1 / 60

Terapija Diabetes mellitus-a tip 2

26 . 05 .201 1 . Terapija Diabetes mellitus-a tip 2. prof dr Aleksandar ĐUKIĆ Centar za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma KC Kragujevac. AGENDA. Epidemiologija , d efinicija , p odela i etiopatogeneza DM Op š ti principi t erapija DM tip 2 Algoritam lečenja DM tip 2

phiala
Download Presentation

Terapija Diabetes mellitus-a tip 2

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 26.05.2011. Terapija Diabetes mellitus-a tip 2 prof dr Aleksandar ĐUKIĆ Centar za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma KCKragujevac

  2. AGENDA • Epidemiologija, definicija, podela i etiopatogeneza DM • Opšti principi terapija DM tip 2 • Algoritam lečenja DM tip 2 • Lekovi u fokusu: metformin i preparati inkretinskog koncepta

  3. Diabetes mellitus: epidemiologija

  4. Diabetes mellitus je bolest čija je pandemija u toku

  5. Trend porasta incidence DM

  6. Incidenca DM u svetu Broj ljudi sa DM (u milionima) po regionimaza2003 i2025 (porast 72%) Evropa 38.2m44.2m (+16%) USA/Kanada 25.0m39.7m (+59%) Azia81.8m156.1m (+91%) Srednji Istok 18.2m35.9m (+97%) Latinska Amerika10.4m19.7m (+88%) Australazija 1.1m1.7m (+59%) Afrika 13.6m26.9m (+98%) P. Zimmet, International Diabetes Institute Melbourne, 2003.

  7. Prevalencija dijabetesa2000 - 2025 Svet Razvijene zemlje Zemlje u razvoju Dijabetičari (milioni) King H., Diabetes Care, 1998

  8. Diabetes mellitus nije blaga bolest, posledice za pojedinca i društvo su ogromne

  9. Relativni troškovi zbog DM 120 $104 100 $92 80 $65 Direktni i indirektni troškovi (US$ billion) 60 $44 40 $30 20 0 Moždani udar Depresija Arthritis Diabetes Maligniteti US podaci 1990–1993 Adapted from www.cdc.gov/diabetes/pubs/costs/index.htm. Accessed 1 April 2007.

  10. Troškovi lečenja DM u Evropi Ambulantno lečenje18% Lekovi za dijabetes 7% Drugi lekovi21% Hospitalizacija 55% = €29 milijardi godišnje Adapted from Jönsson B. Diabetologia 2002; 45:S5–S12.

  11. Komplikacije Diabetes mellitus-a se u velikoj meri mogu sprečiti

  12. Retinopathy Nephropathy Neuropathy Microalbuminuria HbA1ci relativni rizik za mikrovaskularne komplikacije: DCCT 20 15 13 11 9 Relative Risk 7 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12 HbA1c(%) DCCT, Diabetes Control and Complications Trial. 1. Adapted from Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254. 2. DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 3. DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983.

  13. Redukcija troškova lečenja zavisno od poboljšanja glikoregulacije DM2 1994 1995 1996 1997 0 –100 –200 –300 –400 Troškovi po pacijentu godišnje (US$) –500 –600 –700 –$685 –800 –$772 –$821 –900 –1000 –$950 Pacienti sa HbA1csmanjenim za 1% tokom 1992 i 1993 Te odrđanim smanjenjem 1994 su shvaćeni kao sa poboljšanom glikoregulacijom (n = 732); svi drugi su klasifikovani kao nepoboljšani (n = 4,012) Adapted from Wagner EH, et al.JAMA 2001; 285:182–189.

  14. Diabetes mellitus: dijagnoza

  15. TOLERANCIJA GLIKOZE • Normalna tolerancija glikoze • “Predijabetes” • Povišena glikemija našte (engl. impaired fasting glucose, IFG) • Smanjena tolerancija glikoze (engl. impaired glucose tolerance, IGT) • Diabetes mellitus

  16. Diabetes mellitus: definicija

  17. DEFINICIJA Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina), koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka insulina ili nedostatka dejstva insulina. U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim sudovima (makroangiopatije).

