Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?

1. Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet? Camilla Hallek Barn- och ungdomspsykiater, enhetschef DBT-teamet BUP Stockholm

2. Problem? • Heterogen grupp/urval • Behov av många insatser (skola, socialtjänst, mer utredning osv) • Resväg • ”Glapp” till övriga BUP? • ”Smala” behandlare?

3. Varför specialiserad verksamhet? • Varför DBT? • Målgrupp • DBT för ungdomar och deras familjer • DBT-teamet vid BUP SLL, plats i organisationen • Erfarenheter

4. Varför specialenhet? En svårhjälpt grupp som tenderar att få lång vårdtid inom öppenvård, inte blir bättre av slutenvård och som ibland ”kommer och går” i en behandling. Ungdomar som gjort suicidförsök har i flera studier visat sig mer benägna att hoppa av behandling. Återkommande ”kriser” som tar mycket kraft i anspråk och kan leda bort från fokus på behandlingen. Frustration för behandlaren (tid för akuta insatser, patienten blir inte ”bättre”). Kostsamt med slutenvård. Samla erfarenhet och kunna stötta varandra i teamet. Utvärdering underlättas.

5. Olika hjälpnivåer Slutenvård – vid tillfälliga krislägen, ej evidensbaserad behandling…

6. Varför dialektisk beteendeterapi? Saknas tydlig evidens för vilken metod som bäst hjälper ungdomar med drag av borderline personlighetsstörning/emotionell instabilitet Ett fåtal studier och utvärderingar finns, mer på gång DBT har visat goda resultat i flera studier av vuxna Inget tyder på att det skulle ha skadlig inverkan eller fördröja annan mer beprövad insats Viktigt utvärdera när man provar något icke evidensbaserat!

7. Målgrupp…

8. Målgrupp DBT-teamet BUP SLL • Ungdomar upp t.o.m. 17 års ålder med återkommande självskadebeteende, ev. självmordsförsök och/eller de drag som kännetecknar emotionellt instabil personlighetsstörning d.v.s. instabila relationer, instabil självbild och självkänsla, svängningar i affekter, tomhetskänsla, impulsivitet och ev. övergående stressrelaterade dissociativa symtom • Ungdomar från hela länet • Ej etablerat missbruk, svårare ätstörning (t.ex. svår anorexia nervosa), pågående psykos, autismspektrumstörning eller mental retardation

9. Är personlighetsstörningsdiagnoser relevanta i tonåren? • I DSM IV uttrycks det som att dessa personlighetsdrag ofta funnits sedan tonåren och att diagnos kan sättas om symtomen/problembilden konstant har påverkat personens dagliga funktion i över ett års tid. • Temperament i tidig barndom är en stark prediktor av personlighetsdrag i vuxen ålder. Omgivningen förstärker eller försvagar hur mycket olika delar av temperamentet uttrycks.

10. Större symtomvariation över tid hos tonåringar Subgrupp av ungdomar med mer allvarliga borderline -symtom där diagnosen blir stabil över tid Annan subgrupp mindre allvarlig Även när personen i vuxen ålder inte längre uppfyller kriterierna helt (ej har diagnosen) kvarstår funktionsnedsättning inom flera områden! Störst prediktivt värde borderline personlighetsstörning i tonåren: identitetsstörning, affektiv instabilitet, inadekvat intensiv vrede

11. Emotionell instabilitet

12. ”Biosociala modellen” i DBT Transaktionell modell för interaktion mellan en medfödd sårbarhet/drag och omgivningen. I DBT fokus på emotionell känslighet (snabb uppgång av känsla, starkt känslopåslag och långsam återgång till ”basnivå”) och en invaliderande omgivning. Medfödd emotionell känslighet Invaliderande miljö Marsha Linehan, 1993

13. Vanlig samtidig problematik Generaliserat ångestsyndrom PTSD Paniksyndrom Social fobi Depression, dystymi Bipolärt syndrom Missbruk Ätstörning Uppmärksamhetsstörning (ADHD/ADD) Uppförandestörning, Trotssyndrom Sömnstörningar

14. Dialektisk beteendeterapi • Utvecklades under 80-talet av psykologiprofessor MarshaLinehan, Seattle. DBT bygger på: • Inlärningsteori/beteendeterapi – noggrann funktionell analys görs tillsammans för att kartlägga utlösande faktorer, känslor, tankar, problembeteenden och olika förstärkare/konsekvenser. • Lära sig känna igen egna reaktioner och öva på färdigheter. • Dialektisk filosofi - skapa balans mellan acceptans och förändring. • Validering – förmedla att patientens beteende är fullt begripligt - förstå, acceptera, respektera tankar och känslor och handlingar och - samtidigt behöva förändra (sådant som går) för att få bättre livskvalitet.

