... til dig med rygsmerter Tom Bendix , professor, dr. med.

1. ... til dig med rygsmerter Tom Bendix, professor, dr. med. Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme Glostrup Hospital (4.6.2013)

2. EN SMERTE ER IKKE BARE EN SMERTE Hvor meget en smerte generer én, afhænger meget af om man forbinder noget farligt med den, eller om man har tillid til, at ryggen sagtens kan klare sig trods smerten. Et eksempel – ganske vist med brystsmerter: En 58-årig læge vågnede en nat med heftige smerter i venstre side af brystet. Han troede selvfølgelig, at nu er blodproppen i hjertet kommet. Det skete i 1960’erne før uskiftning af hjertets kransårer, og ballonudvidelser var muligt. Han tænkte, at hans liv nok snart var forbi. Han gik den tunge gang ud mod køkkenet for at få sig en sjus.

3. (EN SMERTE ER IKKE BARE EN SMERTE - fortsat) Men pludseligt så han i spejlet, at han var blå og gul på brystet – og kom i tanker om, at han dagen før havde stået længe med en stor boremaskine mod brystet ! Han blev meget glad !! Selv om smerten var fuldstændig den samme ! Det er lidt det samme, du med denne gennemgang skulle kunne opleve. Ryggen er stærk og kan tåle meget, og behøver ikke ødelægge dit liv, selv om den gør ondt. Hvis du – ligesom ham med de fredelige brystsmerter – får forståelse for, at smerterne ikke betyder, at der er fare på færde. Men det kræver at du sætter dig ind i hvordan ryggen fungerer. Så gå videre ….

4. Først en gennemgang af ryggens anatomi, og de mest almindelige sygdomsmekanismer. Skriv gerne spørgsmål ned undervejs. De kan blive besvaret ved næste besøg i ambulatoriet. Det du vil se her, er en almen gennemgang af emner, der er af betydning for din ryg. Visse detaljer gælder ikke lige dig. Overskrifterne vil være ...

5. 1. Anatomi • Forekomst af lænderygsmerter • og de mange myter 3. Sygdomsmekanismer - (U)sikkerhedbag diagnosen - Discus’ betydning for RYG-smerte - Den ”onde” cirkel - Samspil ryg ↔ hjerne 4. Discusprolaps

6. ryggens opbygning 7 hals- hvirvler 12 bryst- hvirvler 5 lænde- hvirvler korsben haleben

7. ryggens opbygning Lænde-hvirvler torntap hvirvel- legeme discus

8. tværtap torntap hvirvelkanal hvirvellegeme ryggens opbygning Lægges et snit gennem en hvirvel ser den ovenfra sådan ud: Hvirvelbue

9. ryggens opbygning En ledtap danner led med nabohvirvlens ledtap og danner det såkaldte ’facetled’ facetled ledtap

10. Ryggens opbygning Discus består af enblød geléagtige kerne, der er pakket stramt ind i en ydre ring. Denne består af flere lag med fibre på kryds og tværs – ligesom et radialdæk. Herved bliver hele discus et spændstigt "kugleleje" - lidt fladtrykt, ganske vist. ydre ring blød kerne

11. ryggens opbygning Disc'erne betinger, at du kan bevæge ryggen og har desuden en støddæmpende effekt. Facetleddene sidder bagtil og styrer bevægelsen, - hindrer at ryggen kan bevæges helt ukontrolleret.

12. ryggens opbygning Nervesystemet I hvirvelkanalen løber rygmarven. Den er en slags forlængelse af hjernen og strækker sig ned til øverst i lænden. Fra den udgår et bundt af nerverødder, som stræk-ker sig videre ned i kanalen, og fortsætter ned i benene.

13. Lænde-hvirvel nr: 1 2 3 4 5 ryggens nerver (ryggen set bagfra) Fjernes den bageste del af hvirvelbuen, [tryk ] ses placeringen af nerverødderne i hvirvelkanalen. Nerverne fortsætter ned i benene.

14. ryggens nerver Er en nerve beskadiget f.eks. ved discus-prolaps, føler man smerte ned i benet - såkaldte "iskias- smerter.” (Der er et separat afsnit om discusprolaps sidst i dette show)

15. Ryggens nerver En langt hyppigere grund til iskias-smerter er dog, at ryggen gør ondt, - uden at nerveroden er involveret - men hvor hjernen tolker smerten forkert, og "tror" den kommer fra benet. Noget tilsvarende kendes ved hjertesmerter: Hjernen tror, at smerten også kommer fra venstre arm. Uden at arm eller nerve fejler noget som helst.

16. Ryggens muskler Ryggens muskler Et omfattende system af små og store muskler har afgørende betydning for at styre ryggen gennem dagens bevægelser.

