Motivoiva haastattelu Ps Tiina Röning/ TAYS/ EVA 21.4.2012

1. Motivoiva haastattelu Ps Tiina Röning/ TAYS/ EVA 21.4.2012

2. Motivoiva haastattelu • - Ensimmäinen kuvaus: Miller (1983) • - Myöhempi kuvaus: Miller & Rollnick (1991, 2002) • - Vuorovaikutustyyli • - Tasapaino ohjaavuuden ja asiakaskeskeisyyden välillä Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

3. Yleistä • Kehitetty ”kentällä” päihdeongelmaisten hoidossa esiin tulleiden ongelmien pohjalta. ”Miksi joku ei motivoidu?” (Miksi joku motivoituu?) • Kehitetty yhteistyössä asiakkaiden kanssa. Kuntoutujien terapeuteille ”opettama” käytännönläheinen malli • Pyritään lisäämään halukkuutta muutoksen suuntaan (vs. vastustusta, pakkoa tai vastakkainasettelua) • Hyödyllisin niille, joilla ei muutokseen halukkuutta tai suuri ristiriita muutoksen suhteen

4. Motivaatiosta • Ihmisen perusmotivaatiot: Autonomia, liittyminen, mahdollisuus vaikuttaa • Muutoksen edellytys: ”READY-WILLING-ABLE” • 1. Valmius - Priorisointi • 2. Halu - Muutoksen tärkeys • 3. Kyky – Usko muutoksen mahdollisuuteen

5. Kyllä, mutta…. • Tutki motivaation kolmiota! • Halukas, valmis, muttei näe tietä ulos tai usko onnistumiseen (tupakoijat, prostituoidut)… • Kykenevä muttei halukas.... Tulkitaan usein ongelman ”kieltäjäksi”. Kuitenkin osa muutoksen kaarta. Terapeutin fokus ristiriidan näkyväksi tekemisessä. Onko muutos mistään näkökulmasta/arvosta asiakkaalle yhtään tärkeä? Oletko todella siellä missä haluat?

6. Perusnäkemyksiä • Suora taivuttelu ei yleensä ole tehokas tapa ratkaista vaikuttimissa ilmeneviä ristiriitoja • Ambivalenssi kuuluu asiaan • Muutosvalmius ei ole luonteenpiirre vaan vuorovaikutuksen tuote, joka vaihtelee. • Muutoshalukkuus ei yleensä tule esiin ihmisestä taivuttelemalla häntä muiden näkökannoille. Ihminen kykenee löytämään sen itse ja itsestään. Tässä autetaan. • keskustelutyyli on tutkiskeleva, rauhallinen mutta ohjaa asiakasta aktiivisesti näkemään ja tutkimaan ristiriitoja vaikuttimissaan.

7. Ristiriitatyypit • Lähestymis-lähestymis –ongelma eli ns. karkkikauppa dilemma. Molemmat vaihtoehdot yhtä houkuttelevia. • Välttämis-välttämis –konflikti eli ns. puun ja kuoren välissä. Kahdesta kivuliaasta ja pahasta pitäisi valita vähemmän negatiivisia seurauksia aiheuttava. (esim. parkkeeraa kauas ja myöhästy tai parkkeeraa sakkopaikalle)

8. Ristiriitatyypit • Lähestymis- välttämis –konflikti eli ns. fatal attraction. Yksi asia herättää sekä pos. että negatiivisia tunteita ja seuraamuksia. Pitää ihmiset yleensä pitkiä aikoja lukkiutuneessa tilanteessa. Yleensä lähestytään ja sitten vältellään (jo-jo). ”En voi elää kanssasi, enkä ilman sinua.” • Kaksinkertainen lähestymis-välttämis –konflikti. Ihminen repeytyy kahden yhtä ristiriitaisen vaihtoehdon väliin. Molemmissa voimakkaat pos ja neg seuraukset. Kun lähellä A, halutaan B ja taas toisinpäin. Ns vaimo ja rakastajatar –tilanne.

9. Taustafilosofia • vastarinta on käyttäytymistä, joka on yleensä seurausta ympäristön olosuhteista. Se on usein siis reaktio myös ohjaajan käyttäytymiseen istunnon aikana. Tästä syystä vastarinnasta on turha provosoitua. • Asiakasta kunnioitetaan ja lähestytään empaattisesti. • Suhde perustuu yhteistyöhön ei vastakkainasetteluun (oikeassa-väärässä, asiantuntija-alkoholisti, auttaja-ongelmanuori) • Muutos tapahtuu parhaiten positiivisen vahvistuksen kautta. Ihmisen ambivalentti suhtautuminen täytyy käsitellä ja ratkaista ennen kuin pitkäaikainen muutos on mahdollinen. • Ohjaaja ei määrää, mitä menetelmiä käytetään, vaan kertoo vaihtoehdoista. Osallistujat ovat lopulta vapaita valitsemaan ja täten myös vastuussa kehityksestään. • Motivoivassa haastattelussa fokusoidaan asiakkaan pystyvyyden tunteeseen (able to change). Jos tunne pystyvyydestä puuttuu, nuori turvautuu yleensä välttämiskäyttäytymiseen suojatakseen itseään tuskalta.

