非霍奇金淋巴瘤 — 美国 NCCN 淋巴瘤治疗指南

1. 非霍奇金淋巴瘤—美国NCCN淋巴瘤治疗指南

2. 概 述 2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL） • 新发病例54370例 男性28850例 女性25520例 • 死亡病例19410例 • NHL占每年新发肿瘤病例数的第六位，约4%。 • NHL占男性肿瘤死亡原因的第6位，女性第7位。

3. WHO淋巴瘤的分类建议 主要根据临床表现 • 播散 主要表现为白血病 • 原发结外 主要表现淋巴结病变 分类 • B细胞肿瘤 • T细胞和NK细胞肿瘤

4. B细胞肿瘤 • 前B细胞肿瘤 • 前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母细胞白血病） • 成熟(外周) B细胞肿瘤 • 慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 • 前B淋巴细胞白血病 • 淋浆细胞淋巴瘤 • 脾边缘区B细胞淋巴瘤（±绒毛状淋巴细胞） • 毛细胞白血病 • 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤 • 结外边缘区B 细胞淋巴瘤MALT型 • 淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤（±单核细胞样B 细胞） • 滤泡性淋巴瘤 • 套细胞淋巴瘤 • 弥漫性大B细胞淋巴瘤 -纵隔大B细胞淋巴瘤 -原发鞘膜积液淋巴瘤 • Burkitt`s淋巴瘤/ Burkitt细胞白血病

5. T细胞和NK细胞肿瘤 • 前T细胞肿瘤 • 前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（急性前T淋巴母细胞性白血病） • 成熟(外周)T细胞肿瘤 • 前T淋巴细胞白血病 • T颗粒淋巴细胞白血病 • 侵袭性NK细胞白血病 • 成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV+) • 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 • 肠病型T细胞淋巴瘤 • 肝脾γδT细胞淋巴瘤 • 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 • 蕈样霉菌病/Sezary综合征 • 间变大细胞淋巴瘤，T/裸细胞，原发皮肤型 • 外周T细胞淋巴瘤,无其他特征 • 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 • 间变大细胞性淋巴瘤，T/裸细胞，原发全身型

6. 各组织学类型比例 国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研究 弥漫大B细胞 31% 滤泡性 22% 小淋巴细胞（CLL型） 6% 套细胞型 6% 外周T细胞 6% 边缘区B细胞MALT型 5% 余下各亚型均<2%

7. 分期及分级 Cotswold调整后Ann Arbor分期 分期 病变累及部位 Ⅰ 病变仅累及单一的淋巴结区 Ⅱ 病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区 Ⅲ 横膈两侧2个以上的淋巴结区受侵犯 Ⅳ 病变疑侵犯多处淋巴结及以外的部位 Ⅹ 大肿块＞10cm E 结外播散或单发结外侵犯 A/B B组：体重减少＞10%，发热，盗汗

8. BINET分期 A期：血液中淋巴细胞≥0.15×l09/L，骨髓中淋巴细胞＞40％，无贫血及血小板减少。淋巴结累及区少于3个 B期：A期+淋巴结累及区（包括肝/脾）＞3个 C期：贫血，男性血红蛋白＜110g/L；女性血红蛋白＜100g/L，或血小板减少＜100×l09/L。

9. CLL危险度分级 RAI分期 分期 描述 危险度分级 0 外周血淋巴细胞增多 低 计数＞0.15×109/L， 骨髓中比例＞40% I 0期+淋巴结肿大 中 II 0-I期+肝和/或脾脏肿大 中 III 0-II期+血红蛋白<110g/L 高 红细胞压积<33% IV 0-III期+血小板＜100×109/L 高

10. 淋巴瘤疗效标准 缓解分类 体检 淋巴结 淋巴结肿块 骨髓 CR 正常 正常 正常 正常 CRu 正常 正常 正常 不确定 正常 正常 减少>75% 正常 或不确定 PR 正常 正常 正常 阳性 正常 减少≥50% 减少≥50% 无关 肝/脾缩小 减少≥50% 减少≥50% 无关 复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 或现新病灶 或增大 或增大 复发

