Проф. Ахмадеева Лейла Ринатовна ( medic@agidel.ru ) Башкирский медицинский университет ( Уфа)

1. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ, ПЕРЕНЕСШИМ ИНСУЛЬТ Проф. Ахмадеева Лейла Ринатовна (medic@agidel.ru) Башкирский медицинский университет (Уфа) Четвертая Ежегодная Летняя Школа по проблемам общественного здоровья

2. Смертность в Европе от инсультов • От 63.5 на 100 000 (мужское население Швейцарии) • До 273.4 на 100 000 (женское население в России)

3. Смертность < 50 50-74 75-99 100-149 150-199 200-249 > 250 Нет данных Россия Беларусь Украина Молдова Грузия Азербайджан Армения Asplund, 2004

4. ДИНАМИКА ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ИНСУЛЬТАХ % изменений 20 Румыния МУЖЧИНЫ Россия 10 Болгария 0 США Швеция Япония Aвстралия -10 Франция -20 1985 1994 1990 Asplund, 2004 Sarti & al. Stroke 2000:31:1588

5. Стоимость 1 инсульта • Подсчитана в различных Европейских странах • От первого у данного пациента инсульта до его смерти в среднем 79 000 Евро (Швеция)

6. СМЕРТНОСТЬ ОТ ИНСУЛЬТОВ В ЕВРОПЕ: СООТНОШЕНИЕ С ЭКОНОМИЧЕСКИМ СТАТУСОМ Россия 300 Russia Латвия R 2 =0.68 Румыния Болгария 200 Португалия Смертность от инсультов Belarus Ukraine . Норвегия Mold. 100 Польша Arm. Франция 0 0 10000 20000 30000 Валовый нац. продукт (в долларах США на чел.) Asplund, 2004

7. Г-н Н., 72 лет, проснувшись в 8 утра, обнаружил, что у него не двигаются правые рука и нога и существенно затруднена речь. Супруга Н. тут же вызвала бригаду «скорой помощи», врач которой предположил ишемический инсульт. • Действия врача: • А. Тут же начать в/в капельное введение нейропротекторов на 5% р-ре глюкозы, прописать постельный режим и наблюдение • Б. Сразу госпитализировать • В. Вести гепарин подкожно и рекомендовать антиконвульсанты для профилактики судорог

8. Г-н Н., 72 лет, проснувшись в 8 утра, обнаружил, что у него не двигаются правые рука и нога и существенно затруднена речь. Супруга Н. тут же вызвала бригаду «скорой помощи», врач которой предположил ишемический инсульт. • Действия врача: • А. Тут же начать в/в капельное введение нейропротекторов на 5% р-ре глюкозы, прописать постельный режим и наблюдение • Б. Сразу госпитализировать !!! • В. Вести гепарин подкожно и рекомендовать антиконвульсанты для профилактики судорог

9. Рекомендации • “European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003” • “Guidelines for Early Management of Patients With Ischemic Stroke” (American Heart Association) • “Management of Patients with Stroke – A National Clinical Guideline recommended for the use in Scotland” • “National Clinical Guidelines for Stroke” (Royal College of Physicians, USA)

10. Рекомендации AGREE instrument (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств Перевод и адаптация опросника на русский язык по заказу Российского отделения Североевропейского Центра Кокрановского Сотрудничества www.osdm.org

11. Рекомендации • “European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management” • Cerebrovascular Diseases 2004; 17(S2): 30-46 • http://www.eusi-stroke.com • Данные 5-го Всемирного Конгресса по инсультам (Ванкувер, Канада, 23-26 июня 2004г.)

