ECONOMIA SANITARIA: FINANZIAMENTO E SOSTENIBILITA’ DEL SSN B.G. Pacifico

1. ECONOMIA SANITARIA: FINANZIAMENTO E SOSTENIBILITA’ DEL SSN B.G. Pacifico

2. L’Attuale Contesto Economico Nazionale

3. Da dove partire… Concluso il 14 maggio, approvato l’altro ieri!

4. Documento conclusivo dell'indagine delle commissioni Bilancio e Affari Sociali 1 - Situazione Gli oneri derivanti dal sistema sanitario italiano non sono superiori a quelli di altri Paesi, anzi si collocano al di sotto della media internazionale e europea. Tra gli aspetti negativi segnalati sottopongo alla vostra attenzione in particolare quello che lega il protrarsi della crisi finanziaria ed il conseguente sensibile decremento dei finanziamenti destinati al SSN alla riduzione della qualità dei servizi erogati ed alla loro capacità di rispondere ai bisogni sanitari della popolazione.

5. Documento conclusivo dell'indagine delle commissioni Bilancio e Affari Sociali 2 – Gap tra regioni e Piani di Rientro Altro aspetto negativo: il forte gap esistente tra Regioni in Piano di Rientro e non e, più in generale, tra Regioni meridionali ed il resto del Paese, visti i sensibili ritardi infrastrutturali da cui derivano inaccettabili differenze nell'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza, che mettono a rischio l'universalità del sistema ed il rispetto della nostra Costituzione.

6. Documento conclusivo dell'indagine delle commissioni Bilancio e Affari Sociali 2 – Gap tra regioni e Piani di Rientro Di seguito un grafico che esplicita le differenze tra Regioni in PdR e regioni non in PdR. Segnalo che nel documento si chiede , inoltre, di prevedere meccanismi che premino le Regioni e le Aziende virtuose

7. Apriamo una parentesi….

8. Principali riduzioni di costo • Fonte dati: Bilanci di Esercizio PUGLIA • Meno200 mln costo del personale • Meno 140 mln Farmaci (saldo convenzionata ed ospedaliera) • Meno 40 di alcuni B&S • (al netto dei consumi di utenze, • degli effetti delle nuove gare…) STRESS PER IL SISTEMA

9. Torniamo al …. Documento conclusivo dell'indagine delle commissioni Bilancio e Affari Sociali 3 - Costi standard e “regioni benchmark”. Il sistema attuale potrebbe essere in linea di principio assolutamente virtuoso, contestualmente però "rischia di restare in larga misura una mera enunciazione se non sarà integrato con la definizione di indicatori appropriati, specifici e coerenti con l’obiettivo di consentire la crescita del livello assistenziale medio delle regioni a maggior svantaggio strutturale".

10. Documento conclusivo dell'indagine delle commissioni Bilancio e Affari Sociali 4 – Ticket Nel corso dell’indagine conoscitiva è stato riscontrato come l’innalzamento dei ticket sulla specialistica piuttosto che ridurre il numero delle prestazioni le abbia invece trasferite sul settore privato, posto che la compartecipazione per alcune prestazioni è risultata addirittura più onerosa del loro stesso prezzo, facendo così venir meno il gettito atteso. COSTI FISSI

11. Documento conclusivo dell'indagine delle commissioni Bilancio e Affari Sociali 4 – Al posto dei ticket, adottare un nuovo sistema con la fissazione di una franchigia, calcolata in percentuale del reddito. In sostituzione del ticket è stata quindi proposta la fissazione di una franchigia, calcolata in percentuale del reddito, fino al concorrenza della quale si dovrà pagare interamente, secondo le attuali tariffe, ogni prestazione sanitaria fruita nel corso dell’anno. Superata la franchigia le prestazioni sarebbero invece gratuite. Questo sistema introdurrebbe un co-payment in grado di tutelare l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie, senza determinare alcun limite agli accessi più costosi o più frequenti. La corretta determinazione del reddito potrebbe essere effettuata applicando il sistema ISEE.