15. Dialektisk beteendeterapi forts • Zenbuddhistisk filosofi - medveten närvaro. • Att sträva efter att vara närvarande i sig själv, med andra och det runtomkring oss. • Att observera, beskriva och delta. • Utan att döma, göra en sak i taget och att göra det som fungerar. • Kognitiv teori - t ex arbete med automatiska tankar, grundantaganden. Dock inte alltid tillämpbart med kognitiva strategier såsom sokratiska resonemang i samband med starka känslopåslag.

16. Acceptans, validering Förändring

17. Exempel på händelsekedja: Oro, förtvivlan minskar Bråk m. pojkvän Drar sig undan ensam Skär sig i armen Stark oro, förtvivlan ”Ingen vill vara med mig, jag är värdelös” Kompisarna oroliga, vill hjälpa Sårbarhet hos individen: tidigare erfarenheter, emotionell instabilitet erfarenheter, ärftlighet Vid kedjeanalys med tonåringar kartläggs sårbarhet, triggers, känslor, tankar (ofta dömanden) och problembeteendens kort- och långsiktiga konsekvenser, samt alternativa sätt att hantera situationen – lära sig färdigheter. Sårbarhet: sovit och ätit dåligt, bråk hemma

18. Hur behandlingen är upplagd Individualterapi (oftast 1 session/v) Färdighetsträning i grupp för ungdomar (6-8/grupp, löpande intag) 2½ timme/v (2 ledare) Färdighetsträning för föräldrar och andra närstående, 8 ggr à 2½ timme + uppföljning (2 ledare) Alternativt multifamiljegrupp (18-20 sessioner) Familjeterapisessionerför att befästa nya färdigheter och förhållningssätt (individuellt upplägg) Telefonsupport för ungdom och familj Alla terapeuter ingår i ett team, träffas 1 ggr/v Kontrakt skrivs, ofta 3-4 månader i taget, utvärdering inför nytt kontrakt. Behandlingstid 9 mån – 1½ (-2) år.

19. Konsultation till patienten kring andra vårdgivare, skola Terapeuten som coach – inte inhoppare Avvägningar när patienten är ung

20. Målhierarki, Fas 1 • Livshotande beteenden • Terapistörande beteenden • Livskvalitetsstörande beteenden • Befästa och lära sig ytterligare färdigheter (relationer, känslor, medveten närvaro mm)

21. Målhierarki forts Fas 2: Bearbeta svåra livshändelser, minska posttraumatisk stress Fas 3-4: Öka självrespekt Uppnå individuella mål Vara engagerad i sitt eget liv och sina relationer ”Leva i medveten närvaro”

22. Färdigheter i DBT Medveten närvaro Att vara uppmärksam i nuet, på sig själv och andra, utan att döma. Förstå & hantera känslor Färdigheter för att kunna identifiera, benämna, förstå och hantera olika känslor, samt arbete med olika sårbarhetsfaktorer. Stå ut i kris Färdigheter för att i stunden kunna hantera en krissituation utan att förvärra den, både genom förändringsstrategier och övningar i acceptans. Relationsfärdigheter Färdigheter för att kommunicera och samspela bättre med andra, samt att kunna balansera självrespekt, relation och egna mål.

23. Färdigheter i DBT för föräldrar Förutom att få en inblick i vad ungdomarna lär sig, t.ex. medveten närvaro, ”känsloskola”, relationsfärdigheter mycket fokus på kommunikation. Validering- att lära sig och träna på att validera sin tonåring, att arbeta för att minska invalidering Jag-budskap – att tydligt uttrycka hur man själv känner och önskar Medveten närvaro i relationer – att sätta sig in i den andres situation, att delta fullt ut, att göra saker tillsammans Olika sätt att kunna lugna sig själv i en krissituation så att man kan stötta tonåringen Psykoedukativa inslag: om självskada, om biosociala teorin, hur gör man en kedjeanalys etc Hur informerar man syskon, släkt och vänner?

24. Dialektisk beteendeterapi, Kåver och Nilsonne, 2002. • Dialektisk beteendeterapi, färdighetsträningsmanual, Linehan, 2000. • Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder, Linehan, 1993. • Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents, Miller m.fl., 2007. • Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice, Dimeff och Koerner, 2007 Intresserad av att läsa mer?

