Vastasyntyneenä todetun virtsatieanomalian seuranta ja ennuste

1. Vastasyntyneenä todetun virtsatieanomalian seuranta ja ennuste 5.10.2012 Lastentautien erikoislääkäri, lastennefrologi Laura Linkosalo Tays

2. Sidonnaisuudet • Ferring Lääkkeet Oy kustantama koulutus + luentopalkkio • Novartis kustantama koulutus

3. Sisältö • CAKUT (congenital anomaly of kidney and urinary track) yleistälyhyesti • Seurannaindikaatiot • Seurantajaennusteerianomaliatapauksissa 1. Nefronien muodostumishäiriö • Munuaisagenesia, munuaisdysplasia, polykystinen munuaistauti (ADPKD, ARPKD) 2. Migraatio- ja fuusiohäiriö • Ektopia, hevosenkenkämunuainen 3. Kollektiosysteemin epämuodostumat • Kaksoissysteemi, hydronefroosi: PUJ-obstruktio/stenoosi, UVJ-obstruktio, VUR, urethraläppä

4. CAKUT yleistä: • Munuaisanomalioitaesiintyy 0.5% kaikistaraskauksista (2.yleisin syn.sydänvikojenjälkeen) • 50% UÄ:lläsikiöiltädiagnosoiduistaepämuodostumistavirtsatieanomalioita • Suurinosa (yli 80%) dg joraskaus-aikana, muttajopa 1/6 dg muuttuupostnataalisessaUÄ:ssä (n=256) • Lasten ja nuorten kroonisessa munuaissairastavuudessa CAKUT merkittävä • 40%:lla lapsista, joilla CKD tai ESRD perussyy CAKUT • Virtsateiden ulkopuolinen poikkeavuus lisää CAKUT:n liittyvää morbiditeettiä

5. CAKUT:n huonon ennusteen merkkejä • Oligohydramnion, LBW, ennenaikaisuus, munuaisparenkyymin kaikurakenteen muutos • suurimmassa osassa tapauksista CAKUT ainut löydös, (yli 500 sdr:ssa CAKUT mukana) • Lukuisia geenejä mm: PAX2, KAL, EYA1, AGTR2, HNF-1β, TCF2, GATA3, MKK, SALL1, LMX1β:ei seulota rutiinisti • Sdr epäily ektrarenaalisten oireiden perusteella

6. Seurannan indikaatiot: • Selvittää mahdollisen munuiasvaurion vaikeusaste • Tarkempi selvitys vauriosta yleensä vasta ensimmäisen ikävuoden aikana • Estää lisävaurion synty • Selvittää/huomata kasvun myötä mahdollisesti syntyvä/vaikeutuva munuaisvaurio • Mahdollistaa munuaisvauriosta huolimatta lapsen normaali kasvu ja kehitys

7. 1.Agenesia, hypoplasia (1) • Toisen tai molempien munuaisten puuttuminen tai pienuus • unilateraalinen 1/1000, bilateraalinen 1/3000- 1/10000 • Voi aiheuttaa oligihydramnionin keuhkohypoplasia • Syitä: kudosaiheiden migraatiohäiriö (useita geenejä), vaikea VUR, vaikea obstruktio, DMA, äidin vaikea A-vit.puutos?

8. Agenesia, hypoplasia (2) • liittyyosanamyössdr:n (VATER, VACTERL) jageenivirheisiin • Muitaagenesiaanjahypoplasiaanliittyviähäiriöitä • sensorineuraalinenkuulo-ongelmia (40%) • ovario-uterus-anomalioita (35%) • pojillasiemenjohdintenanomalioita • selkärangankehityshäiriöitä eikuitenkaanseulotarutiinisti • Ei-affisioituneenmunuaisenkuuluukasvaakompensatorisestikookkaana (syntyessä ±) • joseikompensat.kookas epäilemyösko.munuaisenongelmaa (30% KIMONO)

9. Agenesia, hypoplasia (3) • Jos toisellakin puolella lievempi kehityshäiriö  voi tulla RR-(11-15%), infektio- tai vajaatoiminta-ongelmaa, prot.uriaa  seuranta kasvukauden yli • Tutkimukset: • varmistettava, ettei ektooppisesti sijaitsevaa munuaista (MAG3 tai DMSA) • VUR:n poissulku miktiolla(?), munuaisen kasvun seuranta UÄ:llä • jos agenesia ja munuaisen kasvu ok, eikä muita ongelmia, seuranta UÄ 3kk, 6kk, 1v, 3v, (7v, 15v), mikroalbuminurian poissulku 15v-16v+RR, hypoplasia koko kasvukauden