12. Уровни достоверности • I Наивысший • Первичные результаты рандомизированных клинических испытаний с достаточным количеством наблюдений • Мета-анализ выдающихся качественных исследований

13. Уровни достоверности • II Средний • Малые рандомизированные клинические испытания • Предварительные результаты больших рандомизированных клинических испытаний

14. Уровни достоверности • III Низкий • Проспективные серии наблюдений со сравнением с «историческим» контролем» • Вторичный анализ больших рандомизированных клинических испытаний

15. Уровни достоверности • IV Неопределенный • Небольшие серии исследований без контрольной группы • Общепринятые мнения, не основанные на доказательствах

16. Успех помощи зависит от 4 «звеньев цепи» • Быстрое распознавание возможных признаков инсульта • Немедленный вызов «скорой помощи» (III) • Оповещение больницы, куда пациент будет доставлен, и быстрая его транспортировка (I) • Качественная диагностика и лечение в специализированном инсультном блоке (I)

17. Клинический осмотр • Врачи отделения неотложной помощи (США) правильно диагностировали инсульт у 152 из 176 пациентов с инсультом (чувствительность 86.4%) и отсутствие инсульта у 1818 из 1835 пациентов (специфичность 99.1%) Von Arbin M. et al J Chonic Dis. 1980; 33:215-220

19. Помощь должна оказываться в специализированном инсультном блоке (I) • Оказание помощи мультдисциплинарной бригадой, включающей врачей и средних мед.работников, прошедших обучение работе с инсультными больными (I)

20. Лечение • Жидкость (не глюкоза), 1.5-2 л/день • Инсулин (если сахар > 12 ммоль/л) • Антигипертензивные (по показаниям) • Гепарин (только при высоком риске тромбирования глубоких вен) • Кислород (если низкая сатурация) • Антипиретики при лихорадке • Антибиотики при инфекциях • Тромболизис rtPA (по показаниям) • Перевод в отделение интенсивной терапии при нарушении жизненных ф.) Диагноз Осмотр КТ Лабораторные исследования УЗДГ • Наблюдение • Дыхание • Пневмония • Водный баланс • Питание / глотание • Эмболия • Тромбоз глубоких вен • Инфекции мочевыводящих путей • Септицемия Наблюдение невролога и кардиолога • Связанные с инсультом состояния • Диабет • Гипертензия • Эпилепсия • Недостаточная секреция антидиуретического гормона • Сердечная недостаточность Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-24

21. Диагностические процедуры • Компьютерная томография головного мозга для дифференциации между кровоизлиянием и ишемией (I) • Возможность быстрого проведения (IV) • визуализации сосудов (ангиография, УЗ), • определения сердечных функций (ЭКГ, пульс-оксиметрия, рентген грудной клетки) • общих и биохимических анализов крови

22. Кровоизлияние визуализируется на КТ сразу после его возникновения

23. Признаки ишемического инсульта через 8 часов от развития гемиплегии и афазии

24. Лечение острого инсульта:5 принципов • Поддержание жизненных функций • Специфическая терапия, направленная на ограничение очага • Профилактика и лечение осложнений • Ранняя вторичная профилактика • Ранняя реабилитация

25. Противопоказаны

26. Противопоказаны • Все гипотонические растворы (NaCl 0.45% или 5% раствор глюкозы) чтобы избежать отека мозга из-за снижения осмолярности плазмы

27. Показаны

28. Специфическая терапия (эффективные методы) • Тромболизис (I) или • Аспирин (I) • Ранняя мобилизация (IV) • Для лечения судорог – антиконвульсанты – клоназепам 2 мг в/в или диазепам (10-20 мг в/в), затем фенитоин или карбамазепин per os(III)

29. Неэффективные методы, рассматриваемые ранее как методы лечения инсультов • Гепарин, низкомолекулярные гепарины или гепариноиды после ишемического инсульта (I) • Гемодилюция (I) • Нейропротекторы (I) • Антиконвульсанты профилактически

30. Тромболизис в/в (I) • Эффективен ТОЛЬКО в течение первых 3 часов после первых симптомов инсульта • Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA – Alteplsa) • Необходимо исключить любые геморрагические проявления • Доза – 0.9 мг/кг (максимум 90мг) • Метод введения: в/в 10% болюсно, остальное – капельно в течение 60 мин.

31. Ангиограммы до и после тромболизиса (тромб в основной артерии)

32. Аспирин (I) • Доза 100 – 300 мг/сут. в течение 48 часов • Противопоказан, если планируется тромболизис • Противопоказан в течение 24 часов после тромболизиса