11. NCCN建议等级分类 • 1类：基于高水平证据，NCCN有统一共识。 • 2A类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN有统一共识。 • 2B类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN无统一共识。 • 3类：存在较大争议。 • 如非特别证明，所有建议均为2A类。

12. 诊断 • 确立准确的病理学诊断是最重要的一步。 • 建议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊断。 • 细针抽吸（FNA）不足以确立淋巴瘤的初始诊断（尽管对确立复发已经足够）， FNA检查不符合成本效益比并可能误导治疗。 • 针芯活组织检查同样不受鼓励，除非在临床上这是获取病理学诊断的唯一安全的手段。 • 但是在某些情况下，结合形态学和流式细胞检查可能可以提供足够的诊断信息。特别是对于CLL的诊断。 • 某些情况下还应讨论生育问题和精子是否存在精子银行。

13. CLL/SLL • 典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD23+、CD20±、CD43+/-、细胞周期蛋白D1-。 • CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均为CD 5+的B细胞肿瘤，细胞周期蛋白D1-是区分两者的关键。 • Rai分期在临床上更加实用，并能够提示重要的预后信息。 • 低危险度患者的生存期基本上与同年龄对照组相同。 • 中危险度患者生存期则稍短。 • 高危险度患者预后不良，诊断时通常就已经需要治疗。

14. 检查 • 必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价 • 反复感染的患者——多项免疫球蛋白测定 • 不是必做的检查——骨髓活检 • 提示预后 ——β2微球蛋白 • 随访和监测淋巴结病变——CT检查或超声 • 对有贫血的患者，排除溶血——网织红细胞计数、直接Coomb`s试验

15. 局部放疗 或观察 进展 Ann Arbor分期Ⅰ /Ⅱ • 以下指征需要治疗 无上述情况 观察 适合参加临床试验 SLL 自身免疫性血细胞减少 反复感染 嘌呤类似物± 利妥昔单抗 有症状 CLL Rai分期为低 终末器官功能受损 出现上述情况 或 Ann Arbor分期 Ⅲ /Ⅳ 单用烷化剂 血细胞减少 或 大肿块 CLL Rai分期为中 烷化剂为主 的联合化疗 逐渐进展 患者意愿 或 组织学转化 CLL Rai分期为高 姑息性放疗 治疗 注意预防肿瘤溶解综合征 观察疗效

16. 完全缓解 或部分缓解 临床试验 或观察 疾病进展 或 二线化疗 临床试验（包括移植） 或 出现上 述情况 局部放疗 或 出现临床 治疗指征 疾病进展 利妥昔单抗±化疗 无上述情况 观察 疾病进展 诱导治疗疗效 再次治疗

17. 推荐治疗方案 • 一线化疗 • 福达华（氟达拉滨）±利妥昔单抗 • FC（福达华，环磷酰胺） ±利妥昔单抗 • 苯丁酸氮芥（冲击或持续） ±强的松 • CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松） • 二线化疗 • 阿仑珠单抗 • PC（喷司他丁，环磷酰胺） ±利妥昔单抗 • 化疗（见上） ±阿仑珠单抗或利妥昔单抗

18. 滤泡性淋巴瘤 • 免疫表型：CD10+、 CD5-、CD23+/-、CD20±、CD43-，细胞周期蛋白D1-和bcl-2+（~90%）。极少数病例为CD10-、bcl-2- • 90%的病例有染色体易位t（14；18），使bcl-2基因表达下调。 • 滤泡大细胞淋巴瘤（3级滤泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治疗 。

19. 检查 • 必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT • 提高诊断率——双侧骨髓活检 • 排除有组织转化的部位——镓扫描 • 骨髓涂片 • β2微球蛋白 • 隐蔽的病变部位——PET检查

20. 第一年每3个月 随访一次，以后 每6个月随访一次 局部放疗 疾病进展 细胞转化 完全缓解或 部分缓解 或 Ⅰ，Ⅱ期 化疗后放疗 或 无效 扩大野放疗 第一年每3个月 随访一次，以后 每6个月随访一次 无以上情况 观察 以下指征需要治疗 Ⅱ期 大肿块 腹部病变 Ⅲ，Ⅳ期 适合参加临床试验 局部放疗 （减轻局部症状） 有症状 终末器官功能受损 出现上述情况 或 观察疗效 继发性血细胞减少 单药或联合化疗 大肿块 或 逐渐进展 临床试验 患者意愿 初始治疗 疾病进展 细胞转化

