Razlikovni modul – 2014

1. Razlikovni modul – 2014 Doc. dr. sc. Ana Jerončić Katedra za istraživanja u biomedicini i zdravstvu

2. Literatura • Marušić M, ur. Uvod u znanstveni rad u medicini. 4. izdanje. Zagreb: Medicinska naklada; 2008. (za sve studijske godine). • Materijali s predavanja dostupni na http://genom.mefst.hr/~ajeronci/RM

3. Ispit za Upotrebu znanstvene tehnologije i Uvod u znanstveni rad – seminarski rad Traženje odgovora na dva postavljena klinička pitanja Ocjenjuje se: a) prikladnost odgovora (točnost, jasnoća i konciznost) b) širina pretrage (broj različitih izvora) c) detaljan opis postupaka pretrage Rok: poslati e-mailom do 24:00h 31. 07. 2014 (četvrtak) s oznakom dokumenta RM_ime_i_prezime.doc E-mail: ana.jeroncic@gmail.com

4. Medicina je znanost nesigurnosti i umjetnost vjerovatnosti Sir WilliamOsler

5. Odlike svakodnevnog rada u zdravstvu postavljanje važnih pitanja, prepoznavanje ključnih problema, jasno oblikovanje pitanja prikupljanje i procjena relevantnih informacija, njihovo učinkovito tumačenje donošenje pravilnih zaključaka i rješenja, njihovo testiranje prema relevantnim kriterijima i standardima pristup problemima “otvorenim” umom učinkovito komuniciranje s drugima s ciljem rješavanja problema

6. Odlike znanstvenog rada u zdravstvu postavljanje važnih pitanja, prepoznavanje ključnih problema, jasno oblikovanje pitanja prikupljanje i procjena relevantnih informacija, njihovo učinkovito tumačenje donošenje pravilnih zaključaka i rješenja, njihovo testiranje prema relevantnim kriterijima i standardima pristup problemima “otvorenim” umom učinkovito komuniciranje s drugima s ciljem rješavanja problema

7. Važni događaji za sestrinstvo

8. Radiologija i znanost?

9. Fizioterapija i znanost? • http://www.ptresearch.org/

10. Znanstvena tehnologija u zdravstvu? • Alati za praksu utemeljenu na dokazima • Alati za postizanje kvalitetne zdravstvene skrbi/terapije/dijagnostike

11. Praksa utemeljena na dokazima

12. Kako donijeti NAJBOLJU odluku za bolesnika? • Elementi kliničke odluke: Znanje stručnjaka – dokazi, vještine, stavovi

13. Vrste odluka – odluka 1 • Preventiva: Ima li terapija hipnozom dugotrajniji učinak na prestanak pušenja od izostanka bilo kakve terapije ili neke druge intervencije?

14. Odluka 2 • Preventiva 2: • Povećava li ponavljanje pismenog poziva pacijentima koji su upućeni na preventivni “screening” za kolorektalni karcinom a koji ne pristupe pretrazi udio održanih “screeninga”?

15. Odluka 3 • Organizacijska pitanja: • Je li način upravljanja sestrama na odjelu nezavisan rizični čimbenik za 30-dnevni mortalitet pacijenata s akutnim stanjima?

16. Odluka 4 • Terapija • Dovodi li pomoć pri donošenju informiranog izbora o podvrgavanju kolonoskopiji za ljude s nižom razinom obrazovanja do povećanja udjela obavljenih pretraga? • ODGOVOR: • Povećava znanje pacijenata no smanjuje broj pretraga!!!

17. Zašto EB (engl. evidencebased) - • EB nas uči kako pronaći dokaze u znanstvenim bibliografskim bazama…

18. ….Problem…. ArchieCochrane, 1972: “Većina odluka vezanih uz njegu pacijenta temelje se na: • mišljenju eksperata (npr. viša sestra) • ad hocselekciji informacija iz glomazne i vrlo raznolike znanstvene literature • Ili pak najgore na pokušaju i pogrešci.”

