Özgür TANRIVERDİ Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

1. Özgür TANRIVERDİ Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı 14.06.2014, Ankara Kanser tedavisi uygulanan hastaların beslenme durumunun değerlendirilmesi ve takibi- Terminal dönemde beslenme desteği yapılmalı mıdır? Artıları ve eksileri nelerdir?

2. HEDEFLER • Kanserli hastalarda beslenme bozukluğu nedenleri • Kanserde beslenme durumunun değerlendirilmesi • Kanserde beslenme tedavisinin kilometre taşları • Terminal dönem kanserde beslenme tedavisi

3. Genel bilgiler… • Tüm kanserli hastalar ele alındığında, • Beslenme bozukluğu %8-85 arasında bildirilmiş • Kanserin yeri ve evresi bu sıklığı değiştiriyor olabilir Potter et al. Palliative Medicine 2003; Elia et al. International Journal of Oncology 2006; Bozzetti . Critical Reviews in Oncology/Hematology 2013

4. Genel bilgiler… • Bir semptom olarak başlangıçta kilo kaybı • Tedavi sürecinde kilo kaybı • Aşırı kilo veya obezite! Bozzetti. Critical Reviews in Oncology/Hematolog 2013

5. SONUÇ Genel bilgiler… Kansere bağlı beslenme bozukluğu Kanser tedavileri ile ilişkili beslenme bozukluğu • Kanser hastaların %20’sinde ÖLÜM • primer tanı nedeniyle değil, belki de dolaylı olarak beslenme yetersizliği ile olabilir Tedavi intoleransı Toksisite yönetiminde güçlükler KANSER PROGRESYONU Bozzetti. Critical Reviews in Oncology/Hematolog 2013

6. Genel bilgiler… • Kanserli Hastalarda Beslenme • Ne amaç ile? • Enerji ihtiyacı? • Kilo artışı? • Kime? • Risk grubu? • Kilo kaybeden hasta? • Kanser kaşeksisi? • Terminal dönem? • Nasıl? • Enteral? • Parenteral? • Kombine? • Ne zaman? • Kanser evresi? • Tedavi biçimi? • Kanser kaşeksisi? • Terminal dönem?

7. Genel bilgiler… • Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri? • Kanser ilişkili nedenler • Tedavi ilişkili nedenler • Diğer etkenler

8. Genel bilgiler… ANOREKSİ- sistemik etki OBSTRUKSİYON- lokal etki • Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri? • Kanser ilişkili nedenler • Lokalizasyon • Tümör büyüklüğü • Tümör tipi • Evre • Tedavi ilişkili nedenler • Diğer etkenler

9. Genel bilgiler… Post-operatif komplikasyonlar, Fistülizasyon Mukozit Diyare Bulantı, Kusma Yapışıklıklar, darlıklar vs. • Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri? • Kanser ilişkili nedenler • Diğer etkenler • CERRAHİ • RADYOTERAPİ • KEMOTERAPİ • Akut etki • Geç yan etki • Devamlı etkiler • Tedavi ilişkili nedenler

10. Genel bilgiler… • Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri? • Kanser ilişkili nedenler • Tedavi ilişkili nedenler • PSİKOLOJİK DURUM • EMOSYONEL STRES • Diğer etkenler

11. Kanserde anoreksi- beslenme bozukluğu nedenleri? Tat almada değişiklik Gastrik boşalmada azalma Hastaya bağlı faktörler Stomatit Mukozit Tümöre bağlı faktörler Ağrı Disfaji Kemoterapi/ Radyoterapi Depresyon Konstipasyon Emesis Prof. Dr. Özgür Özyılkan’ın izniyle

12. Değerlendirme! • GÖR! • DİNLE! • KONTROL ET! • ANLA! • KARAR VER!

13. Değerlendirme Basamakları • Erken tarama • İleri değerlendirme • Besin tedavisi planlama ve uygulaması • Hasta ve yakınının eğitimi • Multidisipliner yaklaşım • Takip ve nutrisyonel durumdaki değişikliğin yeniden değerlendirilmesi

14. Değerlendirme! • ERKEN TARAMA • Amaç: Riskli hastanın belirlenmesi

15. Değerlendirme! • ERKEN TARAMA • Riskli hastalar

16. Değerlendirme! • ERKEN TARAMA • Beslenmeyi etkileyen kanser/tedavi ilişkili semptomlar

17. Değerlendirme! • İLERİ DEĞERLENDİRME • Amaç: • Malnutrisyon ilişkili komplikasyonların riskini belirlemek • Beslenme tedavisinin yeterliliğini izlemek

18. Değerlendirme! • İLERİ DEĞERLENDİRME • Kanser hastaları için valide değerlendirme yöntemleri • PG-SGA (Patient- Generated Subjective Global Assessment); Ottery,1996 • Scored PG-SGA; 2000 Ottery, 2000 • ESPEN Nutritional Risk Screening (NRC) 2002; Kondrup, 2003 Bozzetti et al., 2012 • Diğer hasta grupları için geliştirilmiş yöntemler • Mini Nutritional Aassessment (MNA) Guigoz, 1996 • Malnutrition Universal Sscreening Tool (MUST) Ferguson, 1999 • Diğerleri