21. 第一年每3个月随访 一次，以后每 3-6个月随访一次 完全缓解或 部分缓解 疾病进展 无治疗指征 观察 临床试验 或 存在治疗指征 （见上） 无效或 疾病进展 单药或联合化疗 或 放射免疫治疗 或 局部放疗 初始疗效 再次治疗

22. 临床试验 或 放射免疫治疗 或 化疗±利妥昔单抗 或 受累野放疗 或 最好的支持治疗 考虑自体或异体 干细胞移植 考虑自体或异体 干细胞移植 或 临床试验 或 观察 考虑自体或异体 干细胞移植 或 临床试验 临床试验 或 放射免疫治疗 或 姑息性或最好 的支持治疗 治疗敏感 完全缓解 部分缓解 无效或疾病进展 多次既 往治疗 组织学转化 蒽环类为主的化疗 ±放疗 或 化疗±利妥昔单抗 很少或无 既往治疗 组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗

23. 推荐治疗方案 • 一线治疗 • 福达华（氟达拉滨）±利妥昔单抗 • FND（福达华，米托蒽醌，地塞米松） ±利妥昔单抗 • 利妥昔单抗 • 苯丁酸氮芥 • 环磷酰胺 • CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松） ±利妥昔单抗（１类） • CHOP ±利妥昔单抗（２Ｂ类） • 二线治疗 • 放射免疫治疗 • 自体移植 • 异体移植 • 化学免疫治疗（同上）

24. 边缘区淋巴瘤（MZL） • 是一组单独的疾病。 • 包括MALT淋巴瘤、淋巴结MZL和脾MZL。 • 淋巴结MZL与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见滤泡性淋巴瘤）。 • 胃的MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（H.pylori）感染有关，根治感染可使肿瘤缓解。 • 其他的MZLs也与慢性感染有关 。 • 典型免疫表型是CD10-、 CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclin D1-和bcl-2。 • 胃MALT淋巴瘤——幽门螺旋杆菌染色 。 • FISH检测t（11；18）染色体易位融合AP12和MALT1基因，与胃MALT淋巴瘤抗生素耐药相关。 • 脾MZL——丙肝病毒检测

25. 检查 • 必做：体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CT • 胃MALT淋巴瘤——胃肠道内镜、幽门螺旋杆菌 • 骨髓活检±骨髓涂片 • 超声内镜 • 丙肝病毒

26. 观察 再观察 3个月 或 局部放疗 放疗 二线抗生素 治疗 放疗 胃MALT淋巴瘤的治疗 HP- 淋巴瘤- HP- 淋巴瘤+ HP+ 淋巴瘤- HP+ 淋巴瘤+ 6个月重分期和内镜随访 • 目前接受 • 抗HP治疗 • 抗HP治疗 • 或 • 放疗 • （30-33Gy） • 以下指征 • 需要治疗 • 适合参加 临床试验 • 有症状 • 上消化道出血 • 终末器官 功能受损 • 大肿块 • 逐渐进展 • 患者意愿 无症状 有症状 疾病 稳定 疾病 进展 IE期 HP+ IE期 或Ⅱ期 HP- Ⅲ/Ⅳ期 晚期少见 3个月内镜 重新分期/ 活检查HP 和淋巴瘤 （有症状则 不需3个月） 无上述 症状 出现上 述症状 观察 诱导化疗 （单药或联合） 或 特别情况 局部放疗 一旦有复发证据， 内镜重新分期 治疗参见滤泡性 淋巴瘤

