Tema 8 Epidemiología y manejo clínico de la infección nosocomial en pacientes inmunodeprimidos

1. Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina Master en investigación médica, clínica y experimental Infecciones nosocomiales 9-12 de junio 2014 Tema 8 Epidemiología y manejo clínico de la infección nosocomial en pacientes inmunodeprimidos Juan Gálvez Acebal Profesor Asociado de Medicina U ClinicaEnf Infecciosas, Microbiología y M Preventiva HHUU V Macarena-V Rocío

2. Objetivos • Conocer las caracteriticas generales de los principales grupos de pacientes inmunodeprimidos • Conocer las caracteristicas de las infecciones más frecuentes • Conocer las medidas diagnósticas y terapéuticas • Medidas preventivas elementales

3. Guión • Generalidades • Caracteristicas de los grupos principales de pacientes inmunodeprimidos • Neutropenicos • Trasplantados • Terapias biológicas • Diagnóstico y tratamiento de algunos síndromes e infecciones más comunes • Medidas preventivas

4. Generalidades • Huésped con mecanismos de defensa alterados de forma congénita o adquirida • Población en aumento • Infecciones graves, mortalidad elevada • Cronología en función del grado de afectación • Relacionadas con la enfermedad subyacente • Relacionadas con la asistencia sanitaria/nosocomiales • Etiología variada y a veces múltiple • Patógenos habituales • Patógenos oportunistas • Bacterias, virus, hongos, parásitos

5. Inmunodepresión • El nivel de afectación es variable y abarca un amplio número de procesos • Primaria: Inmunodeficiencias, congénitas • Adquirida: Inmunodeprimidos • Enfermedad causal (infección VIH) • Secundaria a tratamiento inmunosupresor • Neoplasias • Trasplantes • Enfermedades autoinmunes • Otros pacientes con menor compromiso (inmunocomprometidos) diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, neonatos.

6. Mecanismos de defensa • Inmunidad inespecífica • Integridad de piel y mucosas • Flora intestinal normal • Tos, acidez gástrica • Respuesta inflamatoria • Neutrófilos, quimiotaxis, fagocitosis • Bazo • Respuesta inmune • Humoral (Linfocitos B) Inmunoglobulinas, sistema de complemento • Celular (Linfocitos T) • Con frecuencia existen varios mecanismos alterados en un mismo paciente

7. Microorganismos • Flora endógena • Latentes: Pneumocytisjiroveci, toxoplasma • Colonización: • Cutánea (S aureus, S epidermidis) • Digestiva (E coli, Klebsiellasp. Enterobacterias BLEE, Candidasp) • Ambiental • Aire: Aspergillussp • Alimentos: Listeria monocitogenes, Salmonella sp. • Agua: Legionellasp • Injerto y trasfusiones: CMV, EBV • Relacionados con la asistencia sanitaria, nosocomiales • Transmisión cruzada: microorganismos MR

8. Infecciones en pacientes neutropenicos • Neoplasias sólidas y hematológicas • Mayor superviviencia, pautas más potentes de quimioterapia, trasplantes • Factores de riesgo • Duración e intensidad de la neutropenia • Estado de la enfermedad subyacente • Fármacos: citarabina, anticuerpos monoclonales • Trasplante de progenitores hematopoyéticos • Alteración barrera cutáneo-mucosa: mucositis, traslocación flora entérica • Defectos inmunidad celular: inmunosupresores, enf injerto • Defectos inmunidad humoral: mieloma

9. Neutropenia • Neutrófilos en sangre periférica < 1000/mmcc • Distinto riesgo de infecciones • Bajo: 500-1000, < 10 días, neoplasia sólida • Alto: < 500, > 10 días, neoplasia hematológica • Infecciones: bacteriemia, mucosas, piel, tej blandos, pulmón • Microorganismos: • Bacterias: Staphylococcus sp, Streptococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterias • Hongos: Aspergillus sp. Candida sp. Emergentes

10. Etiología

11. Etiología de sepsis grave en pacientes neutropénicos El origenrespiratoriofue el másfrecuente, seguido de la bacteriemiaprimaria, sin focoevidente Legrand et al Crit Care Med 2012

12. Las bacterias gram negativasfueron la etiologíamásfrecuente en pacientes con neutropenia febril y sepsis grave Los hongos (Aspergillussp y candida sp) y virus (CMV, HV) tambienocasionan un númeroimportante de casos

