Caso clínico Mayo 2013

1. Caso clínico Mayo 2013 Neonato de 5 días con rechazo de tomas

2. ESCENARIO • Neonato de 5 días de vida que consulta por Alteración del comportamiento ( rechazo de tomas) y cuyo estado tras la valoración inicial es estable (TEP) • Nivel triaje II

3. Es ubicado en el Box-5 y evaluado por pediatra de Urgencias con los siguientes hallazgos: TEP inestable: Apariencia anormal, Respiración normal, Circulación anormal ESCENARIO

4. Oxígeno, monitorización, acceso venoso, glucemia capilar. Oxígeno, monitorización, acceso venoso. Monitorización, acceso venoso y obtener más datos de la Historia Clinica rápida. Oxígeno, Monitorización, glucemia capilar y obtener más datos de la Historia Clinica rápida. ¿Ante estos hallazgos cual es la actitud más adecuada?

5. Oxígeno, monitorización, acceso venoso, glucemia capilar. Los tres componentes del TEP se complementan. Nos permiten formar una impresión general y nos ayudan a establecer prioridades para el resto de la evaluación inicial con maniobras que impliquen contacto físico. Los pacientes con los tres apartados del TEP normales se condiderarán estables y seguirán siendo evaluados de forma reglada. Todo paciente con algún apartado del TEP alterado se considerará inestable en nuestra valoración inicial. En este grupo de pacientes debemos valorar inicialmente las siguientes actuaciones a la vez que iniciamos de forma rápida la evaluación y estabilización ABCDE: Administración de oxigenoterapia. Monitorización continua. Determinación de la glucemia capilar (especialmente si el apartado de la apariencia se encuentra alterado). Canalización de un acceso venoso UN PACIENTE CON UN TEP INESTABLE NO ADMITE UNA DEMORA EN SU ATENCIÓN. ¿Cuál es su actitud?

6. ¿Cuál es su actitud? 2. Oxígeno, monitorización, acceso venoso. Los tres componentes del TEP se complementan. Nos permiten formar una impresión general y nos ayudan a establecer prioridades para el resto de la evaluación inicial con maniobras que impliquen contacto físico. Los pacientes con los tres apartados del TEP normales se condiderarán estables y seguirán siendo evaluados de forma reglada. Todo paciente con algún apartado del TEP alterado se considerará inestable en nuestra valoración inicial. En este grupo de pacientes debemos valorar inicialmente las siguientes actuaciones a la vez que iniciamos de forma rápida la evaluación y estabilización ABCDE: • Administración de oxigenoterapia. • Monitorización continua. • Determinación de la glucemia capilar (especialmente si el apartado de la apariencia se encuentra alterado). • Canalización de un acceso venoso UN PACIENTE CON UN TEP INESTABLE NO ADMITE UNA DEMORA EN SU ATENCIÓN.

7. 3. Monitorización, acceso venoso y obtener más datos de la Historia Clinica rápida. Los tres componentes del TEP se complementan. Nos permiten formar una impresión general y nos ayudan a establecer prioridades para el resto de la evaluación inicial con maniobras que impliquen contacto físico. Los pacientes con los tres apartados del TEP normales se condiderarán estables y seguirán siendo evaluados de forma reglada. Todo paciente con algún apartado del TEP alterado se considerará inestable en nuestra valoración inicial. En este grupo de pacientes debemos valorar inicialmente las siguientes actuaciones a la vez que iniciamos de forma rápida la evaluación y estabilización ABCDE: Administración de oxigenoterapia. Monitorización continua. Determinación de la glucemia capilar (especialmente si el apartado de la apariencia se encuentra alterado). Canalización de un acceso venoso UN PACIENTE CON UN TEP INESTABLE NO ADMITE UNA DEMORA EN SU ATENCIÓN. ¿Cuál es su actitud?

8. 4. Oxígeno, Monitorización, glucemia capilar y obtener más datos de la Historia Clinica rápida. Los tres componentes del TEP se complementan. Nos permiten formar una impresión general y nos ayudan a establecer prioridades para el resto de la evaluación inicial con maniobras que impliquen contacto físico. Los pacientes con los tres apartados del TEP normales se condiderarán estables y seguirán siendo evaluados de forma reglada. Todo paciente con algún apartado del TEP alterado se considerará inestable en nuestra valoración inicial. En este grupo de pacientes debemos valorar inicialmente las siguientes actuaciones a la vez que iniciamos de forma rápida la evaluación y estabilización ABCDE: Administración de oxigenoterapia. Monitorización continua. Determinación de la glucemia capilar (especialmente si el apartado de la apariencia se encuentra alterado). Canalización de un acceso venoso UN PACIENTE CON UN TEP INESTABLE NO ADMITE UNA DEMORA EN SU ATENCIÓN. ¿Cuál es su actitud?

