczywistym czasie oczekiwania do komórek organizacyjnych. Zakres danych, do zbierania których zobligowani są świadczeniodawcy, zawarty jest w art. 20 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (2) Średni rzeczywisty czas oczekiwania obliczany jest odrębnie dla każdej kategorii według poniższego wzoru: TR = DR/LR gdzie znaczenie poszczególnych symboli jest następujące: • TR – rzeczywisty średni czas oczekiwania • DR – łączna liczba rzeczywistych dni oczekiwania, gdzie • DR = dR1 + dR2 +....+ dRn, gdzie • dR – liczba dni oczekiwania każdej osoby z danej kategorii, skreślonej w danym miesiącu z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia, na które oczekiwała, liczona od daty wpisania na listę oczekujących do daty rozpoczęcia wykonywania świadczenia, • LR – łączna liczba osób z danej kategorii skreślonych w danym miesiącu z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (3) • W kategorii - osoba oczekująca na świadczenia opieki zdrowotnej – należy ujmować osoby, które nie mogą otrzymać świadczenia natychmiast po zgłoszeniu się po raz pierwszy do świadczeniodawcy ze względu na istniejącą listę oczekujących. • Nie należy natomiast umieszczać na listach oczekujących osób, którym wyznaczono termin kolejnego zgłoszenia do świadczeniodawcy w ramach procesu terapeutycznego lub diagnostycznego • Komórki organizacyjne podlegające sprawozdawczości z list oczekujących – zgodnie z obowiązującym słownikiem ( wersja 1.10) • Obowiązująca wersja słownika komórek organizacyjnych podlegających sprawozdawczości umieszczona jest na stronie Centrali NFZ (komunikat z dnia 26.11.2008 roku – zakładka kolejki oczekujących) • http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=0&dzialnr=14&artnr=3376
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (4) Na listy oczekujących pacjentów wpisujemy w jednej z dwóch kategorii medycznych, od których zależy termin realizacji świadczenia • Przypadek pilny – pacjent, który wymaga pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia • Przypadek stabilny – pacjent, który nie znajduje się w stanie nagłym i nie został zakwalifikowany jako przypadek pilny. W przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjent ma prawo do zmiany terminu leczenia!
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (5) Prowadzenie wpisów na listy oczekujących powinno odbywać się na bieżąco – pacjent powinien zostać zapisany na listę oczekujących w dniu zgłoszenia do świadczeniodawcy. Świadczeniodawca zgodnie z art.20 ust 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych udziela świadczeń zgodnie z kolejnością zgłoszeń. Zgodnie z art. 23 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawcy zobowiązani są do przekazywania do Oddziału Funduszu, do każdego 10 dnia miesiąca po okresie sprawozdawczym komunikatu o kolejkach oczekujących według stanu na ostatni dzień miesiąca sprawozdawczego.
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (6) W przypadku braku osób oczekujących w poszczególnych miejscach udzielania świadczeń kolejka musi być wykazywana z wartościami równymi "0". Tego rodzaju kolejkę należy zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami sporządzić w rozbiciu na przypadki pilne oraz stabilne. Dane sprawozdawane przez Państwa są publikowane na stronach NFZ, dlatego prosimy o szczególny nadzór nad ich wiarygodnością. http://www.nfz-szczecin.pl/kolejka_medyczna.htm Błędy można zgłaszać telefonicznie: Katarzryna Bur-Zielińska, tel. 91 425 11 84, katarzyna.bury-zielinska@nfz-szczecin.pl
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (7) Serwis listy oczekujących na świadczenia opieki zdrowotnej umożliwia pacjentowi wyszukiwanie średniego rzeczywistego czasu oczekiwania i liczby osób oczekujących do określonej komórki organizacyjnej (poradni specjalistycznej, oddziału szpitalnego) Świadczeniodawca ma możliwość sprawdzenia poprawności przesłanych danych sprawozdawczych o kolejkach oczekujących w Portalu świadczeniodawcy (SZOI) w module Sprawozdawczość – kolejki oczekujących- raporty- komunikaty kolejek oczekujących (KLX)- status (błąd importu – pokaż szczegóły)
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (8) Najczęstsze błędy: • Brak podziału na kategorie medyczne, komunikat systemowy: Dla identyfikatora technicznego komórki … nie występują wymagane dwie kategorie medyczne • Nieprawidłowa data oceny kolejki, komunikat systemowy: data oceny: R-MM-DZ nie może być wcześniejsza niż pierwszy dzień miesiąca sprawozdawczego • Nieprawidłowy kod miejsca wykonywania świadczenia, komunikat systemowy: Brak w umowach w okresie … miejsca wykonywania: …