25. DBT-teamet vid BUP i Stockholms län - erfarenheter från fem års verksamhet

27. Medarbetare DBT-teamet • 17 behandlare, ca hälften på ”heltid”, hälften halvtid • 7 psykologer • 2 överläkare (sammanlagt knappt 1,5 tjänster varav en enhetschef) • 2 socionomer • 2 sjuksköterskor • 4 behandlare • 1,25 assistenter • Gemensam DBT-utbildning motsvarande DBT-intensive + ungdoms/familjeanpassningar av Alan Fruzzetti internt • Majoritet har KBT steg I (eller II), övriga intern KBT-utbildning

28. Remiss från hemma-BUP informationsmöte Tackar nej – åter till hemma-BUP Patient o familj funderar – tackar ja eller nej Vi bedömer ej DBT som rätt behandling – åter till hemma-BUP Bedömning på DBT-teamet o teamdiskussion Patient/familj vill ej påbörja DBT Orientering – ”prova på –fas” Patient o behandlare: ja DBT

29. Erfarenheter • Ojämn remissinströmning trots information till samtliga BUP-mottagningar – ej relaterat till lång resväg • I början fler som tackade nej efter första informationsmötet, nu tackar de flesta ja till bedömning • Drygt 60 nya ärenden per år, jämn remiss-inströmning över året • Ca 60-70 pågående ärenden (i bedömning, orientering eller DBT) • För närvarande fem färdighetsträningsgrupper för ungdomar parallellt • 4-5 föräldragrupper/år • Haft en multifamiljegrupp, planeras en ny • Syskongrupp tre omgångar (rekryteringsproblem)

30. Erfarenheter forts • Oftast smidigt samarbete med inremitterande, mycket jobb läggs på att hålla kontakt, underlättas nu av gemensam journal • Behov av läkare på ”hemma-BUP” i många fall • Vid behov av kompletterande utredningar görs de också på ”hemma-BUP” • Ofta samarbete med annan specialenhet – enhet för psykotiska – och affektiva tillstånd • Bra samarbete med BUP Akuten och med avdelningar när så behövs • Svårt med samarbete med vuxenpsykiatrin i flera fall (när ungdomen fyllt 18 och ska länkas över) • Nackdel med storstad – inget kontaktnät över hela länet….(socialtjänst, skolor, vuxenpsykiatri)

31. Och hur går det för patienterna?

32. Sammanfattning utvärdering Gruppen har påtagligt många problemområden vid start och flera av dessa förbättras under behandlingstiden (självskadebeteende, självmordsförsök, depressiva symtom, aggressivitet mm) – även sådana som inte specifikt ingår i DBT’s fokus (ex psykotiska symtom). Medellängd behandling 15,6 månader. Få avhopp (7 av 42). Ej mycket utnyttjande av akutvård och mycket litet inläggning på avdelning. Trots påtagliga och i flera fall signifikanta förbättringar på flera mätinstrument når gruppen inte normgruppen (ex SDQ, SCL-90, KASAM) dvs de har fortfarande en stor sårbarhet. De bedömer sig generellt som klart förbättrade ändå och i flera fall kan man delta i sitt liv (fungerande daglig sysselsättning , relationer mm) trots stor sårbarhet/känslighet. CGAS har ökat med 22 poäng. Antalet kriterier för borderline personlighetsstörning har minskat från i snitt 5,4 till 1,7 dvs man skulle inte kvalificera sig för att få börja i DBT igen… Sammantaget visar resultaten på signifikanta skillnader (en stor effektstorlek) i psykiskt mående efter avslutad behandling och man upplever att man fått god hjälp av DBT-behandlingen, men man kan inte utifrån denna utvärdering säkert veta om det är just DBT som gett förbättringen då jämförelsegrupp saknas.

33. Är det smart med en specialenhet? + - Lång resväg för många patienter och familjer. Lång resväg för behandlare när vi ska delta i samverkan. Behövs ständigt förnyas information till mottagningar, feedback angående remisser. Pga olika benägenhet att remittera ej helt säkert ”vård på lika villkor”? Kan upplevas komplicerat att behöva återgå till mottagningen för t.ex. utredning. • Patient och närstående känner sig förstådda, ”normaliserar” ett komplicerat, ibland skamfyllt lidande – ”inget konstigt för oss..” • Varje ärende är ”teamets ärende”. Man räknar med att varje ärende tar tid. • Samlad kunskap, utbildning, hålla sig à jour med nya rön. Utvärdering. • Kan arbeta med ”adherence” – metodtrogenhet i teamet. • Bättre behandlingsresultat?

34. Blir man en ”smal” behandlare?