9. ESCENARIO A: Vía aérea permeable. No ruidos respiratorios. B: BVB. Taquipnea sin esfuerzo C: Pálidez cutánea, frialdad acra. Relleno capilar 2 segundos. Pulsos rápidos. Taquicardia incontable. No soplos. D: Hipoactivo, responde a estímulos táctiles. PICNR. E: Sin hallazgos.

10. Signos vitales: FC 250, FR 62, TA 90/40, P: 3.5 kg (peso al nacer 3.7 kg), Sat O2 95% aire ambiental ESCENARIO

11. Transporte directo a Unidad Neonatal Maniobras vagales mientras se prepara Adenosina IV Presión globos oculares mientras se prepara Adenosina IV Inmersión en hielo/agua helada ¿Y AHORA?

12. 1. Transporte directo a Unidad Neonatal La seguridad es una premisa en todo programa de transporte. Antes de iniciar el transporte se debe: - Evaluar y estabilizar el ABC. En nuestro paciente A,B (administración de oxigenoterapia en reservorio), C( evaluación estabilidad hemodinámica y canalización de acceso venoso ante posibilidad deterioro y/o administración de fármacos/ sueroterapia). - Monitorización - Valorar necesidades de sedoanalgesia y tener varias dosis de reserva. -Iniciar tratamiento de forma inmediata en casos determinados: El traslado es adecuado si además se reevalúa de forma estrecha durante todo el traslado: el ABCD, sueros y perfusión de medicaciones, suministro de oxigenoterapia, temperatura y necesidades de analgesia sedación. No olvidar comunicación con Centro Receptor para optimizar atención del paciente a su llegada. ¿Y AHORA?

13. 2 Maniobras vagales mientras se prepara Adenosina IV • Maniobras vagales: Valsalva. Hielo(?) • Adenosina o ATP iv en bolo • Alternativa: Amiodarona, Propafenona • Refractaria o aberrancia: cardioversión 0,5-1 y hasta 2J/Kg Estable • Cardioversión 0,5-1 y hasta 2J/Kg • Otros: ATP, Amiodarona Inestable ¿Y AHORA?

14. 3. Presión globos oculares mientras se prepara Adenosina IV • Maniobras vagales: Valsalva. Hielo(?) • Adenosina o ATP iv en bolo • Alternativa: Amiodarona, Propafenona • Refractaria o aberrancia: cardioversión 0,5-1 y hasta 2J/Kg Estable • Cardioversión 0,5-1 y hasta 2J/Kg • Otros: ATP, Amiodarona Inestable ¿Y AHORA?

15. 4. Inmersión en hielo/agua helada • Maniobras vagales: Valsalva. Hielo(?) • Adenosina o ATP iv en bolo • Alternativa: Amiodarona, Propafenona • Refractaria o aberrancia: cardioversión 0,5-1 y hasta 2J/Kg Estable • Cardioversión 0,5-1 y hasta 2J/Kg • Otros: ATP, Amiodarona Inestable ¿Y AHORA?

16. Se administran 4 dosis de Adenosina IV permaneciendo mismo ritmo. Últimas dos dosis 0.3 mg/kg IV consiguen recuperar ritmo 2-3 segundos con re-entrada TPSV Estabilización inicial y exploración

17. Se toman las constantes vitales: FC 250x’ FR 58x’ SatO2 98% (mascarilla oxígeno con reservorio), Tª 36,8ºC axilar, TA 75/46. Capnografía no invasiva con los siguientes valores: Situación paciente O2 Sat 98 % RR 58 HR 250 Et CO2 48

18. Usted decide traslado a Unidad Neonatal. ¿Que prepara? Traslado directo a Unidad Neonatal Oxigenoterapia, acceso venoso, monitor hoja registro y aviso previo a Unidad Neonatal. Oxigenoterapia, acceso venoso, material vía aérea acorde con peso, SRI, monitor hoja registro y aviso previo a Unidad Neonatal Oxigenoterapia, acceso venoso, SSF 0.9%, material vía aérea acorde con peso, SRI, dosis cargadas de adrenalina, monitor hoja registro y aviso previo a Unidad Neonatal

