KLATSKİN TÜMÖRÜNÜ TAKLİT EDEN HEPATİK TÜBERKÜLOZ OLGUSU

1. KLATSKİN TÜMÖRÜNÜ TAKLİT EDEN HEPATİK TÜBERKÜLOZ OLGUSU İlker Abcı*, Şerife Şimşek*, Lora Eşberk Ateş**, Orhan Bilge***, Yılmaz Büyükuncu*** *Hisar Intercontinental Hospital Genel Cerrahi Bölümü, Uz.Dr **Hisar Intercontinental Hospital Patoloji Bölümü, Uz.Dr ***Hisar Intercontinental Hospital Genel Cerrahi Bölümü, Prof.Dr ÖZET: Tüberküloz nadir görülen bir bilier darlık sebebidir. Tüberkülozu düşündürecek hiçbir klinik bulgu olmadan radyolojik veriler klatskin tümörünü taklit edebilir. Nadir görülmekle birlikte izole bilier darlıklarda hepatik tüberküloz da düşünülmelidir. Anahtar Kelimeler: Hepatik tüberküloz, bilier darlık, klatskin tümörü GİRİŞ: Pulmoner sistemden sonra tüberkülozun en sık görüldüğü yer gastrointestinal sistemdir. Ancak hepatobilier sistem tutulumu tüm abdominal olguların sadece %1'i kadardır. Bu yazıda klatskin tümörünü taklit eden bir hepatik tüberküloz olgusu tartışılmıştır. OLGU: Kırkbir yaşında kadın hasta kliniğimize bir yıldır süren aralıklı karın ağrısı şikayeti ile başvurdu. Fizik muayene bulguları normaldi. Laboratuar tetkiklerinde GGT ve ALP değerleri yüksekti. Akciğer grafisi normaldi. Preoperatif yaklaşık 9 ay önce yapılan perkütan karaciğer iğne biyopsisinde spesifik bulgu görülmedi. Yapılan MRCP incelemesinde sağ hepatik kanalı tutan izole darlık alanı saptandı (Resim 1). Resim 3: Safra yoluna ait örnekte epitel atında iltihabi infiltrasyon ile cidarda fibrozis görülmektedir. (HE X 10) Resim 2: Ortası nekroz içeren granülom yapısı ve çevrede karaciğer parankimi görülmektedir. (HE X 10) TARTIŞMA: Tüberküloz, çok nadir bir bilier striktür nedenidir.(1) Safra yolunda malignite varlığının ekarte edilebilmesi için cerrahi girişim gerekmekte ve bu nedenle tanı güç konulmaktadır. Literatürde çok az sayıda olgu bildirilmiştir. Hepatik tüberküloza bağlı tıkanma sarılığı genellikle tüberkülozun tuttuğu lenf nodları veya oluşturduğu kitlelerin basısı nedeniyle ortaya çıkmaktadır.(2-4) Hastamızda tüberkülozu düşündürecek hiçbir klinik bulgu olmadığından ve radyolojik veriler klatskin tümörünü taklit ettiğinden preoperatuar dönemde doğru tanı konulamamıştır. Operasyon sırasında karaciğerden alınan biyopsi örneğinin histopatolojik incelemesinde nekrotizan granülomatöz hepatit görülmüştür. Olguda nekrozlu granülom görülmesi nedeniyle ön planda tüberküloz düşünülmüş olup izole safra yolu darlığının da karaciğerdeki tüberküloza sekonder geliştiği sonucuna varılmıştır. Histopatolojik olarak karaciğerde nekrozlu ya da nekrozsuz granülom görülmesi durumunda Asya ülkelerinde aksi kanıtlanmadıkça etyolojide ön planda tüberküloz ele alınmalıdır.(5) Hepatik tüberküloz üç ayrı formda görülebilir. En sık görülen görülen formu pulmoner ya da milier tüberkülozda görülen diffüz hepatik tutulumdur. İkinci formu bilinen bir pulmoner tutulum olmadan görülen hepatik infiltrasyondur. Üçüncü ve daha nadir formu da fokal ya da lokal tüberkülom ya da abse formudur. (5-8) Nadir görülmekle birlikte izole bilier darlıklarda hepatik tüberküloz da akla gelmelidir. KAYNAKLAR: 1.Kok KY, Yapp SK. Isolated hepatic tuberculosis: report of five cases and review of the literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1999;6 (2):195-8 2.Abascal J, Martin F, Abreu L, Pereira F, Herrera J, Ratia T, Menendez J. Atypical hepatic tuberculosis presenting as obstructive jaundice. Am J Gastroenterol. 1988; 83 (10):1183-6 3.Alvarez SZ, Carpio R. Hepatobiliary tuberculosis. Dig Dis Sci. 1983;28 (3):193-200 4.Hickey N, McNulty JG, Osborne H, Finucane J. Acute hepatobiliary tuberculosis: a report of two cases and a review of the literature. Eur Radiol. 1999; 9 (5):886-9 5.Puri et al. Hepatic tuberculosis. Ind J Tub. 1994; 41:131 6.Brookes MJ, Field M, Dawkins DM, Gearty J, Wilson P. Massive primary hepatic tuberculoma mimicking hepatocellular carcinoma in an immunocompetent host.Med Gen Med. 2006; 8 (3):11 7.Ferrari TC, Couto CM, Vilaca TS, Xavier MA. Localized hepatic tuberculosis presenting as fever of unknown origin. Braz J Infect Dis. 2006; 10 (5):364-7 8.Amarapurkar A, Agrawal V. Liver involvement in tuberculosis-an autopsy study. Trop Gastroent. 2006; 27 (2):69-74 Resim 1: Bilier darlığın görüldüğü MRCP görüntüleri Klatskin tümörü ve sklerozan kolanjit ön tanısı ile ameliyata alınan hastada karaciğer parankimi normal görünümde idi. Sağ hepatik kanalın ağzında izole fibrotik darlık saptandı. İntraoperatif olarak yapılan frozen incelemede malignite görülmedi. Darlık alanını da içine alan safra yolu rezeksiyonu ile sağ ve sol hepatik kanal ağzına ayrı ayrı roux-en-Y kolanjiojejunostomi yapıldı. Histopatolojik incelemede karaciğerde nekroz ve bunun çevresinde lenfosit, histiyosit, plazma hücreleri ve seyrek multinükleer dev hücreler içeren granülom yapıları görüldü (Resim 2). Safra yolundan alınan doku örneğinin incelemesinde epitel altında mononükleer iltihabi infiltrasyon ile cidarda fibrozis saptanmıştır (Resim 3). Sonuç olarak karaciğerde nekrotizan granülomatöz hepatit ve buna bağlı safra yollarında selim inflamatuar darlık saptandı. PPD negatif bulundu. Çekilen toraks tomografisi normal olarak değerlendirildi.