12. Documento conclusivo dell'indagine delle commissioni Bilancio e Affari Sociali 5 - Puntare forte su fondi integrativi e polizze assicurative, con più defiscalizzazione. La possibilità di ricorrere alla sanità integrativa dovrebbe comunque essere affrontata senza pregiudizi ideologici e valutando preventivamente con molta attenzione i costi e i benefici derivanti dal ricorso a tale soluzione.

13. Documento conclusivo dell'indagine delle commissioni Bilancio e Affari Sociali • 6 – Beni e Servizi • In merito agli effetti della spendingreview sulla spesa per beni e servizi, nel corso dell’indagine conoscitiva sono state rilevate diverse criticità. In particolare sono stati forniti dati che evidenziano per le aziende sanitarie una realtà di contenimento della spesa ben lontana da quella auspicata dal legislatore. • (riduzione media del 2% rispetto al 5% e 10% previsti dai DL) • Di fronte a tali criticità sono state presentate una serie di proposte tecniche per una spendingreview sostenibile, quali: • l’adozione di un sistema di prezzi di riferimento più congruoper beni e servizi, posto che l’attuale criterio basato sul prezzo più basso rischia di sacrificare la qualità alla logica del risparmio; • la costituzione di una agenzia sui dispositivi medici, in grado di definire la congruità dei prezzi in rapporto alla innovatività, come avviene già nel comparto farmaceutico

14. Documento conclusivo dell'indagine delle commissioni Bilancio e Affari Sociali 7 - Il SSN dovrà orientarsi … solo a chi ne ha effettivamente bisogno La sostenibilità finanziaria del SSN nel medio-lungo periodo, anche in relazione alle tendenze demografiche in atto, ha come punto di partenza lo sviluppo del modello di governancedel settore sanitario. Allo stesso tempo si basa sul ripensamento dell’attuale modello di assistenza, con l’obiettivo di tener conto della effettiva situazione economica nella modulazione delle prestazioni a chi ne ha effettivamente bisogno. Si dovranno dunque rafforzare le politiche legate alla prevenzione, con investimenti anche allargati a settori diversi da quello sanitario, che contribuiscano a limitare il ricorso al SSN per finalità di cura, sia in termini di accessi che di livello delle cure richieste.

15. Tutto ciò potrebbe anche essere condivisibile Ma tornando al finanziamento …QUALI criteri da utilizzare per il riparto del fabbisogno sanitario

16. QUALI criteri da utilizzare per il riparto del fabbisogno sanitario • Consumi per età (già utilizzata oggi in Italia) • mortalità sotto i 75 anni; • frequenza standardizzata di malattia sotto i 75 anni; • proporzione di nascite premature (basso peso); • over 75 che vivono da soli; • numero di aventi diritto a indennità per disabilità; • indicatore aggregato di povertà per i bambini; • indicatore aggregato di deprivazione. • aree metropolitane • aree rurali • extracomunitari • immigrazione • incidenza tumori • cronicità • ecc… REGIONI, chiedono anche …

17. ESPERTI … PENSANO MODELLI e FORMULE «SCIENTIFICHE!!!»

18. A mio parere per individuare il criterio di finanziamento c’ è una soluzione semplice e facile da cui ripartire Riprendo una parabola riportata in un documento redatto dall’AGENAS - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, «Riflessione sui criteri da utilizzare per il riparto del fabbisogno sanitario» come da incarico ricevuto dalla Conferenza delle Regioni e delle Province autonome in data 12 gennaio 2010.

19. La parabola del giusto libertino Il nobile veneziano Don Giovanni de’ Giusti era conosciuto, come peraltro dice anche il suo nome, per essere un uomo assai giusto ma anche dedito ad una fertile vita amorosa. Da tre delle sue innumerevoli avventure nacquero tre bei figlioli che al tempo della narrazione avevano 20, 13 e 7 anni di età e che per rispetto non indicheremo per nome proprio ma con l’appellativo di Maggiore, Medio e Minore. Le madri dei tre ragazzi erano madri affettuose e degnissime nello svolgimento del loro ruolo, ma la madre del Maggiore era di famiglia molto ricca, quella del Minore era benestante mentre quella del Medio, seppur di cultura raffinata, era realmente indigente.