10. 2. Multikystinen dysplasia (1) • 1/2000-1/4000, yleisin munuaiskystatauti lapsilla • voi olla vain osassa munuaista • harvoin kokonaan molemminpuolinen, mutta 20-30% jotain dysplasiaa myös vastakkaisella puolella • Aiheuttajana • antenataali obstruktio • vur • geneettisiä muotoja • 15-25% terveellä puolella VUR • maligniteettiriski ei enää aihe automaattisesti nenefrektomiaan

11. Multikystinen dysplasia (2) • samanlainenseurantakuinagenesiassa /hypoplasiassa, muttamaligniteettiriskinvuoksiuäseurantaajatketaanharvakseltaankokokasvukaudenyli (3kk, 6kk, 1v, 3v, sitten 2-3 vuodenvälein, joseiongelmia) • RR-nousu tai toistuvatinfektiot nefrektomia • Jos toimintaosuus ≤10%, voi nefrektomoida • Jos toimintaosuus isompi pyritään munuainen säästämään • voihävitäensimmäistenikävuosienaikana (27%) UÄ seurannanlopettaminen • Pitkäaikaisennuste hyvä (krea, RR, prot.uria)

12. Multikystinen dysplasia (3) • Saksalainen aineisto: • 97 lasta, 87 seuranta keskim. 44 kk (15-115kk) • Leikattu 17 • 25% hävisi, 60%kutistui, 15% pysyi ennallaan • Ei malignoomia • 19 (20%) toisessa munuaisessa poikkeavuutta (16/19 löydös UÄ:llä) • Toisen munaisen operaatio 5 • 43% toisen munuaisen kompensatorinen hypertrofia • 3 lapsella lievä vajaatoiminta, monella marginaalisesti ↓ munuaisfunktio • 5 RR-ongelmaa, 4 laukesi spontaanisti seurannan aikana (kutistuva munuainen) • 7 UTI

13. 3.Perityt polykystiset munuaistaudit • ADPKD 1/1000-1/2000 • Yl. esille nuoruus-aikuisiässä, yksittäisiä infantiilimuotoja  vaikeampi taudinkulku • Maksa-, perna-, haima- ja keuhkokystat • Osalla suvuista aivoaneurysmia • RR-tauti, etenevä munuaisten vajaatoimintaESRD • Seuranta kun RR-ongelma/todettuja kystia • ARPKD 1/16000-40000 • Munuais-ja maksa-affisio • Hyvin vaihteleva taudinkuva, myös perheiden sisällä • Alkuvaiheen hyvin vaikea keuhkotauti oligohydramnionin vuoksi, ESDR jo vastasyntyneenä • Lapsuusiässä todettu RR-nousu ilman aiempaa taudin ilmentymää • Joskus dg vasta aikuisena, maksa-affisio

14. 4. Ektoopinenmunuainen • Yleensä lantion alueella, prevalenssi 1/1000 • fuusioituminen johtaa hevosenkenkä-munuaiseen, prev. 1/400-800 • Poikkeava sijainti/rakenne altistaa hydronefroosille (VUR), munuaiskiville ja hypoplasialle  hydronefroosin ja hypoplasian mukainen seuranta • voi liittyä kromosomipoikkeamiin (Turner tytöistä 30%:lla hevosenkenkämunuainen), lisäksi potilailla sydän- ja cns-anomalioita • Hevosenkenkämunuaisessa • 32% vur, 23% pu-obstruktio, Willms-riski↑

15. 5. Kaksoissysteemi (1) • 0,8%:lla • Ennenaikainen jakautuminen munuaisen keh.aikana • 80%:lla myös tuplaureter • Ylempään obstructio (cele), alempaan VUR • Uä seuranta 1v ajan harvakseltaan (1-2kk, 6kk, 1v) • Jos ei kehitä hydronefroosia, seuranta%

16. Kaksoissysteemi (2) • Chileläinen tutkimus: • 21 potilasta, keskim. 37kk seuranta • Tot. 2-systeemi 71% • VUR 48%, näistä 80% vaikea-asteinen • Obstruktio 19% • 43% ei ongelmia seuranta-aikana • 48% UTI (n=10), joista 8:lla VUR • 10 potilasta operoitiin (VUR, obstruktio, cele)

17. 6. Antenataalihydronefroosi (ANH) (1) 1-5% raskauksista SFU luokittelu huomioi myös munuaiskudoksen ja munuaispikariston anatomian (0-IV) Spontaani korjautuminen riippuu vaikeusasteesta: I50%, II36%, III16%, IV3%

18. ANH (2) • 30-40% ed. postnataalisesti, saman verran laukeaa itse ensimmäisten elinvuosien aikana • Mitä lievempi sitä todennäköisemmin väistyy spontaanisti, ja sitä aikaisemmin paranee • 98% lievistä (APD≤12mm) laukesivat, stabiloituivat tai paranivat seurannan aikana • UPJ obstruktio määrä↑APD:n kasvaessa, reflux ei korreloi APD asteeseen • Kir. hoitoa vaatii 25% (5-50%) • Huonoa ennustetta enteilee • 1.kolmanneksella todettu ANH • 3.kolmanneksen todettu ANH (2.kolmannes, paranee 80%)

