87° Congresso Nazionale SOI VENEZIA , 25 ottobre 2007

1. 87° Congresso Nazionale SOIVENEZIA, 25 ottobre 2007 ROP E trattamenti parachirurgici: Laser,Crioterapia E.Piozzi

2. SCOPO della TERAPIA della ROP acuta è l’ABLAZIONE dell’area avascolare retinica

3. Indicazioni al trattamento • Rop 3°plus • Tipo I (nuova soglia): - tutti gli stadi di Rop zona I plus - stadio 3 zona I plus - stadio 2 o 3 zona II plus ETROP STUDY

4. AP-ROP Quadro clinico differente dalla forma classica • Zona I • Assenza di ridge • Mancanza di stadiazione • Shunt nudi • Rapida progressione The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited Arch Ophthalmol. 2005;123:991-999.

5. Localizzazione

6. ZONA I Si intende la zona centrale di raggio pari al doppio della distanza dal disco ottico alla macula. Ponendo il bordo della lente 28 Δ al margine nasale del disco il rimanente campo di visione corrisponde alla zona I

7. TRATTAMENTO DELLA AP-ROP Timing dell’intervento: difficile da definire in assenza di stadio “soglia”

8. Aggressive Posterior Zone 1 Disease zone 1 zone 2 avascular retina shunt vessel

9. INDICAZIONE al TRATTAMENTO:la presenza di PLUS

10. Plus disease • Congestione dilatazione e tortuosità dei vasi emergenti dalla papilla che interessino almeno 2 quadranti

11. PLUS DISEASE • ETROP Study ha indicato il plus come il più importante criterio per il trattamento Laser • La definizione di plus non è sempre univoca e altamente soggettiva.

15. Quadri differenti di PLUS

16. Quadri differenti PLUS

17. J AAPOS 2007;11:381-387

18. Si tratta di un programma computerizzato di studio e di calcolo della tortuosità dei vasi retinici rispetto ad un’immagine “gold standard” in grado di migliorare l’accuratezza di valutazione del plus.

19. ROP: Terapia Ablativa • Crioterapia • Fotocoagulazione-laser • Fotocoagulazione + Crio

20. Crioterapia • Trattamento “storico” della ROP • Iniziarono i Giapponesi negli anni ’70 • Si affermò negli anni ’80 • CRYO-ROP study (1989-90) ne confermò validità ed efficacia anche a lungo termine • Fu l’unico vero trattamento della ROP fino ai primi anni ‘90

21. Modalità di intervento • Sonda a CO2 protetta per distacco di retina o per cataratta o pediatrica per ROP • Applicazione transcongiuntivale o transclerale • Dosabile il tempo di applicazione: fino a comparsa dello sbiancamento retinico • In anestesia generale (per lo più) o locale

22. INDICAZIONI • Refrattarietà alla midriasi • Scarsa trasparenza dei mezzi diottrici (cornea, cristallino, vitreo) • Mancanza del laser • Crioablazione di vasi posteriori all’area già trattata con il laser (feeder vessel afferenti alla cresta trattata)

23. Vantaggi e svantaggi • Più rapida esecuzione • Aree atrofico-cicatriziali salde, profonde e confluenti • Notevole aggressione sclerale • Complicanze locali (edema palpebrale, chemosi, emorragie e lacerazioni congiuntivali, emorragie retiniche e/o vitreali, cataratta, OACR transitoria, lesioni muscolari ) • Complicanze sistemiche (bradi-tachicardia, cianosi, apnea, arresto cardio-respiratorio )

24. Esiti anatomici • Miopia (alta prevalenza ed elevata entità) per sfiancamento sclerale conseguente alla atrofia corio-retinica • M.P.E., dragging-disk, ectopia maculare • Amputazioni campimetriche • Strabismo (applicazione diretta su tendini e muscoli) pseudostrabismo ( macular dragging)

28. Trattamento Laser Il Laser è il trattamento elettivo della ROP,specie delle forme posteriori che colpiscono i“microprematuri”.

29. I laser attuali sono: A DIODI (810 nm) A DUPLICATURA DI FREQUENZA (532 nm)

30. TRATTAMENTO LASER Si esegue utilizzando il LASER 810 nm. o il LASER a duplicatura di frequenza mediante l’impiego di Lente 28 D IMPORTANTE: INDENTARE BENE

32. Ablazione area avascolare con spot confluenti • Potenza: 200-400 mw. • Durata: 0,1-0,2 sec. • Lunghezza d’onda: 810-534 nm. • Il trattamento LASER necessita di più sedute

34. TRATTAMENTO LASER Il laser 810 ha il vantaggio di attraversare i vasi, ma è meno maneggevole, quello a duplicatura di frequenza permette di riconoscere più facilmente e in modo immediato lo sbiancamento della retina

35. Trattamento LASER zona 1

36. Il trattamento deve essere confluente onde evitare di lasciare aree non trattate cosiddette “skip area” responsabili di produzione di VEGF con ulteriore progressione della malattia

37. LASER CONFLUENTE

38. Skip area

39. Vi è accordo unanime che il trattamento Laser incompleto è una delle principali cause di progressione della malattia. Retina 26 :729-735 2006 sept. (7suppl.) M.Cusick And coll.

40. In presenza di tali aree deve essere eseguito un ritrattamento (dopo 7-15 giorni) al fine di completare il laser precedente Il trattamento può essere eseguito in sedazione

41. In associazione alla terapia Laser (Trattamento misto) permette la completa ablazione delle aree ischemiche più anteriori

42. TERAPIA POST - OPERATORIA • associazione di antibiotico e cortisonico • cicloplegico

43. DOPO IL LASER L’iniezione sottotenoniana di cortisone (Kenacort 1mg/pro kilo) può ridurre la congestione vascolare e gli stimoli vasoproliferativi.

44. COMPLICANZE LASER • Emorragie retiniche • Cataratta • Glaucoma

45. COMPLICANZE CRIO • Perforazione bulbo • Emorragie • Cicatrici congiuntiva e bordo palpebra • Danni muscolari

46. TRATTAMENTO:risultato ROP classica 50 % esito favorevole

47. TRATTAMENTO:risultato AP-ROP Al momento attuale la prognosi è infausta: risultato favorevole nel 20%

48. Uno studio recente ha riportato il divenire sfavorevole in 57 occhi con ROP zona I. 64% degli occhi ROP zona I anteriore 100% degli occhi ROP zona I posteriore Zone I retinopathy of prematurity: clinical characteristics and treatment outcomes. Kychental A, Dorta P. Retina 26 S11-S15,2006

49. NOSTRA CASISTICA 44 occhi ROP stage 2-3 plus 6 occhi ROP zone I (AP-ROP) The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity* Arch Ophthalmol. 2005;123:991-999.

50. Risultati 42 favorevole (84%) 4 occhi progressione 4 A 4 occhi progressione 5