20. La parabola del giusto libertino Don Giovanni disponeva di un reddito mensile di 5.000 marenghi, per quei tempi una cifra davvero ragguardevole; in base alla sua ricchezza un magistrato della Serenissima aveva stabilito che la quota da devolvere ai suoi figlioli fosse del 30%, cioè di 1.500 marenghi, lasciando però al de’ Giusti il compito di definire come ripartirli tra di loro. Don Giovanni dapprima pensò alla soluzione più facile e più semplice cioè quella di dare a tutti la stessa cifra equivalente a 500 marenghi ciascuno.

21. La parabola del giusto libertino Ma poi, incontrandosi con la madre del Maggiore questa gli fece presente che i bisogni di un ventenne non sono quelli di un tredicenne o di un bambino di sette anni, ed allora Don Giovanni si diede da fare per farsi dire da chi era esperto quanto fossero mediamente i bisogni dei ragazzi alle loro diverse età … decidendosi che se ne sarebbe accollato la metà, lasciandone l’altra metà a carico delle madri. I saggi consultati gli riferirono che in media: i ventenni costavano 1.200 i tredicenni 1.000 e i bambini di sette anni 800 marenghi. Seguendo scrupolosamente queste indicazioni egli diede ai figlioli rispettivamente 600, 500 e 400 marenghi, cioè la metà del loro costo.

22. La parabola del giusto libertino Incontrando poi una domenica di pellegrinaggio a Roma, la madre del Medio, queste gli chiese se fosse giusto che a suo figlio che disponeva da parte di madre di pochi marenghi fosse dato lo stesso di quanto era dato agli altri cui invece le madri potevano dare molto di più; il giusto de’ Giusti gli diede ragione e conseguentemente prese 100 marenghi dal Maggiore e 50 dal Minore e li diede al Medio cosicché l’assegnazione divenne di 500, di 650 e di 350. La madre del Maggiore, non consultata, si adirò e gli disse ”proprio perché di famiglia ricca, il tuo figlio Maggiore è costretto a spendere di più per vestirsi meglio, per accompagnarsi ai suoi simili, per rispettare i doveri del suo rango”. Don Giovanni rimase colpito da questa richieste e si chiese se fosse giusta, ed in parte la ritenne tale ed allora tolse 50 marenghi al Medio e 25 al Minore cosicché le loro quote diventarono di 575, 600 e 325 marenghi.

23. La parabola del giusto libertino La madre del Minore, che viveva a Milano, saputo di queste decurtazioni approfittò di una visita del padre a suo figlio, nel giorno di Sant’Ambrogio, per fargli notare che ben altri erano i costi della vita nel ducato di Milano di quanto non fossero a Roma dove viveva il Maggiore e a Palermo dove viveva il Medio. Il de’ Giusti non ne sapeva molto di economia internazionale ma consultati gli esperti si rese conto che le cose stavano proprio così ed allora tolse 75 marenghi al Maggiore, 100 al Medio e li diede al Minore. E così, dopo tanta fatica e dopo tanti ragionamenti, le quote divennero di 500 marenghi a testa, uguali per tutti e tre; … un finale inatteso per una vicenda complessa.