19. Zašto EB (engl. evidencebased) • Pronaći dokaze u znanstvenim bibliografskim bazama nije lako!

20. Zašto dokaze ne tražimo u knjigama? • Jaz između znanja u knjigama i znanstvenih radova

21. Zašto se znanstveni radovi često ne koriste kao izvor informacija? • Jaz između istraživanja i kliničke prakse. • Kliničari NISU SVJESNIrezultata većineobjavljenih istraživanjaili pak nemaju načina da ispitaju kvalitetu tih rezultata. • Istraživači pišu svoje radove na način koji nije lako razumljiv zaposlenim kliničarima.

22. The FLU-FOBT Program in community clinics: durable benefits of a randomized controlled trial. • Walsh JM, Gildengorin G, Green LW, Jenkins J, Potter MB. • Abstract • The objective of the study was to determine the extent to which the FLU-FOBT Program, a colorectal cancer screening (CRCS) intervention linking the provision of fecal occult blood tests (FOBT) to the time of annual influenza vaccination, resulted in practice changes in six primary care clinics 1 year after it was introduced in a randomized controlled trial (RCT). We assessed CRCS rate changes for influenza vaccine recipients, administered brief serial clinic staff surveys and interviewed clinic leaders 1 year after the RCT. CRCS rates for influenza vaccination recipients between the ages of 50 and 75 years were 42.5% before the RCT, 54.5% immediately after the RCT and 55.8% 1 year after the RCT (P < 0.001 for difference between baseline and 1 year after RCT). Many FLU-FOBT Program components were maintained in most clinics at 1-year follow-up. Only 63% of clinic staff survey respondents (26 of 41) continued offering FOBT with influenza vaccines, but 85% (35 of 41) continued to provide mailing kits with FOBT. Many patient education materials were maintained and staff satisfaction with the intervention remained high. Clinic leaders acknowledged barriers to maintenance but also observed several beneficial practice changes. Many components of the FLU-FOBT Program were maintained, with beneficial outcomes for participating practices.

23. Zahtjevi za informacijom su veliki • Istraživanje na specijalizantima • 64 specijalizanta iz 2 bolnice su intervjuirana nakon 401 konzultacije • Prosječno su postavili 280 pitanja (2 na 3 pacijenta) • Tražili su odgovor za 80 pitanja (29%) • Druga pitanja nisu pretražili jer: nisu imali vremena ili su ih zaboravili?!

24. Pronaći relevantnu informaciju u znanstvenim radovima je problematično? • Čitanje pojedinačnih radova? Oko 6000 relevantnih časopisa x12 volumena x 10 radova/volumenu x 3 stranice => Dnevno bi trebalo čitati 5900 stranica tj kliknuti na 590 radova!

25. Pronaći relevantnu informaciju u znanstvenim radovima je problematično? • Pretraga bibliografskih baza podataka? Definitivno bolji izbor, no jesmo li time riješili problem?

26. Bogatstvo podataka otežava pronalaženje relevantne informacije Visoko kvalitetni/relevantni podatci Klinička relevantnost Valjanost

27. Primjer pretrage bibliografske baze– prevencija pada • Prevencija pada, engl. fallprevention • Pretragom bibliografske baze podataka MEDLINE (PubMed) dobijemo 7536 radova!!

28. Primjer jednostavne pretrage – prevencija pada • Prva 4 naslova su: • Functional levels of floor surface roughness for the prevention of slips and falls: Clean-and-dry and soapsuds-covered wet surfaces. • Dissemination of an Evidence-based Program to Reduce Fear of Falling, South Carolina, 2006-2009. • Keeping children safe at home: protocol for three matched case-control studies of modifiable risk factors for falls. • The interaction of diabetes and ACE2 in the pathogenesis of cardiovascular disease in experimental diabetes.????