19. Değerlendirme! • Kilo değişikliği • Performans durumu • Semptom durumu/çeşitliliği • Yiyecek alımında değişiklikler • Vücut kompozisyonunda değişiklik • Viseral protein belirteçleri • Subjektif global değerlendirme formu • (PG-SGA)

20. Değerlendirme! Genel Amaç Açlık ile kaşeksinin ayrımına varabilmek!

21. Değerlendirme! Riskdeğerlendirme: • % kilo kaybı • Kilo kaybı hızı Kritik kilo kaybı kategorileri Hikaye ve Fizik muayene • Kilo kaybı • Boy ve kilo değerleri • Beslenme değerlendirmeleri Laboratuvar bulguları • Albumin değerleri • Kolesterol düzeyleri • Diğerleri! Prof. Dr. Özgür Özyılkan’ın izniyle

22. Değerlendirme! • Kritik kilo kaybı sınıflandırması; • Haftada %1-2 kayıp • Ayda %5 kayıp • 3 ayda %7 kayıp • 6 ayda %10 kayıp • Unutulmamalıdır ki; • Bir çok kanser türünde kilo kaybı kötü bir prognostik risk faktörüdür!

23. Değerlendirme! • Tıbbi hikaye • Psiko-sosyal hikaye • Antropometrik veriler • Vücut ağırlığı ve vücut kitle indeksi • Vücut kompozisyonu • Toplam yağsız vücut kitlesi • Toplam kemik mineral yoğunluğu • Fonksiyonel ölçümler • Kavrama gücü (Jamar dinamometrisi) • Fonksiyon belirteçleri (performans ve fonksiyonel durum) • Besin alımı • Biyokimyasal belirteçler • İmmun ve inflamatuvar belirteçler

24. Değerlendirme! • Biyokimyasal belirteçler • Tam kan sayımı • İleri metabolik panel • Renal fonksiyonlar ve elektrolitler • Karaciğer fonksiyon testleri • Karbondioksit • Protein durumu • Serum albumini • Prealbumin • Transferrin • Retinol bağlayıcı protein Organ fonksiyonu

25. Değerlendirme! • İmmun ve inflamatuvar belirteçler • Sitokinler • Büyüme faktörleri • C-reaktif protein • İnflamasyon-temelli skorlama sistemleri • Glasgow prognostik skor • Nötrofil/lenfosit oranı • Trombosit/lenfosit oranı

26. Değerlendirme! • Kanserli Hastalarda Beslenme • Ne amaç ile? • Enerji ihtiyacı? • Kilo artışı? • Kime? • Risk grubu? • Kilo kaybeden hasta? • Kanser kaşeksisi? • Terminal dönem? • Nasıl? • Enteral? • Parenteral? • Kombine? • Ne zaman? • Kanser evresi? • Tedavi biçimi? • Kanser kaşeksisi? • Terminal dönem?

27. Beslenme Tedavisinde TAKİP • Klinik değerlendirme • Fizik muayene • Antropometrik ölçümler • Fiziksel işlevsellik testleri • Laboratuvar testleri • Temel laboratuvar testleri • Azot dengesi • Protein- enerji dengesi göstergeleri • Biyoelektirk empedans spektroskopi • Enerji gereksiminin hesaplanması • Komplikasyonların izlemi • İlaç etkileşimleri • “Refeeding” sendromu • Enteral veya parenteral beslenmeye özel komplikasyonlar

28. Beslenme Tedavisi

29. Peri-operatif Beslenme Tedavisi • Kanıt Düzeyi: A • Cerrahi ertelense bile ciddi malnutrisyon riski olan hastalar cerrahiden 10-14 gün önce başlayan beslenme desteğinden fayda görürler. • Kanıt Düzeyi: A • Mümkün olan her durumda enteral beslenme tercih edilmelidir.

30. Radyoterapi veya Radyokemoterapide Beslenme Tedavisi • Kanıt Düzeyi: A • Tedavi ilişkili kilo kaybının önlenmesi ve gastro-intestinal veya baş-boyun radyasyon tedavilerinin kesintiye uğramasının engellenmesi ayrıca besin alımının arttırılması için oral beslenme solüs-yonları yoluile enteral beslenme verilmelidir.

31. Radyoterapi veya Radyokemoterapide Beslenme Tedavisi • Kanıt Düzeyi: C • Baş-boyun tümörleri veya özefagus kanserinde obstruktif sorun var ise tüp uygulaması yolu ile enteral beslenme verilir • Kanıt Düzeyi: C • Tedavi ilişkili ve yutkunmayı engelleyecek derecede lokal mukozit durumunda perkütan veya transnasal tüp uygulaması yolu ile enteral beslenme verilir

32. Kemoterapide Beslenme Tedavisi • Kanıt Düzeyi: B • Enteral beslenme uygulaması rutin olarak ÖNERİLMEZ. • Yorum • Kişiye özel beslenme tedavisi üzerinde durulabilir!