27. 胃MALT淋巴瘤的治疗 放疗后 复发 抗生素 疗后 复发 治疗见滤 泡性淋巴瘤 全身复发 局部复发 放疗 第1年 1次/3月 以后 1次/3-6月 CR 无 效 HP- 淋巴瘤- HP- 淋巴瘤+ HP+ 淋巴瘤- HP+ 淋巴瘤+ 观察 局部放疗 （既往未放疗者） 或 如X线放疗过 （参见滤泡 性淋巴瘤） 其他抗 生素治疗 局部放疗 （既往未放疗者） 或 如X线放疗过 （参见滤泡 性淋巴瘤） 6 个 月 重 分 期 和 内 镜 随 访 内镜复查 既往经 过治疗 既往经 抗生素 治疗 治疗见滤 泡性淋巴瘤 局部放疗

28. 放疗 或 参见晚期 滤泡性 淋巴瘤 治疗 参见晚期 滤泡性 淋巴瘤 治疗 非胃MALT淋巴瘤的治疗 局部 复发 全身 复发 局部放疗（20-30Gy） 某些部位 可以考虑手术 （肺，乳腺[±放疗] 皮肤，甲状腺， 结肠/小肠） 第1年随访 1次/3月 以后1次/3-6月 IE-II期 Ⅳ期 结外病变 （多部位) IE-Ⅳ期 MALT淋巴瘤 与大细胞 淋巴瘤 并存 局部放疗 或 参见晚期 滤泡性 淋巴瘤 治疗 参见DLBCL 治疗

29. 脾边缘区淋巴瘤治疗 • 有肝炎 • 治疗 • 指征 • 无肝炎 • 治疗 • 指征 • 血细胞 减少 • 有症状 • 无症状 适当 治疗 脾切除术 胃肠道 评估 观察 丙型 肝炎+ 丙型 肝炎- 如疾病进展 治疗参见 晚期滤泡性 淋巴瘤 第1年随访 1次/3月 以后 1次/3-6月 脾 肿 大

30. 套细胞淋巴瘤 • 免疫组化包括CD10-/+、 CD5+、CD23-/+（极少数病例为+）、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。 • FISH检测t（11；14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列 • 常规方法难以缓解 • 无病生存率和总生存率较短 • 尚无标准治疗

31. 检查 • 必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部正侧位X线片/胸部CT、骨髓活检±骨髓涂片、腹部/盆腔CT、结肠镜检查 • 某些病例——上消化道内镜/PET扫描 • 母细胞变异病例——腰椎穿刺排除脑脊液浸润 • 尿酸 • β2微球蛋白

32. 临床试验 或 综合治疗 或 放疗（30-36Gy） Ⅰ，Ⅱ期 （局部累及， 极少见) 复发 完全缓解 部分缓解 进展 • 临床试验 • 或 • 姑息性二线治疗 • X线放疗 • 嘌呤类似物为 • 主的联合治疗 临床试验 或 联合化疗 ±利妥昔单抗 或 对高度选择 病例进行观察 Ⅲ,Ⅳ期 诱导治疗 初次缓解 复发

33. 推荐治疗方案 • 一线治疗 • 利妥昔单抗+大剂量CVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替 • 利妥昔单抗+CHOP • 利妥昔单抗+EPOCH（足叶乙甙，强的松，长春新碱，环磷酰胺，阿霉素） • 一线巩固治疗 • ASCT • 临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓） • 二线治疗 • FC（福达华，环磷酰胺）±利妥昔单抗 • PCR（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗） • 克拉屈滨 • FCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗） • 波替单抗

34. DLBCL • 成人淋巴肿瘤中最常见的类型 • 典型免疫表型为CD20+，CD45+，CD3- • 与外周T细胞淋巴瘤区别—— T细胞标志 • 与间变大细胞淋巴瘤区别——CD30 • 与淋巴母细胞淋巴瘤区别—— TdT、CD79a • 一半的DLBCL通过传统治疗治愈

35. 检查 • 必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、国际预后指数评分、单侧或双侧骨髓活检±骨髓涂片、超声心动图、 β2微球蛋白 • 区分残余纤维化包块和肿瘤组织包块——镓扫描和PET • HIV • 淋巴瘤浸润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓、淋巴瘤合并HIV——腰椎穿刺

