Compromiso multifocal del Sistema Nervioso Central secundario a leptospirosis ¿ Variante inhabitual de ADEM?

1. Compromiso multifocal del Sistema Nervioso Central secundario a leptospirosis¿Variante inhabitual de ADEM? Pedersoli, M.; Barreiro, A.; Vétere, S.; Borzi, L.; Hassan, Y.; Zúccolo,L.;Russo, J; De Rosa, N. H.I.G.A. Gral. San Martín, Servicio de Neurología, La Plata, Provincia de Bs As. La Plata Agosto 2007.

2. Introducción • La OMS considera a la leptospirosis como la enfermedad zoonótica de mayor difusión en el mundo. • Descrita por A. Weil en 1886. • Causada por espiroquetas del género Leptospira que, clásicamente, comprende dos especies: L. interrogans y L. biflexa siendo la primera patógena y la segunda, saprófita.

3. Epidemiología • La infección humana se relaciona, principalmente, con riesgo laboral y recreacional, pudiendo infectarse el hombre por contacto directo con el reservorio animal (roedores), más frecuentemente, a través de agua o terrenos húmedos contaminados (agua estancada, estanques, arrozales, etc) • La prevalencia real no se conoce

4. Patogenia • El microorganismo llega al hombre al contactar directamente con orina o tejidos infectados, o en forma indirecta, a través de agua o suelos contaminados. La bacteria penetra, principalmente, por inoculación a través de piel erosionada, mucosas nasofaríngea, bucal, genital, o conjuntival . Ejerciendo su efecto deletéreo por su gran motilidad y probablemente a través de toxinas y/o enzimas del tipo fosfolipasas.

5. Se produce el paso a la sangre y luego a los diferentes órganos o sistemas, produciendo manifestaciones como:

6. Curso de la enfermedad • Se describe como una enfermedad febril bifásica, en que la mayor parte de las manifestaciones clínicas se observan durante el período septicémico, en la primera semana de evolución. La meningitis aséptica, uveítis y neuropatía periférica , en cambio, aparece en la segunda fase autoinmune de la enfermedad. • Manifestaciones como variante de ADEM se han descripto en muy raras ocasiones.

7. Diagnóstico de certeza • Se basa en el aislamiento o la seroconversión, con un aumento de cuatro o más veces en el título de anticuerpos. Diagnóstico presuntivo • Aglutinación microscópica igual o mayor a 1/1.000, asociada a enfermedad clínica compatible. • Aglutinación en placa positiva y cuadro clínico compatible.

8. Objetivos • Considerar a la leptospira, si bien rara posible, dentro de los diagnósticos diferenciales de las lesiones focales del SNC en huésped inmunocompetente • Presentar una complicación neurológica inhabitual en un paciente con leptospirosis.

9. Caso Clínico • Paciente de 19 años, masculino, zona semi rural • Antecedente de internación en UTI durante 30 días por haber presentado hemorragia pulmonar por leptospirosis con requerimiento de ARM. • Recibió tratamiento con peniclina

10. A los 15 días presenta Ex neurológico: • cuadriparesia espastica severa asimétrica • nivel sensitivo C7 • compromiso esfinteriano vesico-rectal • disfagia

11. Métodos complementarios • IgM anti-Leptospira (positivo) (Microhemaglutinación) • Serología HIV (negativo) • FAN, FR, DNA, C3,C4, Anit-ro, Anti-la, ancaC, ancaP, Anitcardiolipinas (negativos) • LCR: elementos 3, proteínas 0.48g/l , análisis bacteriológico, micológico, índice de IgG , bandas oligoclonales,(negativos).

12. RNM de médula cérvico-dorsal Lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR a nivel bulbar, C2 y C6, dorsal (con realce post-contraste).

13. RNM de encéfalo Múltiples lesiones focales corticosubcorticales.

14. Con el diagnóstico presuntivo de una variante de ADEM • Se indicaron 5 pulsos de metilprednisolona

15. Evolución • Al alta favorable, principalmente para la fuerza muscular (mayor en miembros superiores), recuperación esfinteriana ¨ad integrum¨, permaneciendo una paraparesia moderada. • A los 3 meses de evolución marcha lenta con apoyo bilateral. • A los 6 meses marcha sin apoyo.

16. Conclusiones • Se trato de un caso de leptospirosis sistémica que en su evolución inmediata desarrolla una complicación multifocal del S.N.C que mereció diagnóstico diferencial con variantes de ADEM. • Se interpreta como un proceso lesional vasculítico o autoinmune directo gatillado desde el microorganismo con blanco sobre el S.N.C. , sustentado por la respuesta favorable a la terapia inmunosupresora.

17. Solo 3 Casos reportados en la literatura mundial (PubMed) Mathew T, Satishchandra P, Mahadevan A, Nagarathna S, Yasha TC, Chandramukhi A, Subbakrishna DK, Shankar SK.Related Articles, LinksNeuroleptospirosis - revisited: experience from a tertiary care neurological centre from south India.Indian J Med Res. 2006 Aug;124(2):155-62. PMID: 17015929 [PubMed - indexed for MEDLINE] Chandra SR, Kalpana D, Anilkumar TV, Kabeer KA, Chithra P, Bhaskaran R.Related Articles, LinksAcute disseminated encephalomyelitis following leptospirosis. J Assoc Physicians India. 2004 Apr;52:327-9. PMID: 15636341 [PubMed - indexed for MEDLINE] Alonso-Valle H, Munoz R, Hernandez JL, Matorras P.Related Articles, LinksAcute disseminated encephalomyelitis following Leptospira infection.Eur Neurol. 2001;46(2):104-5. No abstract available. PMID: 11528163 [PubMed - indexed for MEDLIN ]

18. Comentario • El hecho de ser una patología emergente reconocidamente relacionada con las condiciones socioeconómicas sanitarias y ambientales hace necesaria la implementación de medidas de prevención primaria a los efectos de evitar el desarrollo de una patología potencialmente deletérea para el S.N.C. en particular y el organismo en su conjunto.