33. Genel Yaklaşım- Beslenme Tedavisi • Kanıt Düzeyi: C • Enteral beslenmenin tümör büyümesi üzerine etkisini gösteren çalışma yoktur ve böyle teorik düşünceler enteral beslenmeye engellememeli • Kanıt Düzeyi: C • Yetersiz beslenme varlığı ya da >7 gün beslenme yetersizliği olacağı bekleniyorsa

34. Genel Yaklaşım- Beslenme Tedavisi • Kanıt Düzeyi: C • 10 gün süreyle tahmin edilen enerji tüketiminin %60’ından daha az enerji alımı bekleniyorsa • Kanıt Düzeyi: B • Yetersiz besin alımına bağlı kilo kaybı izleniyorsa

35. Genel Yaklaşım- Beslenme Tedavisi • Kanıt Düzeyi: A • Majör cerrahiden 10-14 gün öncesi dönemde planlanmalı

36. Beslenme Tedavisi

37. Genel Yaklaşım- Beslenme Tedavisi • Kanıt Düzeyi: D • Kanserli hastalarda beslenme tedavisi planı yapılmalıdır. • Kanıt Düzeyi: A • Nutrisyon destek tedavileri kanser ilişkili majör operasyonlar sonrasında rutin olarak kullanılmamalıdır. • Kanıt Düzeyi: A • Orta-şiddetli düzeyde malnütrisyonu olan hastalarda preoperatif 7-14 gün nutrisyonel destek sağlanılması yararlı olabilir

38. Radyoterapi veya Radyokemoterapide Beslenme Tedavisi • Kanıt Düzeyi: B • Baş-boyun tümörleri veya gastrointestinal kanserlerin ya da pelvik bölgenin radyasyon tedavisinde beslenme desteği rutin olarak ÖNERİLMEZ

39. Kemoterapide Beslenme Tedavisi • Kanıt Düzeyi: B • Enteral beslenme uygulaması rutin olarak ÖNERİLMEZ. • Yorum • Kişiye özel beslenme tedavisi üzerinde durulabilir!

40. Kemoterapide Beslenme Tedavisi • Kanıt Düzeyi: B • Kanser tedavisi verilen hastalarda beslenme destek tedavisinin ÖNERİLDİĞİ durumlar: • Malnutrisyon • Oral beslenmesi olmayan hastalar • Emilim kusuru olan hastalar

41. TERMİNAL DÖNEM • Zor dönemin zor kararları olur!

42. MyDeath is Green!

43. Terminal dönem kanserde beslenme • Hasta ve yakınında anksiyete • Hasta ve yakınında beslenme için beklenti • Hasta ve yakınında çaresizlik • Hasta ve yakınında direnç!

44. Terminal dönem kanserde beslenme • Enteral beslenme ne kadar etkin? • Enteral beslenme ne düzeyde gerekli? • Parenteral beslenme ne kadar güvenilir?

45. Terminal dönem kanserde beslenme • Total Parenteral Beslenmede sakıncalar • Sepsis ve infeksiyon riski • Kardiyak yüklenme sorunu • Solunum sıkıntısı • Trombositopeni • Hiponatremi

46. Terminal dönem kanserde beslenme ENTERAL BESLENME HİDRASYON PARENTERAL BESLENME ÖNERİLMEZ YOĞUN BESLENME TEDAVİSİ HASTAYI DAHA DA KÖTÜLEŞTİREBİLİR NADİREN ÖNERİLİR (KANIT DÜZEYİ: B)

47. Terminal dönem kanserde beslenme • Etik sorunlar! • Manevi yaklaşım ve hastanın inançları! • Palyatif bakımdan sorumlu bir ekibin ortak kararı • Enteral bir yere kadar evet! • Parenteral sıklıkla daha çok sorun yaratır! • Hidrasyon ve hayatın son anına kadar minimal sıvı/gıda…

48. ÖZET • Kanserli hastalarda beslenme sorunu önemli bir klinik durumdur • Beslenme bozukluğu kronik sistemik inflamatuvar bir durum olan kanser kaşeksisi veya diğer bir çok faktörler ilişkili olabilir • Kanserli hastalarda beslenme durumunun belirlenmesi ve değerlendirilmesi her aşamada önem taşır • Bazı kanser tiplerinde kilo kaybı kötü prognostik özellik gösterir

49. ÖZET • Enteral beslenme desteği sık olarak önerilir • Kişiye özel beslenme desteği kanserde beslenme tedavisinin ana hedefini oluşturur • Parenteral beslenme desteği kısıtlı kullanıma sahiptir • Terminal dönemde hidrasyon ve yaşamın son anına kadar minimal gıda parenteral beslenmeden daha önemlidir

50. Dikkatiniz için teşekkür ederim…