29. Primjer – prevencija pada Riječ “fall” može se još naći u: • FALL 39 – ljudski antibiotski peptid od 39 ak bez CysiTrp koji se proizvodi u koštanoj srži i testisima • “fallinskin temperature triggers …” • “a fallof epinephrine during RELAXATION…” • “LIVER functions fall below the normal ranges” • ….

30. Traženje dokaza – budite precizni, koristite limite (ograničenja) 1) Definiranje odgovarajućih ključnih riječi na temelju kliničkog pitanja (razmisliti o sinonimima) 2) Odabir baze podataka 3) Kombiniranje ključnih riječi s Booleovim operatorima (AND/OR/NOT) 4) Ako koristite PubMed pripaziti na MesH termine

31. Definiranje i kombiniranje ključnih riječi Pretraga (PopulacijaOR sinonim1 OR sinonim2…) AND (IntervencijaOR sinonim1 OR sinonim2…) AND (Usporedba OR sinonim1 OR sinonim2…) AND (Ishod OR sinonim1 OR sinonim2…) Razmislite o sinonimima!!!

32. Booleovi operatori Svi članci s bilo kojom od dviju riječi NOT Svi članci s jednom ali NE i drugom riječi Svi članci s obje riječi

33. MesH termini

34. Primjer – prevencija pada • Pretragom MesH klasifikacija u bibliografskoj bazi podataka dobijemo da se “accidental falls” može pojaviti u slijedećim kontekstima: • economics • mortality • prevention and control • statistics and numerical data • trends

35. Izraz za pretragu • ("fall prevention") AND "accidental falls/prevention and control"[MeSH Terms] 592 rada • "fall prevention"[Title] AND "accidental falls/prevention and control"[MeSH Terms] 254 rada … • Rad: CONNECT for quality: protocol of a cluster randomized controlled trial to improve fall prevention in nursing homes.

36. Kliničko pitanje – PICO shema

37. Čime liječimo? S čime uspoređujemo? Koga liječimo? Koji nas ishod zanima?

38. Različite vrste pitanja • Etiologija i faktori rizika Kako tretirati bolest ili ‘stanje’? • Intervencija - Što uzrokuje problem? - Koja je učestalost problema? • Učestalost - Dijagnoza • Ima li ovaj pacijent problem? • Tko će imati problem? - Prognoza i predviđanje

39. Intervencije • Intervencije pokrivaju široki spektar aktivnosti – od tretmana lijekovima i drugim kliničkim terapeuticima do promjena načina života (vježbanje, prestanak pušenja), te socijalnih aktivnosti (edukacijski programi). • Intervencije mogu uključivati njegu jednog bolesnika ali i aktivnosti u javnom zdravstvu.

40. Zadatak – postavi kliničko pitanje prema PICO shemi

41. Grupni rad • U slijedećim primjerima studenti trebaju postaviti kliničko pitanje prema PICO shemi nakon rasprave u grupi (3 studenta). • Voditelj svake skupine treba na velikom listu papira napisati ime skupine, tako da se može voditi evidencija uspješnosti pojedinih skupina.

42. Intervencije - primjer • 28-godišnji muškarac, u posljednjih 8 mjeseci pati od furunkuloze koja se stalno vraća. Te su epizode liječene drenažom te s 2 različita antibiotika, ali se bolest ponovno vraćala. Bolesnik pita mogu li se recidivi spriječiti. Bolesnik s ponavljajućom furunkulozom Profilaktički antibiotici Skupina bez liječenja Smanjenje učestalosti ponavljajućih epizoda furunkuloze • Pitanje: U bolesnika s ponavljajućom furunkulozom, mogu li profilaktički antibiotici, u usporedbi s izostankom tretmana, smanjiti učestalost ponavljajućih epizoda?

43. Intervencije –primjer 2 • Čitajući jedan od medicinskih časopisa, naišli ste na članak koji spominje imikvimodsku kremu u liječenju karcinoma bazalnih stanica. Ideja o kremi zvuči iznenađujuće pa se stoga pitate kakva je njena djelotvornost, posebice s obzirom na dugotrajnu stopu izlječenja. Bolesnik s karcinomom bazalnih stanica imikvimodska krema Aktivni placebo – terapija zlatnog standarda Povećanje dugotrajne stope izlječenja tom kreme • Pitanje: U bolesnika s karcinomom bazalnih stanica, može li imikvimodska krema, u usporedbi sa standardnim operativnim zahvatom, povećati stopu izlječenja pacijenata?