36. 国际预后指数 • 所有病例 • 年龄＞60岁 • 血清LDH水平＞正常值1倍 • 行为评分2-4 • Ⅲ或Ⅳ期 • 结外累及区＞1 • 国际指数，所有病例 • 低 0或1 • 低/中 2 • 高/中 3 • 高 4或5 年龄校正的国际预后指数 • 病例≤60岁 • Ⅲ或Ⅳ期 • 血清LDH水平＞正常值1倍 • 行为评分2-4 • 国际指数，病例≤60岁 • 低 0 • 低/中 1 • 高/中 2 • 高 3

37. 治疗 • 不良预后因素 • LDH升高 • Ⅱ期 • 年龄＞60岁 • 行为评分≥2 • 无不良 • 预后因素 CHOP6-8周期±利妥昔单抗 ±受累淋巴区局部放疗（30-36Gy） （放疗属2B类） CHOP3-4周期±利妥昔单抗 ±受累淋巴区局部放疗（30-40Gy） （1类） CHOP6-8周期±利妥昔单抗 ±受累淋巴区局部放疗（30-40Gy） （1类） 无大肿块 ＜10cm 大肿块 ≥10cm 放疗前评估 Ⅰ，Ⅱ期 完全 缓解 部分 缓解 无效 或进展 前2年3个 月随访1 次以后3 年每6个 月随访1 次 完全 缓解 部分 缓解 无效 或进展 治疗完成 后复查 所有阳 性检查 如有残留 考虑再 次活检 放疗前评估 复查所有 阳性检查， 如PET/镓 扫描阳性， 则需再次活检 复发，进一步治疗 完成治疗计划 自体干细胞移植 或 完成治疗计划 但提高放疗 剂量（40-45Gy） 或 临床试验 （包括异基因 干细胞移植）

38. CHOP6-8周期+利妥昔单抗 临床试验（推荐） 或 CHOP6-8周期 +利妥昔单抗（＞60岁） ±利妥昔单抗（≤60岁） 低/低-中危险度 （IPI0-1） 中-高/高危险度 （IPI≥2） 3-4周期 化疗后 复查所有 阳性检查 必要时 需再次活检 Ⅲ，Ⅳ期 +年龄校正IPI 前2年3个月 随访1次 以后3年 每6个月 随访1次 完全 缓解 部分 缓解 无效或 进展 完全 缓解 部分 缓解 无效或 进展 继续CHOP方案 化疗至6-8周期 继续CHOP方案 化疗至6-8周期 或 参加临床试验 治疗完成后 复查所有 阳性检查 如有残留 考虑再次 活检 复发，进一步治疗 治疗

39. 自体干细胞移植 （复发后二次缓解 为1类，其他为 2A类）±受累野 放疗 或 临床试验 适用 于行 大剂量 化疗 不适 用于 行大 剂量 化疗 临床试验 临床试验 或 个体化治疗 临床试验 或 最好的 支持治疗 完全 缓解 或 部分 缓解 无效 新的无交 叉耐药 方案± 利妥昔单抗 临床试验 或 个体化治疗 适于行大 剂量化疗 不适于行 大剂量 化疗 复发或 难治性 病例 复发或难治性病例的治疗

40. 推荐治疗方案 • 一线治疗 • 利妥昔单抗+CHOP（1类） • 利妥昔单抗+EPOCH（2B类） • 二线治疗 • ICE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙） • DHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷） • MINE（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙） • ESHAP（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂） • miniBEAM（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）

41. 高度侵袭性淋巴瘤 • 易扩散至骨髓和脑膜 • 90%的淋巴母细胞淋巴瘤为T细胞型 • 多数发生在青年人 • 典型表现为纵隔病灶。 • Burkitt`s淋巴瘤：sIg+，CD20+，CD10+，TdT-，Ki67+(100%)，bcl-2-。细胞遗传学检查应包括8号染色体易位[t(8;22)；t(2;8)；t(8;14)]。 • B淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-，CD10+，CD19+，CD20-/+，TdT+（除非是BL或者是ALL-L3） • T淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-，CD10-，CD1a+/-，CD2+，CD3-/+，CD4/8+/+，CD7+，CD19/20- ，TdT+