20. A. Heti syntymän jälkeen ((0-)2-3vrk, virka-aikana), jos loppuraskaudessa + aloita AB 1.urethraläppä-epäily (paksuseinäinen rakko, jossa retentio ± ANH) 2.vaikea ANH ( ≥20mm) 3.bilateraalinen ANH ja ainakin toisella puolella (≥15mm) ANH 4.ainoan munuaisen ANH 5.ANH (≥10mm) + iso rakko / epäily parenkyymin redusoitumisesta / epäily kystisestä munuaisesta B. Muutoin 1-2 vkon iässä kotoa käsin, tarkista ennen kotiutumista virtsasuihku, RR, krea, kysc, k, PLV, ei ab ennen UÄ:tä. Antenataali hydronefroosi (4) jatkotutkimukset: ? Nefrologin/lasten-urologin konsultaatio Ohjelmoi vierihoidosta Toispuolinen kystinen dysplasia  UÄ 1-2 vkoa kotoa käsin, samat perustutkimukset kuin ANH ennen kotiutumista, aloita AB Jos UÄ:ssä muu poikkeava löydös ± hydronefroosi  konsultoi lastennefrologia Estolääke Kefexin 15-25mg/kg x1/vrk tai Trimopan 1mg/kg x1 /vrk(sic! merkki), varmista ab riittävyys seuraaviin tutkimuksiin asti

21. Kirurgista interventiota harkittava… • Kirurgisen intervention todennäköisyys: • jos APD • >4cm aina • >3cm  65% • >2cm  20% • <2cm  1-3% • Kuka leikataan: • AP- mitta >30mm • AP-mitta > 20mm + pikaristo-dilataatio • Funktio alle 30% • Ketä seurataan ja ehkä leikataan: • AP-mitta 15-30mm • Ei pikaristo-dilataatiota • Funktio yli 40% • Ketä ei leikata: • AP-mitta <15mm • Ei pikaristo-dilataatiota • Normaali funktio Wilcox ja Dhillon, Istanbul ESPN 2007, luento

22. 7. PUJ-obstruktio • Suurin osa korjautuu itsestään 1.ikävuoden aikana (munuaisen asento) • Jos funktio hyvä (>40%)  yleensä säilyy riippumatta operoidaanko vai ei • Kun funktio on lievästi alentunut (30-40%), voi operaatiosta olla hyötyä • Jos funktio jo alussa huono (<30%), ei tilanne yleensä oleellisesti parane operaatiolla • Leikkausindikaatiot: • (Huono) tai huononeva funktio, lisääntyvä hydronefroosi ja parenkyymireduktio • Jättihydronefroosi, toistuvat pyelonefriitit

23. 8. Urethraläppä • Pitkäaikaisennuste huono • ESRD 17%-40%, krooninen vajaatoiminta 25-40% • vain 22%-52% normaali funktio, kun km. seuranta-aika 5-12v v • Huonoa munuaisfunktiota ennusti: • raskausaikana: oligohydramnion, poikkeava kaikurakenne, munuaiskystat • postnataalisesti: bilateraalinen VUR, munuaisten pieni koko, poikkeava kaikurakenne, kortikomedullaarisen differentaation häviäminen • korkea krea/GFR lasku 1. ikävuoden aikana • estolääkityksen aikana esiintyneet pyelonefriitit • Dg ajankohta ei vaikuttanut ennusteeseen • Kun munaisen volyymi >88.2ml/m2  ei ESDR riskiä

24. 9. VUR (1) • N. 1%:lla lapsista, sisaruksilla 27%, lapsilla 36% • Lisää riskiä UTI:n ja munuaisarpiin, ei välttämätön näille • Vastasyntyneen VUR:n spontaani paraneminen yleistä: gr.I,II  80%, gr III  50%, gr IV-V  ≤20% . • Korjautumisen hidastumista ennustaa rakon dysfunktio ja todetut munuaisarvet • Infektion aikana CRP yli 70 + APD≥ 10 yli 1v ryhmässä ennustaa arpia • Tulevaisuudessa prokalsitoniini ennustavana tekijänä?