24. La parabola del giusto libertino Alla fine dell’anno scolastico, però, successe che il Minore fu approvato a pieni voti ed aveva persino messo da parte dei risparmi nel suo piccolo salvadanaio, il Medio aveva superato di poco la sufficienza e non aveva fatto né debiti né risparmi, il Maggiore invece non era riuscito a dare gli esami all’Accademia ed aveva persino contratto dei debiti facendo scommesse sulle corse dei destrieri, Don Giovanni, rattristato, non seppe più cosa fare e la sua tentazione fu a lungo quella di togliere soldi al Maggiore per rimetterlo sulla giusta strada. Ci pensò e ci ripensò, ma alla fine decise di continuare a dare a ciascuno secondo il suo bisogno e si mise invece ad essere più presente nella vita dei figli per aiutarli a crescere, a diventare onesti ed educati, a rispettare i loro doveri ed a non sperperare i loro denari in futili utilizzi.

25. TEORICA ATTUALE

26. ETICA, ECONOMIA E GESTIONE DEL SSN: PROPOSTE ECONOMIA SANITARIA: FINANZIAMENTO E SOSTENIBILITA’ DEL SSN – Bari 6 giugno 2014 SPESA FARMACEUTICA

27. ETICA, ECONOMIA E GESTIONE DEL SSN: PROPOSTE ECONOMIA SANITARIA: FINANZIAMENTO E SOSTENIBILITA’ DEL SSN – Bari 6 giugno 2014 UN ESEMPIO …GLI ANTIBIOTICI

28. ETICA, ECONOMIA E GESTIONE DEL SSN: PROPOSTE ECONOMIA SANITARIA: FINANZIAMENTO E SOSTENIBILITA’ DEL SSN – Bari 6 giugno 2014 Da un punto di vista tecnico, le analisi di settore dicono che "l’Italia è uno dei paesi europei che usa più antibiotici sistemici in ambito sia territoriale sia ospedaliero. Si osservano significative differenze nei consumi su base regionale con gradiente nordsud. I dati disponibili (ambito territoriale) indicano un frequente uso inappropriato degli antibiotici: prescrizioni non necessarie ed eccessivo ricorso a molecole con spettro di azione esteso" (fonte: Il consumo di antibiotici in Europa, in Italia, in Emilia-Romagna, Carlo Gagliotti - ASSR Emilia-Romagna). 

29. ETICA, ECONOMIA E GESTIONE DEL SSN: PROPOSTE ECONOMIA SANITARIA: FINANZIAMENTO E SOSTENIBILITA’ DEL SSN – Bari 6 giugno 2014 Aifa - Monitoraggio della Spesa Farmaceutica Regionale (gennaio / marzo 2014) (25/06/2014) farmaci

30. ETICA, ECONOMIA E GESTIONE DEL SSN: PROPOSTE ECONOMIA SANITARIA: FINANZIAMENTO E SOSTENIBILITA’ DEL SSN – Bari 6 giugno 2014 Aifa - Monitoraggio della Spesa Farmaceutica Regionale (gennaio / marzo 2014) (25/06/2014)

31. ETICA, ECONOMIA E GESTIONE DEL SSN: PROPOSTE ECONOMIA SANITARIA: FINANZIAMENTO E SOSTENIBILITA’ DEL SSN – Bari 6 giugno 2014 Alla fine numero più numero meno siamo +3% +4% del tetto, ovvero + 200mln di spesa farmaceutica

32. ETICA, ECONOMIA E GESTIONE DEL SSN: PROPOSTE ECONOMIA SANITARIA: FINANZIAMENTO E SOSTENIBILITA’ DEL SSN – Bari 6 giugno 2014

33. ETICA, ECONOMIA E GESTIONE DEL SSN: PROPOSTE ECONOMIA SANITARIA: FINANZIAMENTO E SOSTENIBILITA’ DEL SSN – Bari 6 giugno 2014 Forse rivedere il tetto Forse rivedere il calcolo del tetto ma …. La spesa in Puglia è alta.

34. ETICA, ECONOMIA E GESTIONE DEL SSN: PROPOSTE ECONOMIA SANITARIA: FINANZIAMENTO E SOSTENIBILITA’ DEL SSN – Bari 6 giugno 2014 Cosa fare? Partire con l’analisi prescrittore per prescrittore Dei principi attivi, marche e quantità … Anche se il problema è più ampio e culturale