17. Ryggens muskler ... ligesom tovværket på de gamle sejlskibe.

18. Ryggens muskler Dette sindrige system består af korte og lange muskler langs hvirvelsøjlen. De arbejder sammen, dels for at bevæge ryggen, og dels for at stabilisere den. Dette for at vi kan holde os oprejst. Men også for at vi skal have en stabil søjle, som armenes og benenes muskler kan bruge som basis for deres bevægelser. Opbygningen illustreres her skematisk, idet hvirvel-søjlen ses bagfra ….

19. facetled torntap ryggens muskler tværtap Disse skråt forløbende muskler kan udspændes med øvelsen på næste bil-lede: hoftekam korsben

20. Sæt den ene albue på det modsatte knæ. Skub albuen ud over låret. Sæt dig oprettet igen og slap ryggen af ved at ryste kroppen lidt. Samme til den modsatte side. Slap igen ryggen af. Brug 5 sek. på hver fase. Gentag det hele x 5. Det tager i alt godt 1½ min.

21. Det er ofte kramper i disse små, skrå muskler der giver akutte rygsmerter, og spændinger i det hele taget, der holder længerevarende smerter ved lige. • Det er sådanne heftige muskelkramper, der får ryggen til at låse sig. Det kaldes undertiden ”facetlåsning.” I de tilfælde hvor manipulation – oftest ved en kiropraktor – hjælper momentant skyldes det at bevægelsen, der ledsages af en ’knæk-lyd,’ blokerer for krampen i musklerne dér.

22. ryggens muskler Rygmusklerne skifter normalt mellem at spænde og at slappe af. Det er dét, de er bygget til. Og det klarer de fint. De styres både af viljen, og af mange følere rundt omkring – bl.a. på disc'erns overflade [tryk ]. Muskler skal trænes og krop-pens naturlige bevægemønstre skal så vidt muligt opretholdes. Forsøg at undgå hæmmede og stive bevægelser.

23. 1. Anatomi • Forekomst af lænderygsmerter • og de mange myter 3. Sygdomsmekanismer - (U)sikkerhedbag diagnosen - Discus’ betydning for RYG-smerte - Den ”onde” cirkel - Samspil ryg ↔ hjerne 4. Discusprolaps

24. rygsmerters forløb Rygsmerter har givetvis været til stede i samme grad langt tilbage i tiden, som de er i dag. Vi tror dét fordi der hos folkeslag, der i vor tid lever som de gjorde i middel-alderen, har samme udbredelse af rygsmerter som i de vestlige lande. Det gælder kamelhyrder i Oman, - aboriginals i Australien, - og massai’er i Kenya.

25. rygsmerters forløb 140 120 100 80 60 40 20 0 Det der har ændret sig markant er, at vi i dag syge-melder os langt mere end tidligere – som kurven fra Storbritannien viser. En vigtig grund til de mange sygemeldinger er, at vi har lært en hel generation, at det er farligt at belaste sin ryg. Det er det ikke. Der kan opstå flere episoder med rygsmerter ved fysiske belastninger, men det ødelægger ikke vævene.

26. sygdomsmekanismer En væsentlig årsag til rygsmerter er de sprækker i discus’ ydre ring, som vi alle får, - mere eller mindre (se senere). Dette bestemmes af gener (arv) – stort set ikke af belastninger. De sprækker, der når ud til de yderste lag, kan give rygsmerter, fordi der kun dér ude er nerve-ender, der kan irriteres. Smerterne sidder (især) i ryggen – modsat ved discusprolaps, hvor bensmerterne = iskias dominerer. RYG- smerter

27. rygsmerters forløb At det skulle være fysiske belastninger, der fremkalder disse sprækker, er nok logisk at tro, men det har vist sig at have været forkert: Sprækkerne opstår i større eller mindre omfang, hvilket afgøres af arv/gener. Fysiske belastninger bidrager stort set ikke - og tilsyneladende kun ved helt ekstrem idræt så som elite-vægtløftning og lign, men ikke ved alm. arbejdsmæssige belastninger. ---------------- Gennem livet er der nogenlunde lige mange der har ryg-smerter i forskellige aldersgrupper fra 20-års alderen frem til seniet. Men for den enkelte er der ofte følgende forløb:

28. rygsmerters forløb Ca 20% kommer gennem livet uden rygsmerter (1). Mange har mindre perioder i ny og næ (2). I den anden ende af skalaen har nogle heftige smerter fra ungdommen og hele livet.(4) Men det er faktisk sjældent. Ryg-smerter 1. 2. 3. 4. Alder

29. Alder rygsmerters forløb Men mange med lidt længerevarende smerter har de mere heftige perioder samlet i nogle år af livet - 2, 5 eller 10 år ?? (den blå kurve nedenfor). I store træk ses evt. dette "klokkeformede forløb” (3) Ryg-smerter 3. 3. Alder

