P.O. San G. Bosco – Napoli

1. Venoplastica della “vena succlavia” durante procedura di revisione elettrodo Ventricolare sinistro in paziente portatore di CRT-D. Dr. G. Covino – Dr. M. Volpicelli – Dr. P. Belli – Dr. E. Russolillo – IP C. Provvisiero – Dr. P. Capogrosso P.O. San G. Bosco – Napoli

2. INTRODUZIONE : • Le indicazioni all’impianto di pacemakers , defibrillatori impiantabili (ICDs) e dispositivi per la resincronizzazione (CRT) continuano ad espandersi 1-5. • Per questa ragione , negli ultimi anni, il numero di impianti è cresciuto e ci si aspetta che continui a crescere in maniera significativa nei prossimi anni 6-7 .

3. INTRODUZIONE : • E’ possibile imbattersi nelle “ occlusioni croniche delle vene “ durante l’impianto di elettrocateteri da stimolazione – defibrillazione (Leads), specie nei pazienti con un precedente dispositivo (Pacemaker – ICDs). • L’incidenza di occlusioni parziali è di circa il 13% prima dell’impianto di un device e del 50% dopo l’impianto di un Pacemaker o ICDs11.

4. INTRODUZIONE : L’incidenza di “occlusioni totali” nei pazienti dopo l’impianto di Pacemaker o ICDs è di circa il 12 % 11

5. CASO : Paziente maschio di 69 anni : • Miocardiopatia dilatativa post-infartuale • Blocco di branca sinistra (QRS 160 ms) • FEVS 25 %. • Dispnea per sforzi lievi : NYHA III • Frequenti episodi di Scompenso Cardiaco. Nel Gennaio 2009 impianto di def. biventricolare CRT -D

6. CASO : Al follow – up dopo 6 mesi dall’impianto : • Blocco di branca sinistra (QRS 100 ms) • FEVS 37 %. • Il paziente riferisce un miglioramento della QOL

7. CASO : A quasi un anno dall’impianto, il paziente si reca presso il nostro laboratorio riferendo : • Riacutizzarsi dei sintomi • All’ecg perdita di cattura del ventricolo sinistra All’interrogazione del Device evidenza di una impedenza di stimolazione dell’elettrocatetere ventricolare sinistro > 2000 Ω

8. CASO : Alla scopia evidenza di frattura dell’elettrocatetere ventricolare sinistro

9. CASO : In sede di revisione dell’impianto, si procede con una venografia : Occlusione Totale della Vena Succlavia Sinistra

10. CASO : • Si effettuano alcuni tentativi (circa 3) di pungere la vena succlavia in una regione più mediale al fine di superare l’occlusione ma senza successo. • Successivamente si tenta di liberare la vena mediante l’utilizzo di nitroglicerina ma anche in questo caso senza successo.

11. 1 2 CASO : Mediante accesso femorale destro (controlaterale), con l’utilizzo di un catetere guida tipo “amplaz” ed un “pallone non compliante” si raggiunge l’occlusione :

12. CASO : Il “pallone non compliante” viene gonfiato in diversi tratti della vena succlavia . 3 4

13. 5 6 CASO : Angiografia dopo venoplastica: risultato soddisfacente anche se la vena succlavia non viene liberata completamente.

14. 7 8 CASO : In fine si procede con l’estrazione dell’elettrocatetere ventricolare sinistro danneggiato ed il posizionamento di un nuovo elettrodo del medesimo tipo nel medesimo ramo del seno coronarico.

15. CONCLUSIONI : • Durante le procedure di revisione e/o up-grade , in presenza di una occlusione totale della vena succlavia (sx o dx) , la procedura di venoplastica della stessa può essere una valida alternativa all’impianto controlaterale. • La procedura di venoplastica appare una alternativa percorribile e sicura 12.

16. BIBLIOGRAFIA : 1. Moss A, Hall W, Cannom D, Daubert J, Higgins S, Klein H, Levine J, Saksena S, Waldo A, Wilber D, Brown M, Heo M. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996;335:1933–1940.2. AVID Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997; 337:1576–1583. 3. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trail-II (MADIT-II). N Engl J Med 2002; 346:877– 883. 4. Bristow M, Saxon L, Boehmer J, Krueger S, Kass D, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White B, DeVries D, Feldman A, for Comparison ofMedical Therapy, Pacing, andDefibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004; 350:2140–2150. 5. Bardy G, Lee K, Mark D, Poole J, Packer D, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty S, Clapp-Channing N, Davidson-Ray L, Fraulo E, Fishbein D, Luceri R, Ip J, for Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225–237. 6. Maisel W, Sweeney M, Stevenson W, Ellison K, Epstein L. Recalls and safety alerts involving pacemakers and implantable cardioverter-defibrillator generators. JAMA 2001; 286:793– 799. 7. Innovations center futures database. Cardiovascular RoundtableResearch and Analysis.Washington DC, 2004. The Advisory Board Company supplement, 2004. 8. Barakat K, Robinson N, Spurrell R. Transvenous pacing lead induced thrombosis: A series of cases with a review of the literature. Cardiology 2000; 93:142–148. 9. Oginosawa Y, Abe H, Nakashima Y. The incidence and risk factors for venous obstruction after implantation of transvenous pacing leads. PACE 2002; 25:1605–1611.10. Spittell P, Vleietstra R, Hayes D, Higano S. Venous obstructiondue to permanent transvenous pacemaker electrodes: Treatment with percutaneous transluminal balloon venoplasty. PACE 1990; 13:271–274.11. Bracke F, Meijer A, Gelder B. Venous occlusion of the access vein in patients referred for lead extraction: Influence of patient and lead characteristics. PACE 2003; 26:1649–1652. 12. Placement of Transvenous Pacemaker and ICD LeadsAcross Total Chronic OcclusionsCRAIG J. MCCOTTER, J. FRITZ ANGLE, LIZA A. PRUDENTE, J. PAUL MOUNSEY,JOHN D. FERGUSON, JOHN P. DIMARCO, JAMES P. HUMMEL, and J. MICHAEL MANGRUMFrom the Department of Radiology, Division of Cardiovascular Medicine, University of Virginia Health System,Charlottesville, Virginia