10. Aikuisen toiminnasta (terapeutti/ohjaaja) • Ohjaaja/terapeutti vaikuttaa passiiviselta, muttei ole sitä, vaan hänellä on mielessään koko ajan vahva tarkoitus ja päämäärä sekä käytössään selkeä strategia ja taidot. Interventioilla on ajoituksensa. • Aikuinen pyrkii ymmärtämään nuoren tilanteen ja viitekehyksen reflektiivisen kuuntelun avulla. • Hyväksynnän ja tuen ilmaiseminen on tärkeää • Nuoren valinnanvapaus ja itseohjautuvuus hyväksytään • Aikuinen luopuu pakkomielteestään olla oikeassa ja tietää paremmin. Ristiriita herättää uteliaisuutta ei kärsimättömyyttä.

11. Viisi pääperiaatetta • 1. osoita empatiaa • 2. auta näkemään ristiriitaa • 3. Vältä argumentointia, todistelua • 4. Pyörittele vastarintaa • 5. Tue itseohjautuvuutta

12. 1. Osoita empatiaa • Empaattinen lämpö ja reflektiivinen kuuntelu. Kysymys lopulta asiakkaan kokemuksen täsmällisestä ymmärtämisestä. • Hyväksyntä: Ottaa vastaan tunteet ja näkökulmat tuomitsematta, arvottamatta ja kritisoimatta • Hyväksyntä ei tarkoita samaa mieltä olemista • Hyväksyntä vapauttaa asiakkaan muutosta varten • Asiakkaan näkökulmat ovat ymmärrettäviä ja valideja • Ambivalenssi on muutoksen luonnollinen osa • Asiakas on jumissa. Vastarinta odotettavaa. (ilman sitä asiakas olisi jo muuttunut, eikö?)

13. 2. Auta näkemään ristiriitaa • Nuoren on tärkeä huomata (ja kohdata) epämiellyttävä todellisuus tilanteessaan • Nykytilanteen ja pitkän tähtäimen tavoitteitten ristiriita. • Käyttäytymisen aiheuttamat ongelmat terveydentilassa, koulu/työmenestyksessä, perhesuhteissa, minäkuvassa • Jokin yksittäinen tapahtuma voi auttaa asiakasta huomaamaan ristiriidan ja herättää muutoshalun • Ristiriidan tunnetta täytyy vahvistaa sisältä päin, ulkoa tuleva painostus tai uhka eivät yleensä auta • Tavoitteiden ja nykykäyttäytymisen seurausten selkiyttäminen • Lopulta asiakas itse määrittelee syyt, joiden vuoksi muutos on tarpeen

14. 3. Vältä argumentointia ja todistelua • Johtaa usein hyödyttömään väittelyyn aikuisen ja nuoren välillä. Väittelyä ei vahvisteta. • Konfrontointi tapahtuu vain siksi, että asiakkaan tietoisuus omista ongelmistaan lisääntyisi, samoin kuin tarve tehdä niille jotain. (ns. pehmeä konfrontaatio). Asiakkaan asenteita muokkaavat lopulta parhaiten hänen omat sanansa. • Suora konfrontaatio saa aikaan vastarintaa ja halua puolustautua. • Esim Diagnoosileiman antaminen tai huomauttelu ”kieltämisestä”, ”riippuvaisuudesta” tai ”muutosvastarinnasta” ei edesauta muutosta

15. 4. Pyörittele vastarintaa ja vastarinnalla  • Hyökkäykseen ei vastata hyökkäyksellä • Mitä tahansa tapahtuukin, se on ohjaajan kontrollissa • Työskentely ei ole taistelua, ei voittajia, ei häviäjiä • Nuoren kommentit annetaan hänelle takaisin, jotta hän voisi saada ne palvelemaan muutosta • Rohkaistaan nuorta itse löytämään omia ratkaisuja ongelmiin ja määrittelemään uusia mahdollisia tavoitteita.