44. Etiologija i rizični čimbenici • Pitanja o etiologiji i rizičnim čimbenicima su pitanja o tome što uzrokuje neku bolest ili zdravstveno stanje. • Štetni ishodi aktivnosti ili izloženosti • Česta su u području javnoga zdravstva – npr. • Može li uzimanje određene hrane povećati rizik od srčanih oboljenja? • Može li izloženost infracrvenim valovima povećati rizik od raka?

45. Etiologija - primjer • Suzana očekuje svoju prvu bebu za dva mjeseca. Čitala je o potencijalnim koristima i štetnostima davanja injekcije vitamina K novorođenim bebama. Uplašena je izvješćima da injekcija vitamina K davana novorođenim bebama povećava rizik od leukemije u djetinjstvu. Pita vas je li ovo točno, te ako jest koliki će biti rizik za njenu bebu. Novorođena beba Injekcija vitamina K Bez injekcije vitamina K Pojava leukemije u djetinjstvu • Pitanje: U novorođenih beba, povećava li injekcija vitamina K, u usporedbi s neuzimanjem vitamina, vjerojatnost pojave leukemije u djetinjstvu?

46. Učestalost • Pitanja o tome koliko ljudi ima bolest ili neko zdravstveno stanje. • Primjeri: • Kolika je učestalost problema sa sluhom u novorođenčadi? • Kolika je učestalost Alzheimerove bolesti u populaciji iznad 70 godina?

47. Učestalost - primjer • Marija je 6-mjesečna beba i na svojoj je rutinskoj kontroli. Rođena je prijevremeno u gestacijskoj dobi od 35 tjedana. Želite upozoriti roditelje na izglede da se kod Marije jave problemi sa sluhom. dojenče prijevremeno rođenje rođenje u terminu pojava gluhoće • Pitanje: U prijevremeno rođene novorođenčadi, u usporedbi s terminskom novorođenčadi, koja je vjerojatnost pojave gluhoće?

48. Dijagnoza • Pitanja o tome: • koliko su točni dijagnostički testovi u različitim skupinama bolesnika. • Koliko su točni u usporedbi sa drugim dostupnim testovima.

49. Dijagnoza - primjer • Klara je trudna po drugi puta. Prvo dijete je imala s 33 godine i obavila je amniocentezukako bi provjerila ima li njezino dijete Downov sindrom. Test je bio negativan no nije bila posve zadovoljna tim testom, jer je rezultate dobila tek u 18. tjednu trudnoće. Sada ima 35 godina i pita se postoji li test koji bi mogao dati brži odgovor. U vašoj bolnici je dostupan biokemijski test serumskih biljega plus ultrazvuk nuhalnog nabora u prvom trimestru, no vi želite provjeriti je li taj test dovoljno osjetljiv i specifičan u odnosu na amniocentezu. trudnice Biokemija serumskih biljega + ultrazvuknuhalnoga nabora amniocentoza Točna dijagnoza (osjetljivost i specifičnost) Downova sindroma • Pitanje: ”U trudnica, je li ultrazvuk nuhalnognabora plus test serumskih biljega u prvom trimestrujednako točan (tj. ima jednaku osjetljivost i specifičnost) kao i amniocentezaza dijagnosticiranje Downovogsindroma?

50. Prognoza • Koliko je vjerojatan neki ishod za populaciju s određenim karakteristikama (rizičnim faktorima) • Koliko je vjerojatno da kod muškarca koji osjećaju atipičnu bol u prsima dođe do zatajena srca? • Koliki je predviđeni mortalitet i morbiditet za osobu kojoj je dijagnosticiran rak kolona?