25. VUR (2) • Ab-profylaksian aikaista infektiota ennusti • DMSA:n poikkeava tulos (merkittävä alle 1v) • Varhainen VUR dg • Molemminpuolinen VUR • Kr.hoidon indikaatiot • Munuaisfuktion huononeminen, toistuvat UTI:t ab profylaksian aikana • VUR potilailla aikuisena • 12% pienemmät munuaiset kun verrokeilla • Dilatoiva-VUR-pot 16% pienemmät kuin ei-dilatoiva-VUR • Munuaisten koko korreloi GFR:n • munuaisen koko tai parenkyymin paksuus ei korreloinut RR tai prot.uria

26. Brasilialainentutkimus CAKUT • 822 lasta (1989-2009), seuranta-aika keskim 43 kk • Päätetapahtumat: UTI (30%), operaatiot (28%), RR (2,7%), CKD (6%) , kuolema (1.5%) • tytöillä isompi riski infektioihin • CKD riski↑ jos AHN • exitus riski↑ kun syntymävuosi:1989-1999, ANH, CKD • CKD 5 ennustavat tekijät: • PUV 61%, • poikia 96%, • ANH muun muutoksen ohessa 65%

27. Ranskalainen työ • 10 keskeytyssuositusta, joita ei toteutettu • * 5 kuoli 1. Kk aikana • * 3:lla kuolleista oligohydramnion • * 5 elossa seuranta-aikana (keskim. 29kk) - normaali krea, • - prot.uriaa eriasteisesti • - 2 oligohydramnion • Ei ennustavaa tekijää, jolla keskeytyssuositus

28. Viitteet: • Assadi F. and Schloemer N. Simplifieddiagnosticalgorithm for evaluation of neonates with prenatallydetectedhydronephrosis. IJKD 2012;6:284-90. • Becker A.M. Postnatalevaluation of infants with an abnormalantenatalrenalsonogram. Curr Opin pediatr. 2009;21(2):207-213. • ESPN Handbook 2002. • Gokce I et al. Clinicalspectrum of antenatallydetectedurinarytractabnormalities with respect to hydronephrosis at postnatal ultrasound scan. PediatrSurgInt 2012;28:543-552. • Gökaslan F. et al. Evaluation and outcome of antenatalhydronephrosis: a prospectivestudy. J MaternFetalNeonatalMed. 2011;24(1):107-10. • Hogan J et al. Renaloutcome in children with antenataldiagnosis of severe CAKUT. PediatrNephrol 2012;27:497-502. • Jang H.C., Park Y.J and Park J.S. Predictingfactors of breakthroughinfection in children with primaryvesicoureteralreflux. YonseiMed J 2012;53(4):748-752 • Kumar S et al. Postnataloutcome of prenatallydiagnosedseverefetalrenalpelvicdilatation. PrenaralDiagnosis 2012;32:519-522. • Kuwertz-Broeking E. et al. Unilateralmulticysticdysplastickidney: experience in children. BJU Int 2004;93(3):388-92. • Melo F.B. et al. Earlyriskfactors for neonatalmortality in CAKUT: analysis of 524 affectednewborns. PediatrNephrol 2012;27.965-972. • Nguyen H.T. et al. The societyfotfetalurologyconsensusstatement on the evaluation and management of antenatalhydronephrosis. Journal of PediatricUrology 2010;6:212-231. • Pohl M et al. Riskfactors for renalinsufficiency in children with urethralvalves. PediatrNephrol 2012;27:443-450. • Psooy K. and Pike J. Investigation and management of antenatallydetectedhydronephrosis. CanUrolAssoc J 2009;3(1):69-72. • Quirino I.G. et al. Clinicalcourse of 822 children with prenatallydetectednephrouropathies. Clin J Am CocNephrol 2012;7:444-451. • Roihuvuo-Leskinen H et al. The association of adultkidneysize with chilhoodvesicoureteralreflux. PediatrNephrol DOI 10.1007/s00467-012-2274-x. • Routh J.C. et al. VesicoureteralReflux. Currenttrends in diagnosis, screening and treatment. EurUrol 2012;61:773-782. • Simone S-C.Congenitalanomalies of the kidney and urinarytract. CÍN ´2011- 6th CONGRESS OF NEPHROLOGY IN INTERNET. • Sung J and Skoog S. Surgical management of vesicoureteralreflux in children. Pediatr. Nephrol 2012;27(4):551-561. • Valent-Moric et al. Postanatalevaluation and outcome of infants with antenatalhydronephrosis. Ren Fail 2012;34(6):718-21. • Weber S. et al. Prevalence of mutations in renaldevelopmentgenes in children with renalhypodysplasia: Results of the ESCAPE Study. J am SocNephrol 2006;17:2864-2870. • Westland R et al. Renalinjury in children with a solitaryfunctioningkidney- the KIMONO study. NephrolDialTransplant 2011;26:1533-1541. • Yamacake K.G.R. and Nguyen H.T. Current management of antenatalhydronephrosis. PediatrNephrol 2012;30:809-815. • Ylinen Elisa. Ennen syntymää todettujen virtsateiden rakennepoikkevuuksienpitkäaikaisennuste. Väitöskirjatutkimus 2004.