Economia Sanitaria

1. Prof. Fabio Miraglia Economia Sanitaria Economia Sanitaria

2. L’offerta di prestazioni sanitarie• La fornitura dei servizi sanitari si differenzia dall’usuale teoria della produzione per una serie di motivi che illustreremo tra breve.• Gli ospedali sono i maggiori consumatori di risorse sanitarie con percentuali variabili tra il 50 e il 60% della spesa totale. Due sono le considerazioni importanti riguardo agli ospedali:1. L’attività ospedaliera è labour intensiveLa maggior parte delle professioni ospedaliere richiede competenze specifiche (non facilmente spendibili in altri settori) e presentano barriere all’entrata (i medici devono essere iscritti all’albo per esercitare la propria professione). Economia Sanitaria

3. 2. L’ospedale è una struttura molto rigida, nel senso che richiede grossi investimenti specifici di difficile riconversione industriale.Proprio per l’entità degli investimenti, è importante programmare la capienza degli ospedali per non dover poi variare la struttura un domani.Problemi a effettuare una corretta e stabile programmazione → La domanda è difficilmente prevedibile anche per la rapida evoluzione della tecnologia. Esempio dei calcoli renali: fino a pochi anni fa richiedevano un intervento chirurgico mentre oggi si interviene per la maggior parte dei casi in day hospital. • Quindi, in conclusione, l’attività medica e ospedaliera si discostadalla produzione industriale tradizionale.• Passeremo ora a definire:– Gli obiettivi dei medici e degli ospedali.– I problemi della misurazione della produttività di tali agenti. Economia Sanitaria

4. L’ospedale come un’impresa• Le strutture ospedaliere si differenziano moltissimo per:– Tecnologia utilizzata.– Tipo e qualità dei prodotti offerti– Forma di proprietà che incide sul tipo di prestazioni offerte (ad esempio, negli ospedali privati non c’è la terapia intensiva).• Commistione ASL e ospedale – Integrazione verticale dei due percui è risultato impossibile per lungo tempo distinguere il costo difornitura vero e proprio delle prestazioni dai costi amministrativi.• Strutture pubbliche• Ospedali-azienda• Privati convenzionati con lo stato• Privati tout-court Economia Sanitaria

5. All’interno di ogni struttura ospedaliera, opera una gran quantità di agenti economici che hanno interessi e obiettivi diversi. Pensiamo, ad esempio, al problema di conciliare gli obiettivi del management, il quale tenderà alla massimizzazione della quantità delle prestazioni o del margine operativo, con le esigenze dei medici, i quali, anche per una questione di prestigio personale, vorranno curare i casi più difficili e meno profittevoli.Come la teoria economica dell’impresa può aiutare a studiare il comportamento degli ospedali. Economia Sanitaria

6. Il modello di Newhouse (1970)• Il decisore dell’ospedale è il management.• Esso massimizza la qualità e la quantità delle prestazioni offerte sotto i vincoli di bilancio delle risorse e della tecnologia.• I medici e lo staff paramedico rafforzano le preferenze del management in favore di un elevato livello della qualità dei servizi offerti.• Si genera un trade-off tra quantità e qualità.• La qualità dipende dalla reputazione dell’ospedale: più l’ospedale è famoso, più elevata è la qualità del bene fornito. Il paziente percepisce la migliore qualità ed è disposto a pagare di più o a acquistarne una quantità maggiore. Economia Sanitaria

