Zasady prowadzenia kolejki oczekujących do świadczeń opieki zdrowotnej

1. Zasady prowadzenia kolejki oczekujących do świadczeń opieki zdrowotnej Katarzyna Bury-Zielińska , tel. 91 425 11 84 E-mail:katarzyna.bury-zielinska@nfz-szczecin.plSekcja Ewidencji / Wydział Spraw Świadczeniobiorców Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ Szczecin-Koszalin 15-16 czerwca 2010,

2. Podstawy prawne • Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 Nr 164 poz. 1027 z póź. zm.) – art. 20-24 oraz 47c • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakim powinny kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661) • Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 roku w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 123, poz. 801 z póź. zm.) • Zarządzenie Nr 69/2009/DSZO Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne.

3. Sprawozdawczość z list oczekujących • Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących • Liczba osób oczekujących i średni rzeczywisty czas oczekiwania do komórek organizacyjnych • Aplikacja portalowa SZOI • Listy oczekujących z dokładnością do numery PESEL na świadczenia w zakresie endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego, soczewki (zaćmy, i w zakresie usunięcia zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka) • Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczący świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych • Data wpisu na listę oczekujących oraz kryterium medyczne, zastosowane przy wyznaczaniu terminu, określone w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 20 ust 11 ustawy.

4. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (1) Listy oczekujących prowadzone są w rodzaju: • ambulatoryjnej opieki specjalistycznej • leczenia szpitalnego • opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień • rehabilitacji leczniczej • opieki długoterminowej • leczenia stomatologicznego Szczegółowym komunikatem sprawozdawczym XML dotyczącym list oczekujących przekazywane są informacje o liczbie osób oczekujących I średnim rzeczywistym czasie oczekiwania do komórek organizacyjnych. Zakres danych, do zbierania których zobligowani są świadczeniodawcy, zawarty jest w art. 20 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

5. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (2) Średni rzeczywisty czas oczekiwania obliczany jest odrębnie dla każdej kategorii według poniższego wzoru: TR = DR/LR gdzie znaczenie poszczególnych symboli jest następujące: • TR – rzeczywisty średni czas oczekiwania • DR – łączna liczba rzeczywistych dni oczekiwania, gdzie • DR = dR1 + dR2 +....+ dRn, gdzie • dR – liczba dni oczekiwania każdej osoby z danej kategorii, skreślonej w danym miesiącu z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia, na które oczekiwała, liczona od daty wpisania na listę oczekujących do daty rozpoczęcia wykonywania świadczenia, • LR – łączna liczba osób z danej kategorii skreślonych w danym miesiącu z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia

6. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (3) • W kategorii - osoba oczekująca na świadczenia opieki zdrowotnej – należy ujmować osoby, które nie mogą otrzymać świadczenia natychmiast po zgłoszeniu się po raz pierwszy do świadczeniodawcy ze względu na istniejącą listę oczekujących. • Nie należy natomiast umieszczać na listach oczekujących osób, którym wyznaczono termin kolejnego zgłoszenia do świadczeniodawcy w ramach procesu terapeutycznego lub diagnostycznego • Komórki organizacyjne podlegające sprawozdawczości z list oczekujących – zgodnie z obowiązującym słownikiem ( wersja 1.10) • Obowiązująca wersja słownika komórek organizacyjnych podlegających sprawozdawczości umieszczona jest na stronie Centrali NFZ (komunikat z dnia 26.11.2008 roku – zakładka kolejki oczekujących) • http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=0&dzialnr=14&artnr=3376

7. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (4) Na listy oczekujących pacjentów wpisujemy w jednej z dwóch kategorii medycznych, od których zależy termin realizacji świadczenia • Przypadek pilny – pacjent, który wymaga pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia • Przypadek stabilny – pacjent, który nie znajduje się w stanie nagłym i nie został zakwalifikowany jako przypadek pilny. W przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjent ma prawo do zmiany terminu leczenia!

8. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (5) Prowadzenie wpisów na listy oczekujących powinno odbywać się na bieżąco – pacjent powinien zostać zapisany na listę oczekujących w dniu zgłoszenia do świadczeniodawcy. Świadczeniodawca zgodnie z art.20 ust 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych udziela świadczeń zgodnie z kolejnością zgłoszeń. Zgodnie z art. 23 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawcy zobowiązani są do przekazywania do Oddziału Funduszu, do każdego 10 dnia miesiąca po okresie sprawozdawczym komunikatu o kolejkach oczekujących według stanu na ostatni dzień miesiąca sprawozdawczego.

9. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (6) W przypadku braku osób oczekujących w poszczególnych miejscach udzielania świadczeń kolejka musi być wykazywana z wartościami równymi "0". Tego rodzaju kolejkę należy zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami sporządzić w rozbiciu na przypadki pilne oraz stabilne. Dane sprawozdawane przez Państwa są publikowane na stronach NFZ, dlatego prosimy o szczególny nadzór nad ich wiarygodnością. http://www.nfz-szczecin.pl/kolejka_medyczna.htm Błędy można zgłaszać telefonicznie: Katarzryna Bur-Zielińska, tel. 91 425 11 84, katarzyna.bury-zielinska@nfz-szczecin.pl

10. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (7) Serwis listy oczekujących na świadczenia opieki zdrowotnej umożliwia pacjentowi wyszukiwanie średniego rzeczywistego czasu oczekiwania i liczby osób oczekujących do określonej komórki organizacyjnej (poradni specjalistycznej, oddziału szpitalnego) Świadczeniodawca ma możliwość sprawdzenia poprawności przesłanych danych sprawozdawczych o kolejkach oczekujących w Portalu świadczeniodawcy (SZOI) w module Sprawozdawczość – kolejki oczekujących- raporty- komunikaty kolejek oczekujących (KLX)- status (błąd importu – pokaż szczegóły)

11. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (8) Najczęstsze błędy: • Brak podziału na kategorie medyczne, komunikat systemowy: Dla identyfikatora technicznego komórki … nie występują wymagane dwie kategorie medyczne • Nieprawidłowa data oceny kolejki, komunikat systemowy: data oceny: R-MM-DZ nie może być wcześniejsza niż pierwszy dzień miesiąca sprawozdawczego • Nieprawidłowy kod miejsca wykonywania świadczenia, komunikat systemowy: Brak w umowach w okresie … miejsca wykonywania: …

12. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (9) Wątpliwości nasze budzą sytuacje, w których: • świadczeniodawca przez kolejne miesiące przesyła dokładnie te same dane np. przez cztery kolejne miesiące 120 osób oczekujących i średni rzeczywisty czas oczekiwania równy 120 dni; • świadczeniodawca w kolejnych okresach sprawozdawczych wykazuje 0 osób oczekujących i jednocześnie średni rzeczywisty czas oczekiwania na poziomie np. 60 dni; • świadczeniodawca wykazuje co drugi miesiąc niewielkie liczby osób oczekujących (kilka-kilkanaście osób) i przez okres czterech miesięcy średni rzeczywisty czas oczekiwania równy 0 dni;

13. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (10) • świadczeniodawca wykazuje w jednym miesiącu ok. 1 000 osób oczekujących, w następnym 0 osób oczekujących, a dwa miesiące później już ponad 2 000 osób oczekujących; • świadczeniodawca wykazuje jednakowy czas oczekiwania dla przypadków pilnych i stabilnych; • świadczeniodawca sprawozdaje do różnych komórek te same liczby osób oczekujących i średnie rzeczywiste czasy oczekiwania we wszystkich okresach • Czas oczekiwania w kategorii pilny jest dłuższy niż w kategorii „stabilny”. • Czas oczekiwania w rzeczywistości znacząco dłuższy niż wynika to z danych przekazywanych do Funduszu (informacja od pacjenta)

14. Listy spersonalizowane (1) • Prowadzenie listy oczekujących z wykorzystaniem aplikacji dostarczonej przez NFZ • Umożliwiają zbieranie danych, które pozwalają jednoznaczną identyfikację pacjenta (poprzez numer PESEL) oczekującego na wybrane procedury medyczne. • Świadczeniodawca udzielający świadczeń planowych, zawartych w grupach zgodnie z załącznikiem 4 do umowy: leczenie szpitalne jest  zobowiązany do prowadzenia list oczekujących zgodnie z zasadami określonymi w załączniku nr 4 z wykorzystaniem aplikacji udostępnionej przez Oddział Funduszu, w podziale na • endoprotezoplastykę stawu biodrowego, • endoprotezoplastykę stawu kolanowego, • rewizję po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, • rewizję po endoprotezoplastyce stawu kolanowego, • zabiegi w zakresie soczewki, • usunięcie zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka)

15. Listy spersonalizowane (2)

16. Listy spersonalizowane (3) Dane świadczeniobiorcy umieszczane na listach oczekujących zgodnie z §8 ust 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 roku w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych na listach gromadzone są następujące dane: • Identyfikator listy, na który składa się identyfikator świadczeniodawcy wraz z kodem komórki organizacyjnej oraz kod świadczenia • Numer kolejny na liście oczekujących • Data i godzina wpisu na listę oczekujących • Dane o osobie oczekującej na udzielenie świadczenia: • Identyfikator osoby (numer PESEL lub serie i numer paszportu) • imię i nazwisko • adres zamieszkania, informacje kontaktowe

