ANTIMICÓTICOS TÓPICOS Y SISTÉMICOS

1. ANTIMICÓTICOS TÓPICOS Y SISTÉMICOS “Con los hongos todo es posible”-Nero Wolfe

2. Micosis • Micosis superficiales Dermatofitos (tiñas) y Candidiasis • Micosis sistémicas y profundas Aspergillus, Candida, Cryptococus, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides , Mucor.

3. Clasificación de antimicóticos • 1-Antibióticos a- Polienos: Anfotercina B, nistatina y natamicina. b-No poliénicos: Griseofulvina. • 2- Azoles a-Imidazoles: miconazol, ketoconazol. b-Triazoles: itraconazol, fluconazol,voriconazol. • 3- Alilaminas Terbinafina , naftifina. • 4- Pirimidinas fluoradas Flucitocina.

4. Clasificación de antimicóticos • 5- Equinocandinas Caspofungina, cilofungina, anidulafungina. Inhibición no competitiva de la β-(1,3)-glucano sintetasa • 6-Inhibidores de quitina sintetasa Polioxinas, nicomicinas. • 7- Pradimicinas

5. Farmacocinética de los antimicóticos • La comparación entre varios antimicóticos a menudo se realiza en sus propiedades farmacocinéticas. • La mayoría de los hongos patógenos se localizan extra-celularmente aun en los sitios de infección. • Por eso la eficacia terapéutica depende más de la concentración extracelular del parénquima que de la penetración a la célula .

6. Farmacocinética de los antimicóticos • Solamente en el cerebro y el humor vítreo la concentración tisular es más importante que la extracelular.

7. Farmacodinámica de los antimicóticos La mayoría de antifúngicos parenterales y orales tienen relaciones Cmax/ MIC altas que se relaciona con un alto efecto pos-antibiótico

8. USO CLÍNICO

9. POLIENOS • Desarrollados en los años 50. • Actúan incrementado la permeabilidad de la membrana celular por fijarse al ergosterol. • También tiene afinidad por células eucariotas de vertebrados y protozoarios. • No tienen afinidad por células procariotas.

10. Polienos Nistatina Nistatina liposomal Natamicina Anfotercina B Anf B liposómica Anfo B lipídica Anfo B dispersión coloidal POLIENOS

11. Nistatina • Se obtiene del Streptomyces noursei. • Es de aplicación tópica. • Pobre absorción GI, gran nefrotoxicidad. • Puede comportarse como fungostático o fungicida • Se utiliza en infecciones por Candida bucofaríngea, esofágica , intestinal y vaginal, y en profilaxis de candidemia en pacientes intubados

12. NistatinaDosificación • Presentaciones en suspención y tabletas. • Para infeciones GI se dan de 500.000 a 1.000.000 U tid. • El tx. se prolonga 48 horas después de desaparecidos los síntomas.

13. Anfotercina B • Se obtiene del Streptomyces nodosus. • Puede comportarse como fungostático o fungicida (Depende del hongo y la [ ]). • Amplio espectro de acción: Criptococo, Candida sp, esporotricosis, blastomicosis, aspergilosis, histoplasmosis, coccidio- domicosis, mucormicosis.

14. Anfotercina B • Pobre absorción oral. • Gran volumen de distribución. • Apenas atraviesa la BHE (4%) pero si pasa la barrera placentaria. • Metabolismo fundamentalmente hepático • De un 5 a 10% se elimina por riñón y bilis. • No necesita modificación de la dosis en IR o Insuficiencia hepática.

15. Anfotercina BEfectos adversos • Inmediatos: Fiebre, escalofríos, temblor, cefalea, nausea, vómito e hipotensión. Premedicación con anti-eméticos, anti-histamínicos, esteroides ( No sirve). • En relación a dosis o duración tx: Hay IR en casi todos los pacientes, usualmente reversible. Hay disminución del FG y lesión tubular. Tromboflebitis, THE, anemia y trombocitopenia. En infusión rápida puede producir arritmias y PCR.

16. Anfotercina BFormulaciones lipídicas • Son de dos tipos: Anfotercina B liposómica y el complejo lipídico de anfotercina B. • Son más caras pero tienen menos toxicidad inmediata y renal. • Pueden ser más efectivas que la Anfotercina estándar pues su menor toxicidad permite el uso de dosis mayores

17. Anfotercina BFormulaciones lipídicas • Existen otras dos presentaciones: • Anfotercina B en disperción coloidal con sulfato de colesterol. • Anfotercina B convencional mezclada con emulsiones lipídicas para NP. • Ambas formulaciones son menos efectivas y pueden ser más tóxicas.

18. Azoles IMIDAZOLES 2 N Ketoconazol Miconazol Clotrimazol TRIAZOLES 3N Fluconazol Itraconazol Voriconazol AZOLES • Se utilizan desde 1944. • Útiles en infecciones invasivas y superficiales, incluyendo dermatofitos. • Son fungistáticos más que fungicidas.

19. AZOLES • Actúan sobre el citocromo P-450 micótico (Aún en levaduras). • Como consecuencia de su acción, inhiben a las enzimas oxidativas asociadas a dicho citocromo, especialmente 14-α esterol-desmetilasa, con lo que se cesa de producir ergosterol.

20. AZOLESReacciones adversas • Hepatotoxicidad: Producen elevación reversible de transaminasas. Hay reacciones idiosincráticas (1 de 12000 ptes). • Ketoconazol suprime la síntesis gonadal de testosterona y la síntesis adrenal de andrógenos. • Intolerancia gástrica.

21. USO CLÍNICODERMATOFITOS • Tiña corporis, cruris o pedis: Imidazólicos, terbinafina , naftifina u otros agentes (tofnaltato, etc.) Tratamiento tópico: Aplicado 2 veces al día por 2 a 3 semanas Alternativas orales: Ketoconzol (200 mgs c/ d por 4 semanas) Fluconazol (150 mgs por semana por 2 a 4 semanas) Griseofulvina (500 mgs c d por 4 a 6 semanas)

22. USO CLÍNICODERMATOFITOS • Tiña capitis: Itraconazol (3 a 5 mgs/k/d por 1 mes). Fluconazol (150 mgs por semana por 8 a 12 semanas). Griseofulvina (500 mgs/ d por 4 a 6 semanas) Terbinafina (250 mgs c/ d por 4 semanas) • Pitiriasis versicolor: Ketoconazol (400 mgs una dosis o 200 mgs c/ d por 7 días o crema al 2% 1/ d por 2 semanas)

23. USO CLÍNICODERMATOFITOS • Onicomicosis: Itraconazol (250 mgs c/ d por 3 meses o 200 mgs bid por 1 semana y repetir al mes). Fluconazol (150-300 mgs/ semana por 3 a 6 meses). Tratamiento tópico mejora la tasa de éxitos pero sólo es poco efectivo (5-9%).