  18. Diabetes mellitus: podela i etiopatogeneza

  19. PODELA DIABETES MELLITUS-a(Ministarstvo zdravlja, Republika Srbija) • Diabetes mellitus tip 1 • Diabetes mellitus tip 2 • Kod negojaznih osoba (LADA) • Kod gojaznih osoba • Drugi specifični tipovi dijabetesa • bolesti pankreasa • indukovani infekcijama • endokrinopatije • indukovani lekovima ili hemijskim supstancama • abnormalnosti sinteze i sekrecije insulina • poremećaji insulinskog receptora • genetski sindromi • Gestacijski Diabetes mellitus

  20. ETIOPATOGENEZA DIABETES MELLITUS-a • Autoimunski insulitis • Sindrom rezistencije na insulin-hiperinsulinemije • Ostali mehanizmi: • smanjeno stvaranje insulina zbog razaranja endokrinog pankreasa • infekcije • endokrinopatije • lekovi i toksini • abnormalnosti sinteze i sekrecije insulina • abnormalnosti insulinskih receptora • genetski sindromi

  21. AUTOIMUNSKI INSULITIS10-20% • Diabetes mellitus tip 1 • Mlađi od 35 god • Negativna porodična anamneza • Burno ispoljavanje (DKA) • Doživotna zavisnost od insulina • Diabetes mellitus tip 2 (negojaznih osoba, podtip LADA) • Stariji od 35 godina • Obično nisu gojazni • Negativna porodična anamneza • Rani neuspeh terapije OA i brz razvoj insulinske zavisnosti

  22. REZISTENCIJA NA INSULIN80-90% • Diabetes mellitus tip 2 (gojaznih osoba) • Obično posle 35 godina • Osobe su gojazne • Pozitivna porodična anamneza • Duži period vremena delotvorni su OA, kasnije razvoj sekundarne zavisnosti od insulina • Postoje klinički markeri Metabolčičkog sindroma X

  23. MEHANIZAM NASTANKA REZISTENCIJE NA INSULIN • INICIJALNA RI • genetski uslovljen poremećaj u transdukciji insulinskog signala • mogu biti zahvaćeni svi nivoi transmisije: • vezivanje insulina za  subjedinicu • tirozin kinazna aktivnost  subjedinice • nishodna transdukcija signala (IRS 1 i 2, Synip, GLUT 1 i 4) • Dominatano zahvaćeno mišićno i masno tkivo

  24. POREKLO REZISTENCIJE NA INSULIN James Neel izlaže koncept koji najbolje integriše efekte genotipa i faktora okoline: (“thrifty genotype”) model štedljivog genotipa

  25. “ŠTEDLJIVI” GENOTIP REZISTENCIJA NA INSULIN

  26. 350 300 250 200 150 100 50 EVOLUCIJA DIABETES MELLITUS-A tip 2 GLIKEMIJA Postprandijalna Glikemija (mg/dL) Našte Insulinska rezistencija 250 200 Relativna Funkcija (%) 150 Sekrecija insulina 100 50 Prediabetes Dijabetes Kardiovaskularne bolesti Mikrovaskularna bolest Godine -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

  27. Diabetes mellitus: terapija

  28. Zdravstveni tim: lekar, farmaceut, sestra, dijetetičar... Pravilna ishrana Medikamenti Fizička aktivnost LEČENJE DM Samokontrola Edukacija

  29. TESTOVI ZA ISPITIVANJE KVALITETA GLIKOREGULACIJE 7.0% HbA1c Procena dugoročnog kvaliteta glikoregulacije (prosečno kretanje glikemije u protekla 2-3 meseca) FPG Bazalna glikemija (glikemija pre obroka) PPGPik glukoze u krvi (glikemija 1,5-2h nakon početka obroka) 5.5 mmol/l 7.5 mmol/l

  30. ADA, AACE, and IDF Guidelines:Treatment Goals for HbA1c, FPG, and PPG ADA:The general goal of < 7% appears reasonable for many adults with diabetes. Less stringent HbA1c goals may be appropriate for other patients especially those with a history of hypoglycemia. AACE: Achieving an HbA1c of 6.5% is recommended as the primary goal, but this goal must be customized for the individual patient, with consideration of numerous factors, especially hypoglycemia. AACE=American Association of Clinical Endocrinologists; ACE=American College of Endocrinology; ADA=American Diabetes Association; FPG=fasting plasma glucose; PPG=postprandial glucose. aReference to a non-diabetic range of 4.0% to 6.0% using a DCCT-based assay. 1. ADA. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11–S61. 2. AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. Endocr Pract. 2007;13:(suppl 1)3–68. 3. Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009;15(6):540–59. 4. International Diabetes Federation. www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG.pdf. Accessed February 9, 2010.