17. Listy spersonalizowane (4) • Rozpoznanie lub powód planowanego przyjęcia • Dane dotyczące planowanego terminu udzielenia świadczenia • planowany termin udzielenia świadczenia • kategoria medyczna (pilny, stabilny) • przyczyna ewentualnej zmiany terminu świadczenia wraz z uzasadnieniem • data ewentualnej zmiany terminu udzielenia świadczenia • Dane dotyczące skreślenia osoby z listy oczekujących • data skreślenia • przyczyna skreślenia (wybierana ze słownika) • Data okresowej oceny listy oczekujących

18. Listy spersonalizowane (5) • Prowadzenie listy oczekujących z wykorzystaniem aplikacji dostarczonej przez NFZ  Dwa obszary robocze: • PACJENCI: obszar pozwalający na prowadzenie rejestru pacjentów świadczeniodawcy •  Kolejki Oczekujących – obszar umożliwiający wykonywanie operacji na prowadzonych listach oczekujących

19. Listy spersonalizowane (6) PACJENCI • Pacjenci wpisani na listę oczekujących mogą mieć jeden z trzech statusów: • oczekujący • po terminie • skreślony • Na listę oczekujących prowadzonych przez świadczeniodawcę na dane świadczenie określona osoba może zostać wpisana maksymalnie dwa razy (status osoby inny niż skreślony) • Zasady prowadzenia list – zgodnie z załącznikiem nr 4 do umowy leczenie szpitalne: • świadczeniobiorca wpisywany na listę oczekujących, jeżeli świadczenie nie może być udzielone w dniu przyjęcia • wpis na listy oczekujących w SZOI powinien być prowadzony na bieżąco – czyli w dniu zgłoszenia się świadczeniobiorcy (zdarzają się przypadki wprowadzenia rekordu po upływie nawet 300 dni!)

20. Listy spersonalizowane (7) • wpisując osobę na listę oczekujących powinno się posługiwać nr PESEL • w przypadku, gdy świadczeniobiorca, który ma nadany nr PESEL, w momencie wpisywania na listę nie poda go, należy wybrać aplikację nr i seria paszportu. Następnie dane te należy uzupełnić w jak najszybszym czasie, zwrócić się do świadczeniobiorcy o uzupełnienie danych i wprowadzenie nr PESEL. Posługiwanie się nr i serią paszportu nie powinno być działaniem rutynowym, a tylko awaryjnym. • Świadczeniobiorcom, którzy na listach oczekujących mają status po terminie, należy wyznaczyć nowy termin lub skreślić z listy oczekujących

21. Listy spersonalizowane (8) • jeżeli świadczeniobiorca nie stawi się w wyznaczonym dniu bez powiadomienia, zostaje skreślony z listy oczekujący. • data skreślenia z listy oczekujących w SZOI powinna być zgodna z datą przyjęcia pacjenta do szpitala (data skreślenia powinna być zgodna z datą początkową udzielenia świadczenia w raporcie statystycznym I fazy) • Data rzeczywistego udzielenia świadczenia – data operacji • Wszystkie osoby przyjęte w trybie planowym do szpitala powinny znajdować się na listach oczekujących Świadczeniodawca zgodnie z art.20 ust 1 ustawy udziela świadczeń zgodnie z kolejnością zgłoszeń.

22. Centralna Baza Endoprotezoplastyki (1) • Cel: Celem CBE jest umożliwienie gromadzenia i przetwarzania danych o zrealizowanych wszczepach endoprotezoplastyk stawowych • CBE nie zawiera informacji rozliczeniowej kwotowej • Przeznaczony jest dla świadczeniodawców, Oddziałów NFZ, Centrali NFZ • Podstawa prawna: §14 Zarządzenia nr 69/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne • Ankiety CBE powinny być wprowadzane przez świadczeniodawców na bieżąco – po wykonaniu wszczepu i wypisaniu pacjenta z oddziału, na którym dokonano wszczepu endoprotezy.

23. Centralna Baza Endoprotezoplastyki (2) Dane wprowadzane do ankiety powinny być zgodne z informacją przekazywaną w raporcie statystycznym I fazy: • Data przyjęcia w CBE = data początku świadczenia w raporcie statystycznym • Data wypisu w CBE = data końca świadczenia w raporcie statystycznym • Powinna być zgodność produktów JGP, zgodność nr księgi, rozpoznaniem zasadniczym a głównym rozpoznaniem w raporcie statystyczny • Data operacji w CBE = data rzeczywistego udzielenia świadczenia w SZOI

24. Komunikat sprawozdawczy XML dotyczący świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnychInformacja z zakresu list oczekujących Zgodnie z Zarządzeniem Nr 79/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 listopada 2009 r. w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) oraz rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy), w komunikacie XML w zakresie elementu „świadczenie” (pkt. 2.2.6), należy przekazywać dane dotyczące list oczekujących (pkt. 4). Powinny być przekazywane następujące dane: • data wpisu na listę oczekujących • kod kategorii na liście oczekujących • kod procedury z listy oczekujących