13. Manejo inicial de la neutropenia febril Guías IDSA 2011

14. Valoración del riesgo en neutropenia febril

16. Neutropenia febril. Reevaluación 48-72 h • Etiología filiada: ajustar tratamiento • Etiología no filiada • Afebril y estable: simplificar tratamiento • Suspender amicacina, vancomicina • Reducir espectro • Febril, gravedad: continuar tratamiento • Reevaluación • Neutropenia persistente • Duración segun etiología, duración neutropenia y evolución Guías IDSA 2011 ECIL 4

17. Sospechar micosis invasiva: Aspergilosis Realizar TAC de alta resolucion de tórax y determinación seriada de galactomanano Guías IDSA 2011 Aguilar-Guisado et al Hematologica, 2012

18. Infecciones en trasplantados • Población en aumento • Aumento progresivo del número de trasplantes • Aumento de la supervivencia • Alto riesgo de infección • Variable en el tiempo • Interrelación infección y rechazo • Etiología muy diversa, a veces múltiple • Síntomas inespecíficos • Tratamientos complejos. • Interacciones • Reacciones adversas

19. Evolución de los trasplantes en España Evolución de los trasplantes cardiacos Evolución de los trasplantes renales Memoria 2011 Red Española de Trasplantes

20. TrasplantadosFactores de riesgo para la infección • Huésped: • Comorbididad: Enfermedad subyacente, diabetes, desnutrición. • Gravedad • Edad avanzada • Colonización previa por microorganismos MR • Procedimiento quirúrgico: • Tipo de trasplante: Intestino=hígado>pulmón=páncreas>corazón>riñón • Preservación del órgano, colonización del injerto • Cirugía prolongada, reintervención • Grado de inmunosupresión: • Esteroides, azatioprina • Ciclosporina, tacrólimus, sirólimus • Suero antilinfocitario, antitimocito, anticuerpos monoclonales OKT3 • Micofenolato • Factores epidemiológicos • Institución • Ambiental

21. Cronología de las infecciones en pacientes trasplantados

23. La mayoría de las infecciones iniciales se adquieren en relación con la asistencia sanitaria

24. Estudio multicentrico prospectivo (N=3926 trasplantados; 2935 organos sólidos) Incidencia: 3 episodios/10.000 días de trasplante en renales a 44/10.000 en alogénico de tejhematopoyetico Origen más frecuente: cateter IV por ECN Incremento de BGN NoFmultirresistentes Mortalidad cruda 7,8%

25. Incidencia 0,23 episodios/ 1000 días de trasplante Mayor incidencia en trasplantados renales La forma clínica más frecuente fue la cistitis Etiologías más frecuentes: E coli, (25% BLEE) P aeruginosa, Klebiellaspp

26. Infección de herida quirúrgica. Registro Gesitra • Incluye infección superficial y de órgano/espacio • Incidencia : 10% en trasplante hepático, 3,9% renal • Etiología: • Hepático: Enterococcus sp, S aureus MR, Enterobacterias BLEE • Renal: Enterobacterias, P aeruginosa • F riesgo • Reconstrucción biliar • Técnica quirúrgica dificultosa • Retrasplante • Diabetes

27. Baja incidencia El 25% no se relacionó con la toma previa de antimicrobianos El 50% ocurrió en los primeros 2 meses Ningun caso mortal

28. Incidencia 72 episodios/´100 días de t pulmonar

29. Estudio multicentrico de 176 episodos Máxima incidencia en primeros meses (57%) , excepto en t pulmonar que se incrementa en el tiempo Relación con un curso postoperatorio más complicado (precoz) o rechazo/disfunción de injerto (tardío)

30. Micosis invasivas en trasplantados hepáticos

31. Aspergilosis invasiva • Contaminación del aire ambiental • Factores de riesgo: • neutropenia prolongada. • Tto. Esteroide • Clínica: • Fiebre persistente a pesar antibioterapia • neumonía necrotizante • Rino-sinusitiscelulitisorbitariaSNC • Diagnóstico: • Biopsia de tejidos afectados • Cultivo de exudado nasal, senos, lavado alveolar • Detección de galactomanano + lesiones Rx compatibles (TACAR)

