Le rein du sujet agé

1. Le rein du sujet agé I Viellissement physiologique du rein II Insuffisance rénale chronique du sujet agé

2. I Viellissement physiologique du rein • Anatomie du viellissement rénal • Modifications de la filtration glomérulaire • Modifications des fonctions tubulaires • Fonction de concentration / dilution • Métabolisme du sodium / potassium  Capacités d’adaptation des reins dépassés en cas de situation instable, prescription médicamenteuse….

3. 1.Anatomie du viellissement rénal • Diminution progressive de taille et de volume des reins à partir de 40 ans • Diminution du nombre de néphrons fonctionnels • Sclérose glomérulaire et vasculaire • Fibrose interstitielle

6. 2. Modifications de la Filtration glomérulaire • Réduction progressive de la filtration glomérulaire (-10 ml/mn/10 ans après 40 ans) • Comment mesurer la filtration glomérulaire? • Créatinine sérique • Clairance mesurée (UV/P) • Clairance calculée

7. Créatinine = substance endogène • produite par le catabolisme musculaire • Éliminée par voie rénale • Non réabsorbée, non sécrétée Mesure de la créatinine P= reflet de la filtration glomérulaire Rapport de la créatinine U /créatinine P = clairance de la créat ≈ DFG Mais…ne tient pas compte de la masse musculaire avec l’âge, la diminution de la masse musculaire fait de la créatinine un marqueur imparfait

8. 110 µmol/l 110 µmol/l ≠

10. Filtration glomérulaire • Deux phénomènes au cours du viellissement du sujet agé : • Baisse de la filtration glomérulaire • Diminution de la masse musculaire • Effet inverse sur la créatininémie … • Une estimation de la Filtration glomérulaire est donc essentielle

11. Evaluation du DFG par la méthode de Cockroft DFG = (140 – Age) x Poids x A Créatinine plasmatique A = 1,03 chez la femme A = 1,23 chez l’homme Valeurs normales = 80-120 ml/mn

13. 2. Fonctions tubulaires Fonction de Concentration / Dilution • Diminution du Pouvoir de concentration • 20 ans : 300 à 1200 mosm/l • 70 ans : 300 à 800 mosm/l  Risque d’hypernatrémie si déficit hydrique • Diminution du Pouvoir de dilution des U • 20 ans : 300 à 50 mosm/l • 70 ans : 300 à 100 mosm/l  Risque d’hyponatrémie

14. 2.Fonctions tubulaires Métabolisme du Na • Retard à l’élimination d’une charge en Na : • En 24 h, sujet jeune : élimination 100 % • sujet agé : élimination 70 %  Risque d’hypervolémie (HTA, OAP…) • Retard à l’adaptation en cas de déficit sodé : • Sujet jeune : adaptation en 3 jours • Sujet agé : adaptation en 6 à 10 jours  Risque d’hypovolémie en cas de carence d’apports ou de pertes excessives (diurétiques, diarrhées, fièvre…)

15. 2. Fonctions tubulairesMétabolisme du potassium • Réduction du pool de potassium de 20% Réduction masse musculaire et apports alimentaires  hypokaliémie favorisée par diurétiques • Baisse Filtration glomérulaire et Réduction d’activité du SRAA  hyperkaliémie favorisée par IEC , AINS, …

16. Viellissement du Rein L’ ensemble de ces modifications chez le sujet agé doit faire : • Évaluer fonction rénale par calcul du DFG et non mesure de la créatinine • Anticiper complications liées aux difficultés d’adaptation des néphrons : surveillance après introduction médocs tels que diurétiques, arrêt des certains médicaments dans situations pathologiques (ex arrêt IEC si patient deshydraté par une diarrhée…) • Adapter posologies médicamenteuses au DFG +++

17. II. Insuffisance rénale chronique du sujet agé Nephroprotection • Optimiser Tension arterielle ( mais éviter hypo TA) • Diminuer Pression de filtration glomérulaire et protéinurie par IEC ou ARA II (mais risques d’hyper K) • Éviter médicaments néphrotoxiques • Contre-indiqués : AINS +++ • adaptation posologie : aminosides, glycopeptides • prescription entourée de précautions : iode, IEC, ARAII, diurétiques

18. II Insuffisance rénale terminale du sujetagé • Problème de la prise en charge en épuration extra-rénale des sujets agés ( ou très agés ) • Morbi-mortalité +++ • Survie à 2 ans = 50% si > 75 ans • De plus en plus fréquent • Problème médical, éthique et économique…

19. Moyenne d’âge 64 ans