Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 17 Nisan 2013 Dr. Elif Bato

2. SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU

3. 6 aylık erkek hasta

4. Şikayet • Kusma,başını tutamama,huzursuzluk,beslenememe

5. Hikaye • 6 aylık olmasına rağmen başını tutamıyormuş.Annesini istekli emmiyor,devamlı ağlıyormuş.Son 15 gündür de verilen tüm besini kusuyormuş. • Hasta bu şikayetlerle Ç.Nörolojiye danışılmış.Kranial USG’sinde; • bilateral simetrik temporal-bazal gangliyonlar lokalizasyonunda ekojen alanlar görülmüş.

6. Özgeçmiş • Prenatal: • Anne kan grubu:0Rh- • Baba kan grubu:ARh+ • Bebek kan grubu:0Rh+ • Annenin 1.gebeliği.Daha önceden düşük,amniyosentez öyküsüyok. • Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontolü mevcut.Annenin geçirdiği hastalık yok. • USG de:Karın çevresi küçük denmiş. • Natal:Gölcük Devlet Hastanesinde,2400 gr,miadında,NSVD ile doğmuş. • Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış,morarma yok,4 gün fototerapi almış.Bil:19.5 denmiş. • Beslenme:İlk iki hafta annesini emmemiş.Kaşıkla beslenmiş. • Daha sonra emmiş ancak inlemeleri olmuş,yorulmuş. • 3. aydan itibaren mama verilmiş.(Neocate)ancak ishal yapmışkesmişler. • Büyüme-gelişme:Anneye gülümseme:3 ay • Gözleriyle takip etme:4 ay • Baş tutma :yok • Desteksiz oturma:yok • Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam. • Geçirdiği hastalıklar:Yenidoğan sarılığı • Parazit:. Özellik yok. • PİCA: Yok.

7. Soygeçmiş • Anne baba 3.derece akraba • Anne: 18 yaşında, sağ-sağlıklı • Baba: 32 yaşında sağ- sağlıklı • 1.çocuk:hastamız

8. Fizik Muayene-1 Vital Bulgular • Ateş: 36,3 °C • Nabız: 160/dk • Solunum sayısı: 54/dk • Tansiyon:80/50mmHg • Boy:67 cm(75p) • Kilo:5200gr (3-10p) • Baş çevresi:41cm • (10-25p)

9. Fizik Muayene-Sistemik • Genel durum: Orta-iyi,etrafa ilgili. • Cilt: Turgor, tonus azalmış.Fontanel çökük.İkter, siyanoz yok.Peteşi-purpura yok.Pigmentasyon bozukluğu yok. Ödem yok. • Baş boyun: Saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik.Ön fontanel:4x4.5cm.Arka fontanel:kapalı. Boyunda kitle ve LAP yok. • Gözler: Işık refleksi bilateralmevcut.Pupiller izokorik.Hafifstrabismus.Konjonktivalar ve skleralar doğal. • Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun kanaması ve dişeti kanaması var. • Kardiyovasküler: S1 S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok.KTA 5.interkostal aralıkta • Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri doğal,ral yok, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. • Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri 3-4/dk. Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. • Genitoüriner sistem: Haricen erkek.Anomali yok. • NM:4 Ekstremite hareketli.DTR ler alınıyor.ense sertliği yok.kerning-brudzinski yok. • Paraşüt reflexi:yok • Tonik boyun reflexi:yok. • Babinski yok.Klonus yok. • Gag reflexi:var • Ekstremiteler:Hipotonisite mevcut.

10. LABORATUAR VE TETKİKLER HEMOGRAM(02.04.13) • WBC:5.57x10^3 u/L • NEU:0.72 x10^3 u/L • LYM:3.91x10^3 u/L • RBC: 3.82 x10^6 u/L • Hgb:10.4 g/dl • Hct: % 32 • MCV: 83.8 fL • MCH: 27.3 pg • MCHC:32.6 g/dl • PLT :545 x10^3 u/L • RDW: 15.5 CRP:0.02 TSH:1.79(13.03.13) sT4:0.92 Ferritin:16.0 Periferik Yayma(02.04.13) Neu:%12 Lym:%80 mono:%8 atipik hücre:yok

11. LABORATUVAR VE TETKİKLER • TİT(02.04.13) • pH:5.0 • dansite:1025 • glukoz(-) • lökosit(-) • kan(-) • bilürübin(-) • nitrit(-) • ürobilinojen:N • keton:++ • protein:100 Kan Gazları(02.04.13) pH:7.341 pCO2:20.3 cHCO3:10.7