32. Lesionesradiológicas (TACAR) en pacientes con neutropenia febrilpersistente Signo del menisco Signo del halo

34. Recomendaciones para el tratamiento aspergilosis

35. Citomegalovirus • Lo desarrollan entre el 30-80% de TOS • A partir 1º-12º mesespostrasplante • F riesgo: Situacióndonante/huesped (D+/H-) • Tipo de trasplante: intestino, páncreas y pulmón • Tipo de tratamientoinmunosupresor: esteroides, s antilinfocito • Situacióninmune, carga viral receptor • Patogenia • Efectocitopáticodirecto • Efectosindirectos: • Inmunomodulador: inmunosupresor, proinflamatorio • Favoreceotrasinfecciones • Contribuye al rechazo

36. Citomegalovirus • Enfermedad por CMV • Sindrome viral: fiebre, leucopenia, trombocitopenia, elevación transaminasas • Afectación visceral • Digestiva,esofagitis, colitis • Pulmonar, retinitis, encefalitis, nefritis • Diagnóstico • Alteraciones clinico-analíticas compatibles • Detección de replicación viral • Antigenemia pp65 en leucocitos • Carga viral en suero o sangre total • Técnicas de detección en tejidos • Cultivo, inmunohistoquíca,

37. Tratamiento de la enfermedad

38. Diferentes estrategias de prevención de la enfermedad por CMV Profilaxis universal: • En pacientes de riesgo. • Sin evidencia clínica de enfermedad. • Sin datos microbiológicos de infección Tratamiento anticipado: • Asintomáticos. • Existe replicación. • Mediante control periódico de ADN en sangre (PCR) o antigenemia.

39. Profilaxis universal Ventajas: Prevención otros V. Herpes. Prevención efectos indirectos CMV. Evita control virológico postransplante. Reduce incidencia enfermedad por CMV 58-80% (vs. Placebo) Inconvenientes: Aumento resistencia y toxicidad al tratamiento. - Enfermedad tardía por CMV. Tratamiento anticipado Ventajas: Menor coste. Menor toxicidad y resistencia. Reduce incidencia enfermedad por CMV 70% (vs. Placebo). Inconvenientes: Exige control virológico frecuente (PCR/Antigenemia). Estrategias de prevención enfermedad por CMV

40. Estrategias de prevención enfermedad por CMV Indicacciones

41. Infecciones en pacientes con terapias biológicas • Pacientes con enfermedades autoinmunes reumatológicas, digestivas, cutáneas • Disminución de la respuesta inmune • Anti TNF: Infliximab, adalimumab, etanercept • Linfocitos B CD20+: rituximab • Linfocitos T CD28+: abatacept • Riesgo de infección variable • En general las infecciones nosocomiales tradicionales son menos prevalentes en estos pacientes • Especial predisposición a padecer tuberculosis • Puede ser de adquisición nosocomial

42. Incidencia de infecciones en pacientes con enfermedades reumáticas sometidos a terapias biológicas. BIOBADASER 2000-2006

43. Registro español de infecciones en pacientes reumatológicos que reciben terapias biológicas. BIOBADASER 2000-2006 Los microorganismosmásfrecuentesfueron: Staphylococcus aureus Escherichia coli Mycobacterium tuberculosis Virus Varicella zoster Herpes simplex No se mencionalugar de adquisición

44. Medidas preventivas generales • Higiene de manos • Precauciones estándar: guantes, bata • Habitación única (trasplante tej hematopoyéticos) • Ventilación independiente, • > 12 recambios/h • Presión positiva • Filtros HEPA • Évitar plantas, flores y animales de compañía • Higiene diaria • Vigilancia zonas de mayor riesgo: periné, accesos vasculares • Evitar enemas, exploraciones rectales • Higiene oral con agua esteril, salino, bicarbonato • Evitar visitas y atención por personal con enfermedades transmisibles

45. Prevención de infecciones relacionadas con cuidados sanitariosMedidas de control • Relacionada con cirugía • Relacionada con catéteres • Relacionada con sondas urinarias • Neumonia nosocomial • Infección por C difficile

46. Prevención de infeccionesQuimioprofilaxis • Indicada en neutropenia de alto riesgo ( LMA, SMD) y trasplante hematopoyético • Levofloxacino • Cotrimoxazol • Antifungicos • Fluconazol • Posaconazol/voriconazol • Antiviricos • Aciclovir • Ganciclovir/valganciclovir (Profilaxis universal vs tto anticipado