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (9) Wątpliwości nasze budzą sytuacje, w których: • świadczeniodawca przez kolejne miesiące przesyła dokładnie te same dane np. przez cztery kolejne miesiące 120 osób oczekujących i średni rzeczywisty czas oczekiwania równy 120 dni; • świadczeniodawca w kolejnych okresach sprawozdawczych wykazuje 0 osób oczekujących i jednocześnie średni rzeczywisty czas oczekiwania na poziomie np. 60 dni; • świadczeniodawca wykazuje co drugi miesiąc niewielkie liczby osób oczekujących (kilka-kilkanaście osób) i przez okres czterech miesięcy średni rzeczywisty czas oczekiwania równy 0 dni;
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (10) • świadczeniodawca wykazuje w jednym miesiącu ok. 1 000 osób oczekujących, w następnym 0 osób oczekujących, a dwa miesiące później już ponad 2 000 osób oczekujących; • świadczeniodawca wykazuje jednakowy czas oczekiwania dla przypadków pilnych i stabilnych; • świadczeniodawca sprawozdaje do różnych komórek te same liczby osób oczekujących i średnie rzeczywiste czasy oczekiwania we wszystkich okresach • Czas oczekiwania w kategorii pilny jest dłuższy niż w kategorii „stabilny”. • Czas oczekiwania w rzeczywistości znacząco dłuższy niż wynika to z danych przekazywanych do Funduszu (informacja od pacjenta)
Listy spersonalizowane (1) • Prowadzenie listy oczekujących z wykorzystaniem aplikacji dostarczonej przez NFZ • Umożliwiają zbieranie danych, które pozwalają jednoznaczną identyfikację pacjenta (poprzez numer PESEL) oczekującego na wybrane procedury medyczne. • Świadczeniodawca udzielający świadczeń planowych, zawartych w grupach zgodnie z załącznikiem 4 do umowy: leczenie szpitalne jest zobowiązany do prowadzenia list oczekujących zgodnie z zasadami określonymi w załączniku nr 4 z wykorzystaniem aplikacji udostępnionej przez Oddział Funduszu, w podziale na • endoprotezoplastykę stawu biodrowego, • endoprotezoplastykę stawu kolanowego, • rewizję po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, • rewizję po endoprotezoplastyce stawu kolanowego, • zabiegi w zakresie soczewki, • usunięcie zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka)
Listy spersonalizowane (3) Dane świadczeniobiorcy umieszczane na listach oczekujących zgodnie z §8 ust 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 roku w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych na listach gromadzone są następujące dane: • Identyfikator listy, na który składa się identyfikator świadczeniodawcy wraz z kodem komórki organizacyjnej oraz kod świadczenia • Numer kolejny na liście oczekujących • Data i godzina wpisu na listę oczekujących • Dane o osobie oczekującej na udzielenie świadczenia: • Identyfikator osoby (numer PESEL lub serie i numer paszportu) • imię i nazwisko • adres zamieszkania, informacje kontaktowe
Listy spersonalizowane (4) • Rozpoznanie lub powód planowanego przyjęcia • Dane dotyczące planowanego terminu udzielenia świadczenia • planowany termin udzielenia świadczenia • kategoria medyczna (pilny, stabilny) • przyczyna ewentualnej zmiany terminu świadczenia wraz z uzasadnieniem • data ewentualnej zmiany terminu udzielenia świadczenia • Dane dotyczące skreślenia osoby z listy oczekujących • data skreślenia • przyczyna skreślenia (wybierana ze słownika) • Data okresowej oceny listy oczekujących
Listy spersonalizowane (5) • Prowadzenie listy oczekujących z wykorzystaniem aplikacji dostarczonej przez NFZ Dwa obszary robocze: • PACJENCI: obszar pozwalający na prowadzenie rejestru pacjentów świadczeniodawcy • Kolejki Oczekujących – obszar umożliwiający wykonywanie operacji na prowadzonych listach oczekujących
Listy spersonalizowane (6) PACJENCI • Pacjenci wpisani na listę oczekujących mogą mieć jeden z trzech statusów: • oczekujący • po terminie • skreślony • Na listę oczekujących prowadzonych przez świadczeniodawcę na dane świadczenie określona osoba może zostać wpisana maksymalnie dwa razy (status osoby inny niż skreślony) • Zasady prowadzenia list – zgodnie z załącznikiem nr 4 do umowy leczenie szpitalne: • świadczeniobiorca wpisywany na listę oczekujących, jeżeli świadczenie nie może być udzielone w dniu przyjęcia • wpis na listy oczekujących w SZOI powinien być prowadzony na bieżąco – czyli w dniu zgłoszenia się świadczeniobiorcy (zdarzają się przypadki wprowadzenia rekordu po upływie nawet 300 dni!)