16. 5. Tue itseohjautuvuutta ja psytyvyyttä • Vahvista uskoa omiin kykyihin selviytyä muutoksessa ja saavuttaa muutos. • Jos nuorella itsellään ei ole toivoa oman muutoskykynsä suhteen, hän ei yleensä yritä mitään ja kaikki terapeuttiset interventiot ovat alkuunsa turhia (tai ainakin turhauttavia) • Ohjaajan odotukset ovat tärkeitä • Motivoivalla haastattelulla pyritään lisäämään nuoren uskoa itseensä. • Yksilön vastuu: Nuori ei ainoastaan voi, vaan hänen täytyy tehdä muutos, koska kukaan muu ei voi sitä hänen puolestaan tehdä. • Toisten onnistumiset esimerkkinä • Positiivinen ilmapiiri

17. Haastattelun perusmenetelmiä • Avoimet kysymykset • Hyväksyvät kommentit • Reflektiivinen kuuntelu (asia + tunne) • Tiivistäminen • Yksinkertainen reflektio • Laajennettu reflektio • Kaksipuolinen reflektio • Keskustelun aiheen vaihtaminen • Vastarinnan myöntäminen ja sen tutkiminen • Kommenttien uudelleenmuotoilu

18. Muutosstrategioita • Tyypillisen päivän/tilanteen läpikäynti • Muisteleminen ja vertaaminen • Etujen ja haittojen punnitseminen • Muutosprosessin vaiheet (edukaatio) • Arviointipalautteet (esim. AUDIT) • Arvotyöskentely • Ketjuanalyysit, käyttäytymisanalyysit • Tulevaisuuden kuvitteleminen • Päätösten punnitseminen • Muutosten suunnittelu • Pikapäätöksenteko • Strategioiden toimivuuden seuranta

19. Ansat • 1. Kysymys-vastaus –ansa • 2. Vastakkain asettelu-kieltäminen • 3. Asiantuntija-ansa • 4. Leimaamisen ansa • 5. Ennenaikaisen fokuksen ansa • 6. Syyttämisen ansa

20. 1. Kysymys-vastaus -ansa • Ohjaaja kysyy spesifisti, asiakas vastaa kyllä tai ei • Ohjaaja on aktiivinen kyselykone, nuori passiivinen • Avoimet kysymykset auttavat • Yleinen sääntö, ettei pitäisi kysyä (yli?) kolmea kysymystä peräkkäin

21. 2. Vastakkainasettelu - kieltäminen • Vaikein ja tärkein ansa vältettäväksi • Tapahtuu niin, että työntekijä toteaa, että asiakkaalla on ”vakava alkoholiongelma” – jonka asiakas kieltää • Mitä enemmän työntekijä esittää omaa kantaansa, sitä voimakkaammin asiakas puolustaa omaansa • Harva ihminen nauttii siitä, että hänen osoitetaan olevan väärässä • Reflektiivinen kuuntelu auttaa, samoin asiakkaan motivointi itse pyörittämään eri ääripäitä ja niiden mahdollisia merkityksiä

22. 3. Asiantuntija- ansa • Työntekijällä vastaus kaikkiin ongelmiin, asiakas muuttuu passiivisemmaksi • Ensi vapaa tila tarkastella ristiriitoja ja ongelmia, asiakkaan omat keinot ja ratkaisut. Neuvot tärkeitä vasta myöhemmin (tai kysyttäessä) • Oma motivaatio ei synny, jos alusta asti neuvotaan

23. 4.Leimaamisen ansa • Liika diagnoosiin tuijottaminen voi johtaa ansaan • ”Olet alkoholisti” • Johtaa nurkassa olemiseen, epämiellyttäviin tunteisiin, vihamielisyyteen, häpeään ja aiheuttaa vastustusta • Suosituksena on, että nuorta ei leimata motivoivan haastattelun aikana

24. 5. Ennenaikaisen fokuksen ansa • Esim. terapeutti käsittelee suoraan alkoholiongelmaa, kun asiakas haluaisi puhua ongelmastaan laajemmassa mittakaavassa • Aloittamalla keskustelu asiakkaan esiin tuomista huolista, vältytään tältä

25. 6. Syyttämisen ansa • Kenen syy ongelma on? • Epäolennaista, hedelmätöntä • Voidaan välttää reflektoimalla ja huomioimalla asiakkaan murheita

26. Motivointi • Yleensä ennen interventioiden aloitusta! • Kaikissa vaiheissa • Aina kun tilanne on jumissa • Kun usko hiipuu… • Kun takapakkia tulee • Kun tuntuu, että ei enää vedetä ”yhtä köyttä”

27. Kiitos • Motivaatiostanne 