  31. TERAPIJA DIABETES MELLITUS-a TIP 2

  32. Klinički Klinički nemanifestan manifestan DM tip 2 DM tip 2 Predijabetes Nasleđe Faktori rizika FOKUS AKTIVNOSTI KASNA KLINIČKA DIJAGNOZA NEPREPO- ZNAVANJE FAKTORA RIZIKA KLINIČKI PRAVOVREMENA, ALI PATOFIZIOLOŠKI KASNA DIJAGNOZA

  33. KLJUČNI PROBLEMI • Nedovoljna posvećenost faktorima rizika za DM tip 2 • Kasna dijagnoza i zanemarivanje progresivne prirode DM tip 2 • Nedovoljno agresivna kontrola bolesti • sporo kretanje kroz terapijski algoritam • strah i pacijenta i lekara novih terapijskih modaliteta • Nedovoljna samokontrola • previše često donošenje terapijskih odluka samo na osnovu glikemije našte • nedovoljno često određivanje postprandijalnih glikemija i HbA1c

  34. Usaglašeni algoritam za započinjanje i usklađivanje terapije Američke dijabetes asocijacije (ADA) i Evropske asocijacije za proučavanje dijabetesa (EASD)

  35. Extrapolation of the time of deterioration of beta-cell dysfunction 100 80 50% 60 Beta-cell function (%) 40 20 0 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6 –12 Years from diagnosis Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–1258

  36. HbA1c < 7% 3 meseca !

  37. Ključni patofiziološki procesi u Diabetes mellitus-u tip 2 • INSULINSKA REZISTENCIJA • DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA • HIPERGLIKEMIJA

  38. Oralni antidijabetici Terapija dijabetesa

  39. FARMAKOLOŠKE GRUPE ORALNIH ANTIDIJABETIKA • SULFONILUREJA • MEGLITINIDI (kratkodelujući insulotropni agensi) • BIGVANIDINI • PPARγ agonisti (THIAZOLIDINEDIONI) • PPARά,γ agonisti (GLITAZARI) • INHIBITORI -GLUKOZIDAZE • POTENCIRANJE INKRETINSKOG EFEKTA: DPP4 inhibitori, GLP-1 mimetici, GLP-1 analozi

  40. DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA • SULFONILUREJA • MEGLITINIDI • DPP-4 inhibitori • GLP-1 analozi • GLP-1 mimetici INSULINSKA REZISTENCIJA • BIGVANIDINI • THIAZOLIDINEDIONI • PPARάγ agonisti BRZINA APSORPCIJE GLIKOZE • INHIBITORI • -GLUKOZIDAZE

  41. Sulfonilureja I generacija tolbutamid, hlorpropamid, acetoheksamidin, tolazamin II generacija glibenklamid, gliklazid, glipizid, glikvidon III generacija glimepirid Meglitinidi repaglinid, nateglinid Oralna antihiperglikemijska sredstva Disfunkcija beta-ćelija (insulinska sekrecija)

  42. Bigvanidi metformin Tiazolidindioni pioglitazon, roziglitazon Oralna antihiperglikemijska sredstva insulinska senzitivnost Oralna antihiperglikemijska sredstva apsorpcija glukoze • Inhibitori alfa glukozidaze • akarboza, miglitol

  43. METFORMIN

  44. METFORMINpodaci iz UKPDS-a • Lečenje Metforminom, SU ili insulinom ima isti efekat na kvalitet glikoregulacije u DM2 Primena Metformina • Smanjuje kardiovaskularni rizik • Nema hipoglikemija, ni dobijanja u TM • Signifikatno manji ukupni i za DM vezan mortalitet, kao i završne tačke DM

  45. UKPDS

  46. REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA Libby P. Metformin and vascular protection: a cardiologist s view. Diabetes Metab 2003, 29, 6S117-20

  47. POBOLJŠAVA Senzitivnost na insulin Fibrinoliza Kapilarni protok Hemoreološka svojstva Postishemični protok SMANJUJE Hipertrigliceridemija Formiranje AGE Umrežavanje fibrina Neovaskularizacija Oksidativni stres METFORMINplejotropni efekti SMANJENJE ATEROGENEZE

  48. MAKSIMALIZACIJA primene Metformina u osoba sa DM tip 2 G C Jones, J P MacklinW and D Alexander BMJ 2003;326:4-5 (4 January)

  49. METFORMIN • Prva linija farmakoterapije u DM tip 2 • Uvesti ga odmah po otkrivanju bolesti • Propisivanje svima kojima je indikovan • Propisati ga svima koji nemaju kontraindikacije i koji nemju nuspojave • Ne prekidati sa njegovom primenom (ni nakon uvođenja insulinske terapije) • Postizanje optimalne doze • Minimalna doza 1500mg, maksimalna 3000mg, opstimalna 2000mg • Postepeno uvođenje (2x250mg) i povećavanje doze u intervalima 5 do 10 dana • Lek uzimati za vreme ili nakon obroka

More Related