Listy spersonalizowane (7) • wpisując osobę na listę oczekujących powinno się posługiwać nr PESEL • w przypadku, gdy świadczeniobiorca, który ma nadany nr PESEL, w momencie wpisywania na listę nie poda go, należy wybrać aplikację nr i seria paszportu. Następnie dane te należy uzupełnić w jak najszybszym czasie, zwrócić się do świadczeniobiorcy o uzupełnienie danych i wprowadzenie nr PESEL. Posługiwanie się nr i serią paszportu nie powinno być działaniem rutynowym, a tylko awaryjnym. • Świadczeniobiorcom, którzy na listach oczekujących mają status po terminie, należy wyznaczyć nowy termin lub skreślić z listy oczekujących
Listy spersonalizowane (8) • jeżeli świadczeniobiorca nie stawi się w wyznaczonym dniu bez powiadomienia, zostaje skreślony z listy oczekujący. • data skreślenia z listy oczekujących w SZOI powinna być zgodna z datą przyjęcia pacjenta do szpitala (data skreślenia powinna być zgodna z datą początkową udzielenia świadczenia w raporcie statystycznym I fazy) • Data rzeczywistego udzielenia świadczenia – data operacji • Wszystkie osoby przyjęte w trybie planowym do szpitala powinny znajdować się na listach oczekujących Świadczeniodawca zgodnie z art.20 ust 1 ustawy udziela świadczeń zgodnie z kolejnością zgłoszeń.
Centralna Baza Endoprotezoplastyki (1) • Cel: Celem CBE jest umożliwienie gromadzenia i przetwarzania danych o zrealizowanych wszczepach endoprotezoplastyk stawowych • CBE nie zawiera informacji rozliczeniowej kwotowej • Przeznaczony jest dla świadczeniodawców, Oddziałów NFZ, Centrali NFZ • Podstawa prawna: §14 Zarządzenia nr 69/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne • Ankiety CBE powinny być wprowadzane przez świadczeniodawców na bieżąco – po wykonaniu wszczepu i wypisaniu pacjenta z oddziału, na którym dokonano wszczepu endoprotezy.
Centralna Baza Endoprotezoplastyki (2) Dane wprowadzane do ankiety powinny być zgodne z informacją przekazywaną w raporcie statystycznym I fazy: • Data przyjęcia w CBE = data początku świadczenia w raporcie statystycznym • Data wypisu w CBE = data końca świadczenia w raporcie statystycznym • Powinna być zgodność produktów JGP, zgodność nr księgi, rozpoznaniem zasadniczym a głównym rozpoznaniem w raporcie statystyczny • Data operacji w CBE = data rzeczywistego udzielenia świadczenia w SZOI
Komunikat sprawozdawczy XML dotyczący świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnychInformacja z zakresu list oczekujących Zgodnie z Zarządzeniem Nr 79/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 listopada 2009 r. w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) oraz rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy), w komunikacie XML w zakresie elementu „świadczenie” (pkt. 2.2.6), należy przekazywać dane dotyczące list oczekujących (pkt. 4). Powinny być przekazywane następujące dane: • data wpisu na listę oczekujących • kod kategorii na liście oczekujących • kod procedury z listy oczekujących