19. Traslado directo a Unidad Neonatal La seguridad es una premisa importante en todo programa de transporte. Es necesario conseguir un máximo de estabilidad previa en el paciente con el fin de proporcionar un traslado seguro. Antes de iniciar el transporte hay que revisar la colocación de todos los dispositivos que tenga el paciente: tubo endotraqueal, tubo torácico, catéteres intravenosos… y cuando existan dudas de su correcto emplazamiento, retirarlos y volverlos a recolocar antes del traslado. Vía aérea y ventilación: antes de iniciar el traslado se debe asegurar una vía aérea permeable. Si el paciente respira espontáneamente debe asegurase que la ventilación y la oxigenación son adecuadas y no presenta apneas. Si existe insuficiencia respiratoria importante o existen dudas se debe intubar y ventilar mecánicamente al paciente, ya que la intubación durante el traslado suele ser más difícil. Se debe fijar adecuadamente el tubo y aspirar las secreciones antes de iniciar el traslado. A todo paciente intubado se le debe colocar una sonda nasogástrica. Se debe tener preparada medicación sedante, analgésica y relajante para el traslado, además de medicación para RCP. Circulación: se deben reponer las pérdidas hemáticas y de fluidos antes del traslado (expansión con sueros isotónicos, como el salino fisiológico). Si a pesar de la expansión no se consigue la estabilidad hemodinámica, se iniciará la infusión de drogas vasoactivas. En pacientes inestables se canalizarán al menos 2 vías periféricas y es muy importante asegurarlas correctamente para evitar su extravasación. Monitorización: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura, saturación de oxígeno por pulsioximetría y en los pacientes intubados la pCO2 espirada mediante un capnógrafo. Analgesia y sedación: antes de iniciar el traslado se debe valorar la necesidad de analgesia (morfina, fentanilo), sedación (midazolam) o relajantes musculares (vecuronio, rocuronio) y tener preparadas varias dosis de reserva. Siempre que sea posible se debe permitir que al menos uno de los familiares acompañe al niño durante el transporte. ¿Cuál es su actitud?

20. 2. Oxigenoterapia, acceso venoso, monitor hoja registro y aviso previo a Unidad Neonatal. La seguridad es una premisa importante en todo programa de transporte. Es necesario conseguir un máximo de estabilidad previa en el paciente con el fin de proporcionar un traslado seguro. Antes de iniciar el transporte hay que revisar la colocación de todos los dispositivos que tenga el paciente: tubo endotraqueal, tubo torácico, catéteres intravenosos… y cuando existan dudas de su correcto emplazamiento, retirarlos y volverlos a recolocar antes del traslado. Vía aérea y ventilación: antes de iniciar el traslado se debe asegurar una vía aérea permeable. Si el paciente respira espontáneamente debe asegurase que la ventilación y la oxigenación son adecuadas y no presenta apneas. Si existe insuficiencia respiratoria importante o existen dudas se debe intubar y ventilar mecánicamente al paciente, ya que la intubación durante el traslado suele ser más difícil. Se debe fijar adecuadamente el tubo y aspirar las secreciones antes de iniciar el traslado. A todo paciente intubado se le debe colocar una sonda nasogástrica. Se debe tener preparada medicación sedante, analgésica y relajante para el traslado, además de medicación para RCP. Circulación: se deben reponer las pérdidas hemáticas y de fluidos antes del traslado (expansión con sueros isotónicos, como el salino fisiológico). Si a pesar de la expansión no se consigue la estabilidad hemodinámica, se iniciará la infusión de drogas vasoactivas. En pacientes inestables se canalizarán al menos 2 vías periféricas y es muy importante asegurarlas correctamente para evitar su extravasación. Monitorización: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura, saturación de oxígeno por pulsioximetría y en los pacientes intubados la pCO2 espirada mediante un capnógrafo. Analgesia y sedación: antes de iniciar el traslado se debe valorar la necesidad de analgesia (morfina, fentanilo), sedación (midazolam) o relajantes musculares (vecuronio, rocuronio) y tener preparadas varias dosis de reserva. Siempre que sea posible se debe permitir que al menos uno de los familiares acompañe al niño durante el transporte. ¿Cuál es su actitud?