42. 检查 • 必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、单侧或双侧骨髓活检±骨髓涂片 • Burkitt`s淋巴瘤常与HIV感染有关——HIV必做 • 淋巴母细胞淋巴瘤——头部MRI • β2微球蛋白

43. Burkitt`s淋巴瘤的治疗 CR后随访 第1年 1次/2个月 以后 1次/6个月 完全 缓解 ＜完全 缓解 完全 缓解 ＜完全 缓解 • 临床试验 • 或 • 联合化疗 • 强烈的烷化剂 • 蒽环类药物 • 鞘内化疗 • 大剂量甲氨喋呤 低危 • LDH正常 • 腹部肿块 • 完全切除 • 或单发的 • 腹部以外 • 肿块 CR后随访 第1年 1次/2个月 以后 1次/6个月 观察 或 在临床 试验中 予以 巩固 治疗 • 临床试验 • 或 • 联合化疗 • 强烈的烷化剂 • 蒽环类药物 • 鞘内化疗 • 大剂量甲氨喋呤 高危 临床试验 或 最好的 支持治疗 临床试验 或 个体化 治疗 临床试验 或 最好的 支持治疗 临床试验 或 个体化 治疗 必须预防肿瘤 溶解综合征

44. Burkitt`s淋巴瘤推荐治疗方案 • 低危—联合化疗方案 • CODOX-M（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤） • HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替 • 高危—联合化疗方案 • CODOX-M/IVAC（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤+异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿糖胞苷） • HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷±利妥昔单抗 • CHOP方案疗效欠佳

45. 临床试验 或 类似的化 疗方案： 剂量密度 环磷酰胺 蒽环类药物 标准剂量的 长春新碱 门冬酰胺酶 鞘内化疗 尝试联合方案 重新诱导化疗 或 临床试验 观察 或 临床 试验 临床试验 或 最好的 支持治疗 复发 完全 缓解 部分 缓解 Ⅰ-Ⅳ期 应视为 全身疾病 必须预防肿瘤 溶解综合征 淋巴母细胞淋巴瘤治疗

46. 淋巴母细胞淋巴瘤推荐治疗方案 • HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替 • 标准长春新碱/强的松诱导方案继之强化方案 • 大剂量阿糖胞苷+利妥昔单抗或大剂量甲氨喋呤+利妥昔单抗 • CALGB所有方案

47. AIDS相关B细胞淋巴瘤 • 合并AIDS的淋巴瘤有：Burkitt`s淋巴瘤、DLBCL、原发中枢神经系统淋巴瘤 • CD4细胞计数较高，只有小部分＜100： Burkitt`s淋巴瘤 • CD4细胞计数极低 ：原发中枢神经系统淋巴瘤 • DLBCL则发生在以上两者之间 • 高效抗逆转录病毒治疗（HAART），HIV相关淋巴瘤的发生率已经下降

48. 检查 • 必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、磷酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、骨髓活检±骨髓涂片、CD计数、HIV、病毒负荷 • 上消化道钡灌肠或内窥镜检查 • 如有贫血，查大便潜血试验 • 脑MRI或头颅CT • β2微球蛋白

49. 临床试验或 • 加上抗逆转录病毒药物 • 按Burkitt`s淋巴瘤治疗：CODOX-M/IVAC • 调整剂量的EPOCH • CDE • 所有病人予GCSF • 临床试验或 • CHOP或CHOP+大剂量甲氨喋呤 • 加上抗逆转录病毒药物 • 原发CNS淋巴瘤予姑息性放疗 • 参见DLBCL诱导治疗 • 临床试验或 • 推荐方案：调整剂量的EPOCH，CDE，CHOP • 加上抗逆转录病毒治疗 • 所有病人予GCSF • 鞘内治疗（2B类） • 临床试验或 • 大剂量甲氨喋呤 • 单独放疗 • 加上抗逆转录病毒药物 CD4＞200 或 出现 抗病毒 分化 CD4＜100 Burkitt`s 淋巴瘤 DLBCL 原发中枢 神经系统 淋巴瘤 治疗

50. 谢谢！！