12. LABORATUAR BİYOKİMYA(05.04.13) Na:138 K:4.57 Cl:109 Ca:9.6 Mg:2.05 İ.Fosfor:5.7 Ürik asit:5.8 HCO3(k.g):18.9 Glukoz:91 BUN:3.0 Cre:0.38 T.Bil:0.8 D.bil:0.4 İ.bil:0.4 AST:33 ALT:17 ALP:172 T.Protein:5.5 Albümin:3.7 Globulin:1.76 D.cal:9.8 D.Na:137.9 Amonyak:62(N) Osm:282 İdrar elektrolitleri(05.04.13) Na:167 K:15.4 Ca:8.0 Cl:115 Fosfor:5.3 Mg:1.94 Ürik asit:12.7 Kantitatif protein:3.8 Amilaz:7 Üre:126.3 BUN:59 Cre:10.5 Glukoz:2 Osm:356.1 (05.04.13) TRP:%96 (N:%86) FEK:%12 N(%10-40) İdrar elektrolitleri(03.04.13) Na:20 K:1.2 Cl:19 İdrar anyon gap:+2.2

13. LABORATUVAR VE TETKİKLER • Telekardiyogram:KTO:0.55 • Ç.Kardiyolojiye danışılmış. • EKO:ASD,VSD,PDA,AK yok. • İşitme testi:N • Görme testi:N • Göz dibi:N • Ter testi:50(N) • ABDOMİNAL USG:N • ÜRİNER SİSTEM USG:N

14. LABORATUVAR VE TETKİKLER • Kanda; Amino asit/açilkarnitin profili testi(Tandem mass spektrometre) ile Aa metabolizma bozuklukları,üre siklüs defektleri,organik asidemiler ve yağ asidi oksidasyon defektleri yönünden yapılan taramada amino asit profili normal bulunmuş.Kanda keton cisimleri pikinde artış görülmüş. İdrarda; 3-OH-butirik asit piki(ketosis),(kromotografide:fumarik asit piki)

15. Kranial MRI: Bilateral putamende, globus pallidusta, tegmentumda substansiya nigrada simetrik T2 sinyal artışları

17. Sol diz grafi:epifiz plakları ve periferinde radyoopak çizgilenme

19. Ön tanılar ??

20. KLİNİK İZLEM-1 • Hasta 03.04.13 tarihinde servise kabul edildi. • HCO3düzeltici mayisi başlandı. Hastanın yatışının ikinci gününde orale geçilmesinin ardından günde 6ya varan kusmaları oldu. Hastanın MR ve diz grafi bulguları ve eşlik eden tubulopati nedeniyle mitokondrial hastalık ve exojen toksinler yönünden tetkik edildi. • İdrar toxi drug:(-) • Kan kurşun düzeyi:7mcg/dl • Hastaya kurşun intoksikasyonu düşünülerek Dimerkaprol 25mgX6 i.m(75mg/m2 )başlandı.Hemoliz,miyelosupresyon,böbrek fonksiyonları,KC enzimleri yönünden takipleri yapıldı.Urofix ile saatlik idrar çıkışı monitorize edildi.

21. KLİNİK İZLEM-2 • (13.04.13)Hb:9.46 KK:3.4 Neu:2.61 lym:3910 BK:9.4 • (16.04.13)Hb:7.58 KK:2.81 BK:3170 Neu:954 lym:2080 • 16.04.13 saat 01 ve 02 de hastanın iki kez 38.3 ve 38.2 ateşi oldu.Ertesi gün ateşi devam etmedi.Hastanın PY ve hemogramı Ç.hematoloji bl ile konsulte edilerek Dimerkaprol tedavisinin kalan dozunun tamamlanmasına karar verildi.ES süspansiyonu hazırlatıldı.Hastanın bugün itibariyle 25 dozu tamamlandı.

22. KLİNİK İZLEM-3 • 16.03.13 tarihinde hastanın dış merkezde yapılan BOS ve plazma laktat düzeyleri geldi. • Plazma laktik asit :76.2 mg/dl R(4.5-19.80) • Plazma piruvat:2.90 mg/dl R(0.3-1.0) • BOS laktik asit:70.4 mg/dl (KOU BOS laktat:5.3mg/dl) R(10.0-22.0) • Laktat/piruvat:26.28 R(<20) • Bugün için MR spektroskopi ile beyin dokusunda Laktat piki bakılması planlandı.

23. KURŞUN İNTOKSİKASYONU

24. Genel Bilgiler Endüstrileşmiş ülkelerde artmış kan kurşun düzeyi prevalansı azalma göstersede kurşun intoksikasyonu halen sık,önlenebilir,çevresel bir sağlık tehdididir.Sekel olarak MR ve büyüme gelişme geriliği. Günümüzde gelişmekte olan ülkelerin sorunu. 19 ve 20. yy da işçilerde 20yy da kurşınlu benzin Duvar boyası,piller,vernik,harç,konserve,kozmetik,takı,bazı yasaklanan iv ilaçlar Çocuklar daha risk altında(ağza götürme) İnhalasyon:Partiküller genelde büyüktür ve öksürükle atılır ancak expektorasyonu iyi olmayan çocuklarda yutularak absorbe olur. Gaz koklama Boya kalemleri,eski seramik kap kacak,babaların giysileri Toksisite sulfidril grubu taşıyan enzimlerin inhibisyonuyla olur.Hem sentezi azalır ve tosik son ürünler birikir(protoporfirin,ALA)Kurşunun çoğu kemikte sekestre oluken kalan kısmı kana geçer.Kan ve yumuşak dokuda yarı ömrü 30-70 gün.Kemikte :yıllar