30. rygsmerters forløb Denne periode varierer mellem forskellige personer: For nogle udspiller det sig omkring 40-års alderen .. .. andre lidt senere - og i dette tilfælde knapt så heftigt.. Rygsmerter 30 40 50 60 år

31. rygsmerters forløb ... nogle afvikler det i de unge år .. ... endnu andre kan have et mere langstrakt forløb Rygsmerter 30 40 50 60 år

32. Dette kan delvist forklares: Først kommer der én sprække, som starter smerterne. rygsmerters forløb Så kommer der flere sprækker, og generne forværres. Ryg-smerter Alder

33. rygsmerters forløb Naturen har nok prøvet om den kan reparere disse sprækker, - men det er stort set ikke lykkedes. I stedet har den valgt samme princip, som vi kender fra bycyklerne: De har ikke tynde slanger med luft i, og som kan punktere. I stedet halv- massive gummislanger af passende konsistens. De ændres Ikke fordi der trænger en tegnestift ind i dem.

34. Dette princip er tilpasset på den måde, at discus’ ellers væskeholdige kærne bliver arvævs-agtig, og ikke længere trænger ud gennem sprækkerne i discus’ ydre ”radialdæk.” rygsmerters forløb Ryg-smerter Alder

35. 1. Anatomi • Forekomst af lænderygsmerter • og de mange myter 3. Sygdomsmekanismer - (U)sikkerhedbag diagnosen - Discus’ betydning for RYG-smerte - Den ”onde” cirkel - Samspil ryg ↔ hjerne 4. Discusprolaps

36. sygdomsmekanismer Dybest set kender vi ikke den primære årsag hos mere de fleste rygsmerter. Selv et panel af verdens bedste rygforskere ville højst kunne finde den primære årsag hos 20 – 30 % af folk med rygsmerter. Men vi kan godt "fange”, om der er farlige tilstande til stede !

37. sygdomsmekanismer Blandt de kendte primære årsager til rygsmerter er: Ryg-smerte der direkte eller indirekte kommer fra discus ?? ?? discus-prolaps (mest bensmerter - ”kun” 4% får betydende prolaps, og ”kun” 1-(2) gange i livet) Disse tilstande vil blive gennemgået her.

38. 1. Anatomi • Forekomst af lænderygsmerter • og de mange myter 3. Sygdomsmekanismer - (U)sikkerhedbag diagnosen - Discus’ betydning for RYG-smerte - Den ”onde” cirkel - Samspil ryg ↔ hjerne 4. Discusprolaps

39. sygdomsmekanismer Fra teenage-alderen begynder mange at få sprækker i disc'ens ydre ring, og blandt 30-årige har halvdelen sprækker. Så længe sprækkerne kun sidder i den inderste 2/3 af ringen, mærker man intet, fordi der kun er nerver i ringens yderste 1/3...

40. sygdomsmekanismer .. men når sprækken ud til de yderste lag, kan der komme smerter, - som (overvejende) sidder i ryggen.

41. sygdomsmekanismer De kan (som nævnt) godt føles nede i benet, uden at der er en nerve i klemme. Ved discus-prolaps (se fig.) er der en nerve i klemme, og her dominerer bensmerterne. eventuelt også ben-smerter

42. sygdomsmekanismer Bensmerter, der stammer fra ryggen (= iskias) skyldes hyppigst, at hjernen ikke kan lokalisere rygsmerten præcist nok. Denne firm for iskias er langt hyppigere end ved discus-prolaps eventuelt også ben-smerter

43. sygdomsmekanismer Har man én sprække som denne, er disc'ens form bevaret. Røntgen-billedet viser normale forhold. eventuelt også ben-smerter

44. sygdomsmekanismer Man kan altså godt have rygsmerter trods normalt røntgenbillede ! normalt røntgen:

45. sygdomsmekanismer Sprækkerne kan også være mere udbredte. Dét vil bevirke, at disc'ens spændstighed bliver mindre ...

46. sygdomsmekanismer … hvorfor discus falder lidt sammen - bliver fladere. Dét kan man se på et røntgen-billede, selv om man ikke kan se selve discus .... røntgen v. denne discus

47. sygdomsmekanismer røntgen v. denne discus

48. sygdomsmekanismer Imidlertid når ingen af spræk-kerne på denne tegning ud i den yderste 1/3 af ringen, hvor nerverne er. Derfor giver dette ikke smerter.

49. sygdomsmekanismer Man kan altså godt have et røntgen-billede, der ikke er "særligt kønt", og alligevel ikke have ondt i ryggen. Røntgenbilledet er således af sparsom værdi, til at forklare, om smerter kommer fra discus.

50. sygdomsmekanismer Men hvis en eller flere af sprækkerne når ud til overfladen, kan det give smerter - (overvejende) i ryggen.