21. Oxigenoterapia, acceso venoso, material vía aérea acorde con peso, SRI, monitor hoja registro y aviso previo a Unidad Neonatal La seguridad es una premisa importante en todo programa de transporte. Es necesario conseguir un máximo de estabilidad previa en el paciente con el fin de proporcionar un traslado seguro. Antes de iniciar el transporte hay que revisar la colocación de todos los dispositivos que tenga el paciente: tubo endotraqueal, tubo torácico, catéteres intravenosos… y cuando existan dudas de su correcto emplazamiento, retirarlos y volverlos a recolocar antes del traslado. Vía aérea y ventilación: antes de iniciar el traslado se debe asegurar una vía aérea permeable. Si el paciente respira espontáneamente debe asegurase que la ventilación y la oxigenación son adecuadas y no presenta apneas. Si existe insuficiencia respiratoria importante o existen dudas se debe intubar y ventilar mecánicamente al paciente, ya que la intubación durante el traslado suele ser más difícil. Se debe fijar adecuadamente el tubo y aspirar las secreciones antes de iniciar el traslado. A todo paciente intubado se le debe colocar una sonda nasogástrica. Se debe tener preparada medicación sedante, analgésica y relajante para el traslado, además de medicación para RCP. Circulación: se deben reponer las pérdidas hemáticas y de fluidos antes del traslado (expansión con sueros isotónicos, como el salino fisiológico). Si a pesar de la expansión no se consigue la estabilidad hemodinámica, se iniciará la infusión de drogas vasoactivas. En pacientes inestables se canalizarán al menos 2 vías periféricas y es muy importante asegurarlas correctamente para evitar su extravasación. Monitorización: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura, saturación de oxígeno por pulsioximetría y en los pacientes intubados la pCO2 espirada mediante un capnógrafo. Analgesia y sedación: antes de iniciar el traslado se debe valorar la necesidad de analgesia (morfina, fentanilo), sedación (midazolam) o relajantes musculares (vecuronio, rocuronio) y tener preparadas varias dosis de reserva. Siempre que sea posible se debe permitir que al menos uno de los familiares acompañe al niño durante el transporte. ¿Cuál es su actitud?

22. 4. Oxigenoterapia, acceso venoso, SSF 0.9%, material vía aérea acorde con peso, SRI, dosis cargadas de adrenalina, monitor hoja registro y aviso previo a Unidad Neonatal La seguridad es una premisa importante en todo programa de transporte. Es necesario conseguir un máximo de estabilidad previa en el paciente con el fin de proporcionar un traslado seguro. Antes de iniciar el transporte hay que revisar la colocación de todos los dispositivos que tenga el paciente: tubo endotraqueal, tubo torácico, catéteres intravenosos… y cuando existan dudas de su correcto emplazamiento, retirarlos y volverlos a recolocar antes del traslado. Vía aérea y ventilación: antes de iniciar el traslado se debe asegurar una vía aérea permeable. Si el paciente respira espontáneamente debe asegurase que la ventilación y la oxigenación son adecuadas y no presenta apneas. Si existe insuficiencia respiratoria importante o existen dudas se debe intubar y ventilar mecánicamente al paciente, ya que la intubación durante el traslado suele ser más difícil. Se debe fijar adecuadamente el tubo y aspirar las secreciones antes de iniciar el traslado. A todo paciente intubado se le debe colocar una sonda nasogástrica. Se debe tener preparada medicación sedante, analgésica y relajante para el traslado, además de medicación para RCP. Circulación: se deben reponer las pérdidas hemáticas y de fluidos antes del traslado (expansión con sueros isotónicos, como el salino fisiológico). Si a pesar de la expansión no se consigue la estabilidad hemodinámica, se iniciará la infusión de drogas vasoactivas. En pacientes inestables se canalizarán al menos 2 vías periféricas y es muy importante asegurarlas correctamente para evitar su extravasación. Monitorización: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura, saturación de oxígeno por pulsioximetría y en los pacientes intubados la pCO2 espirada mediante un capnógrafo. Analgesia y sedación: antes de iniciar el traslado se debe valorar la necesidad de analgesia (morfina, fentanilo), sedación (midazolam) o relajantes musculares (vecuronio, rocuronio) y tener preparadas varias dosis de reserva. Siempre que sea posible se debe permitir que al menos uno de los familiares acompañe al niño durante el transporte. ¿Cuál es su actitud?

23. Traslado a UCIN sin incidencias. A su llegada a Unidad Neonatal persiste TPSV Se repiten varias dosis de Adenosina IV sin recuperar ritmo sinusal Ante empeoramiento situación clínica se realiza intubación endotraqueal y se conecta a ventilación mecánica. Se administra bolos de Amiodarona seguido de perfusión continua cediendo taquicardia Reevaluación ABCD. Se mantiene estable desde el punto de vista respiratorio y hemodinámico. Sedada y conectada a ventilación mecánica. Evolución

24. Comentarios Taquicardia pobre perfusión