7. • I limiti del modello di Newhouse1. Non vengono considerate le interdipendenze fra i produttoridelle prestazioni sanitarie.Un ospedale potrebbe reagire alle decisioni di un altro ospedaleriguardanti le tariffe o i servizi offerti modificando le sue decisioni→ necessità di inserire la funzione di reazione nel modello dianalisi del comportamento degli ospedali.Questa critica potrebbe essere in parte superata assumendoche ogni ospedale gode di un monopolio territoriale.Di fatto, comunque, gli ospedali applicano molto spesso politiche collusive il che non è necessariamente un male perchégli ospedali possono accordarsi per evitare duplicazioni esprechi negli investimenti.2. Le decisioni vengono prese unicamente dal management. Nellarealtà, né il management né la classe medica può da sola prendere tutte le decisioni concernenti la gestione dell'ospedale→ necessità di inserire elementi di bargaining nel modellizzare lerelazioni tra medici e dirigenti. Economia Sanitaria

8. 2. Le decisioni vengono prese unicamente dal management. Nella realtà, né il management né la classe medica può da sola prendere tutte le decisioni concernenti la gestione dell'ospedale→ necessità di inserire elementi di bargaining nel modellizzare le relazioni tra medici e dirigenti. La proprietà dei mezzi di produzione• Il tipo di proprietà dei mezzi di produzione influisce:– Sulla fissazione degli obiettivi della struttura ospedaliera.– Sul tipo di prestazioni offerte. Economia Sanitaria

9. Obiettivi• Gli ospedali privati hanno come obiettivo primario il conseguimento di un profitto.• Gli ospedali di proprietà di fondazioni, di enti religiosi o dello Stato sono classificati fra le imprese senza fini di lucro. Com’è possibile la coesistenza di più tipologie di strutture ospedaliere?– Nel caso in cui le prestazioni offerte siano le stesse.• Razionamento per cui una parte della domanda rimane inevasa e viene soddisfatta dagli ospedali privati.– Nel caso più realistico in cui le prestazioni non siano le stesse (abbiamo visto, ad esempio, che negli ospedali privati manca il reparto di rianimazione). Economia Sanitaria

10. Comportamento• Per quanto riguarda il diverso comportamento osservato, è importante ricordare il modello di Scweitzwer e Rafferty (1976).Secondo questi due autori, la differenza nel comportamento nondipende dai diversi obiettivi che tali enti perseguono ma dai vincoli sul proprio operato.• Le ipotesi della loro teoria sono le seguenti:– Esistono solo due tipi di malattia:la prima, indicata con A, richiede un trattamento ad alta tecnologia sia medica che di capitale;la seconda, indicata con B, richiede un trattamento meno specialistico.– La funzione di produzione dei due trattamenti prevede l’utilizzo di capitale e lavoro.I suoi rendimenti di scala sono costanti. Economia Sanitaria

11. • Conclusioni del modello di Scweitzwer e Rafferty:– Gli ospedali privati concentreranno la produzione nel trattamento che ha una concentrazione di capitale minore. Infatti, se l’ospedale paga per un fattore un prezzo relativamente elevato, sarà più efficiente ridurre al minimo l’utilizzo di tale fattore.. l’ospedale privato sceglierà le produzione labour intensive.– Un aumento del prezzo porterebbe ad una riduzione di entrambi i trattamenti (in seguito all’effetto di reddito), ma quelli capital intensive verrebbero ridotti in maniera più sensibile (effetto di sostituzione). Economia Sanitaria

12. I problemi connessi alla misurazione della produttività• La valutazione economica dell’operato delle strutture ospedaliere o dei medici di base presenta notevoli difficoltà a causa soprattuttodell’incertezza.• Affrontiamo, comunque, l’argomento definendo innanzitutto i concetti di– Efficienza tecnica– Efficienza allocativa. Economia Sanitaria

13. Efficienza tecnica• Un’impresa è tecnicamente efficiente se opera sulla frontiera dellepossibilità produttive, quindi se riesce a minimizzare gli inputs diproduzione necessari ad ottenere un determinato prodotto minimizzazione dei costi.• Il concetto di efficienza tecnica può essere diviso a sua volta in due tipi di efficienza:– Efficienza tecnica in senso stretto– Efficienza economica Economia Sanitaria

