Hepatopatía colestásica por recidiva VHC postransplante en paciente no respondedor a tratamiento antiviral ¿esperar ?

1. Hepatopatía colestásica por recidiva VHC postransplante en paciente no respondedor a tratamiento antiviral ¿esperar? Borque P., Borja E., Aparicio F., Pérez Hdez F., Moreno MA., Otero S., González A., Avilés JF. Hospital Universitario Ntra Sra. de la Candelaria

2. Caso Clínico • Varón 37 años. • Transplante hepático en Febrero 2002, por cirrosis hepática VHC, en estadío funcional C de Child. • Complicaciones: • Hepaticoyeyunostomía, por fuga biliar anastomótica. • ACV cardioembólico secundario a parada cardiorrespiratoria en UMI. • Neumonía nosocomial, resuelta. • Diabetes mellitus postransplante. • Hipertensión arterial postransplante. • Insuficiencia renal postransplante. • Al alta el paciente se encuentra asintomático, con buena evolución clínica y analítica, presentando disfunción leve del injerto de predominio colestásico.

3. Caso Clínico BIOPSIAS

4. Caso Clínico • BIOPSIA HEPÁTICA (abril 2002):Hepatitis crónica portal y periportal, signos de actividad lobulillar, sin fibrosis (compatible con recidiva viral C), y signos sugestivos de isquemiaasociados. • Arteriografía hepática: Normal • BIOPSIA HEPÁTICA (mayo 2002):Fibrosis portal y ligera periportal. No sugestiva de rechazo celular. • Baja inmunosupresión.

5. Caso Clínico PRURITO MARS

6. Caso Clínico • BIOPSIA HEPÁTICA:Infiltrado portal con daño lobulillar y lesiones de colestasis pericentral. Fibrosis portal y periportal. • Compatible con recidiva viral C. • ARN-VHC >40 Mcopias/ml TRATAMIENTO antiviral:Interferón pegilado 120mcg/semana + Ribavirina 1000mg/día. Aunque se produce respuesta bioquímica, se suspende el tratamiento 5 meses más tarde por ausencia respuesta virológica (ARN-VHC>10Mcopias/ml) y toxicidad hematológica (neutropenia severa).

7. Caso Clínico PRURITO MARS Suspendido Tratamiento antiviral

8. Caso Clínico • BIOPSIA HEPÁTICA: Hepatitis portal y lobulillar, fibrosis portal y periportal. Compatible con recidiva viral C. • Lesiones sugestivas de colestasis extrahepática. • Colangio RMN: discreta prominencia vía biliar intrahepática. Vía biliar extrahepática no dilatada. ReintroducciónTratamiento antiviral

9. Caso Clínico RNA-VHC 37 Mcopias/ml

10. Caso Clínico • BIOPSIA HEPÁTICA: Infiltrado inflamatorio portal y periportal moderado con marcada actividad lobulillar. Grados P3 L3 F3 (de Scheuer). • Posibilidad clínica de hepatitis colestásica rápidamente progresiva. • Ausencia de respuesta virológica: • Suspendida Ribavirina • Interferón pegilado como tratamiento de mantenimiento (45mcg/semana)

11. Caso Clínico DESCOMPENSACIÓN HIDRÓPICA Tratamiento mantenimiento: Interferón pegilado

12. RECIDIVA INFECCIÓN VHC POSTRANSPLANTE HEPÁTICO 95% Recidiva infección VHC Leve elevación transaminasas (leve o moderada Inflamación) Moderada elevación transaminasas (daño histológico progresivo en los primeros 5 años) Transaminasas normales (mínimo infiltrado Inflamatorio) Hepatitis colestásica (desarrollo cirrosis <1 año) 50% 20% 10% 2-10%

13. HEPATITIS COLESTÁSICA FIBROSANTE • Forma manifestación menos frecuente de recidiva VHC. • Colestasis progresiva, con marcada hiperbilirrubinemia. • Cirrosis y fallo del injerto en <1año. • Histología: signos de necrosis hepatocitaria, colestasis severa, escaso infiltrado inflamatorio y cirrosis. • Diagnóstico diferencial: rechazo celular, obstrucción biliar, isquemia. • Serie de casos • Sugiere el mantenimiento indefinido de tratamiento antiviral aunque exista viremia detectable . Schluger LK., et al. Severe recurrent cholestatic hepatitis C following orthotopic liver transplantation. Hepatology 1996; 23:971. Gopal DV., et al. Duration of antiviral therapy for cholestasic HCV recurrencemay need to beindefinite. Liver Transpl 2003;9: 348.

14. TRATAMIENTO RECIDIVA • Prevención de la recidiva: • Antes de la aparición de alteración bioquímica y/o histológica. • Interferón no pegiladoa/ tratamiento combinadob. • Retraso en la recurrencia vs. disminución en la incidencia. • Tratamiento de la recidiva: • Tratamiento combinado Interferón pegilado y ribavirina (RVS 25%) • Efectos secundarios que obligan a múltiples interrupciones y cambio de dosis. • Citopenias: más frecuentes • Depresión. • Otras. aTerrault NA, et al. Hepatology 2003;38: 1592 bMazzaferro V., et al. Transpant Proc 1997; 29: 519.

15. TRATAMIENTO RECIDIVA • No respondedores:“No negativizan viremia” • Valoración • Tratamiento previo. • Interferón en monoterapia. • Interferón no pegilado + ribavirina. • Adherencia / efectos secundarios. • Objetivo terapéutico secundario: Evitar progresión histológica. • Evaluar lesión histológica.

16. TRATAMIENTO RECIDIVA • ¿Debemos tratar? Estrategias terapéuticas: • Retratamiento: erradicar el virus. • Tratamiento de mantenimiento. • Eficacia antifibrótica. • Modificación en la actividad inflamatoria/progresión fibrosis: • No respondedores: • Empeoran 21% /21% • Estabilización 43% /62% • Mejoría 36% / 17% • Más relevante en paciente con rápida progresión a la cirrosis. • A la espera de resultados de ensayos que comparan distintas estrategias terapéuticas.  Poynard T., et al. Impact of Pegylated Interferon Alfa-2b and Ribavirin on Liver Fibrosis in Patients with Chronic Hepatitis C. Gastroenterology 2002; 122: 1303-1313.