25. PROGNOZ • Evrensel cutoff düzeyi tam net değil.Genel kabul 10mcg/dl • Araştırmalar bu seviyenin altında da kognitif defektlerin ortaya çıkabileceği yönünde.Lanphear ve arkadaşları BLL-kognitif fonksiyon skorlarında (matematik ve okuma)ters ilişkiyi 2.5mcg/dl gibi düzeylerde de göstermiş. • Ölüm nadir. • Şelate olmuş kurşun komplikasyonlara yol açabilir:KVF,BF,Mental durum,KCFT takibi önemli

26. ÖYKÜ Semptomlar bıulanık Tanı genellikle tarama ile Kabızlık,karın ağrısı,anoreksi GİS: Anoreksi,kusma,kabızlık,karın ağrısı Nörolojik: Dikkat eksikliği,dürtüsellik,öğrenme güçlüğü PSS bulguları:kas güçsüzlüğü,periferal palsi(çocukta nadir)

27. FİZİK MUAYENE • Bilinç bozukluğu • Bradikardi • Hipertansiyon • Solunum depresyonu • Papilödem • Koma

28. YAKLAŞIM • Serum pH,elektrolitler(kalsiyum,magnezyum,fosfor) • Anyon gap asidoz • Hipokrom mikrositer anemi • PY:Bazofilik stippling(karakteristik ancak çocukta nadir) • Kan kurşun düzeyi(Tarama cutoff:10mcg/dl) • Parmak kanıyla tarama denenmiş ancak%10 yanlış pozitif,venöz seviye konfirmasyon için gerekli • Eritrosit protoporfirin:Ferroşelataz inh=EP artışı BLL>55mcg ise anlamlı.Ancak pek sensitif değil. • Saçta:BLL daha sensitif

29. GÖRÜNTÜLEME • Abdominal grafi:Radyoopak lekelenmeler • Uzun kemik grafi:Distal metafizde dansite artışı.Kurşun çizgileri,gerçek büyüme arresti çizgileridir.Patognomonik değil ancak kronik toksisiteyle yakından ilişkili • CT ve MRI: • Serebral ödem,mikrohemorajiler,serebellar,subkortikal serebral ve basal ganglia kalsifikasyonları • Kurşun ensefalopatisi semptomları öncelikli olarak serebral ödemle ilişkilidir.Fokal bulgular olabilir,tümörle karışabilir. • MRS:Trope et al:Gri maddede metabolitlerde azalma.Ancak beyaz maddede görülememiş.MRS ile kurşun zehirlenmesi metabolik bulguları gösterilebilir

30. ÇOCUKLARDA BİLATERAL SİMETRİK BAZAL GANGLİA KALSİFİKASYONLARINA YAKLAŞIM-AYIRICI TANI

31. TEDAVİ • Sonraki maruziyeti önlemek • Asemptomatik ve kan kurşun düzeyi:45-69mcg/dL olan hastalar ayaktan tedavi edilebilir • Ensefalopati bulguları olan hastalar hospitalize edilmeli • KV,MS,idrar çıkışı,RFT,KCFT takibi • Nöbetler ortaya çıkarsa:BZD(fenobarbital) • Kafa içi basınç artışı:Hiperventilasyon,mannitol,steroid • Uriner akım sağlandıktan sonra yalnızca idame mayi serebral ödem gelişmesini önler.

32. ŞELASYON • 1)Dimerkapro(BAL),(kan beyin bariyerini geçer) • 2)EDTA(Kan beyin bariyerini geçmez,yumuşak dokudan salınımda)Kurşunun hematolojik etkilerini geri döndürür ve idrarla atılmasını sağlar. • 3)BAL+EDTA kombinasyonu • 4)Succimer(DMSA)Dimerkaprolün suda çözünen analoğu.Kurşun seviyesini hızla düşürür ve sülfidril bağımlı enzimleri düzeltir.Ensefalopati yoksa kullanılır. • D-penisilamin:FDA onayı yok,ancak 20 yıldır kullanımda. • Dimerkaprol Glukoz-6 fosfat eksikliği olan hastalarda şiddetli hemolize yol açabilir. • Demir replasmanı BAL alan hastalarda verilmemeli,BAL demirle komplex oluşturup toksisiteye neden olabilir.Difenhidramin yan etkilerin tedavisinde etkili.