14. Efficienza allocativa• L’efficienza allocativa si riferisce alle modalità attraverso le quali il sistema economico nel suo insieme distribuisce le risorse tra gli impieghi alternativi.Un’allocazione è definita efficiente in senso allocativo quando qualunque spostamento delle risorse da un impiego ad un altro non è in grado di produrre un aumento del livello di benessere della collettività.In un mercato neoclassico la produzione che assicura l’efficienza tecnica è efficiente pure in senso allocativo. In generale, però, non è sempre così. Economia Sanitaria

15. La definizione del prodotto• Il prodotto dell’ospedale è definibile in termini di:– Aspettative del paziente sul tipo di cure ricevute.. definizione del prodotto a livello microeconomico perché riguarda il ripristino della salute individuale.– Aspettative del cittadino contribuente come corrispettivo delle imposte pagate per il funzionamento del servizio sanitario.. definizione che riguarda la sanità in senso più astratto e le aspettative sono sulla celerità e la qualità del servizio per cui si pagano le imposte. Economia Sanitaria

16. • Problemi legati alle due definizioni appena date:– È difficile valutare lo stato di salute prima e dopo il trattamento e di conseguenza l’incremento che si è verificato per effetto delle cure mediche.– È difficile valutare il reintegro dello stato di salute dovuto alle cure mediche e quello dovuto alla capacità dell’organismo di riprendersi.– È difficilmente proponibile un sistema in cui gli ospedali vengono retribuiti solo sulla base dell’incremento di salute prodotto (es. i malati terminali). Economia Sanitaria

17. • I principali indicatori delle attività ospedaliere possono essere cosìriassunti:1. La quantità di fattori di produzione utilizzati nel processo produttivo, ad esempio:• Numero di ore di lavoro del personale medico e paramedico.• Spese per i farmaci.• Altri costi variabili (consumo di acqua, di energia elettrica, ecc.)2. La quantità dei vari servizi di medicina e infermieristici, ad esempio:• Numero di operazioni chirurgiche.• Numero di ricoveri in pronto soccorso.• Numero di visite ambulatoriali.3. Numero di giorni per paziente dedicati alla cura, differenziati possibilmente a seconda del tipo di trattamento offerto.4. Numero di pazienti o di casi che sono stati trattati. Economia Sanitaria

18. I DRG strumento di definizione del prodotto• In Italia, a partire dagli anni ’90, il prodotto dell’ospedale viene definito in base al DRG. le prestazioni di assistenza ospedaliera Sono state raggruppate in 489 (506 dal 1-1-2006) raggruppamenti omogenei di diagnosi (ROD) equivalenti ai DRG (DiagnosisRelatedGroups)• I ROD sono poi raggruppati in 25 categorie diagnostiche principali• I ROD sono dei gruppi omogenei quanto a consumo di risorse assistenziali che approssimano i costi di produzione dell’assistenza.• Il confronto delle medie di uno stesso ROD– tra i reparti o – tra diversi ospedali consente di individuare le unità che sono più produttive.La media è un costo medio atteso che dovrebbe essere rimborsato dalla tariffa.• La dispersione intorno alla media offre un’idea del rischio connesso alla produzione di un determinato DRG. Economia Sanitaria

19. • Un principio importante nella definizione delle tariffe è che ad ogni paziente può essere attribuito un unico DRG anche se il paziente è stato etichettato con diagnosi multiple di diversa complessità. In questo caso, viene scelto il DRG che dà diritto al rimborso più elevato.• Il criterio di selezione della diagnosi principale segue il principio del prevalente consumo di risorse.• Tale criterio potrebbe non necessariamente corrispondere alla maggiore rilevanza clinica dell’intervento. Potremmo quindi avere pazienti classificati come diagnosi principale in un gruppo mentre da un punto di vista clinico potrebbero essere raggruppati in altri settori.• Le singole regioni sono libere di formulare un loro tariffario.• Grande disomogeneità nei metodi di applicazione della riforma. Economia Sanitaria