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Disglicemias em UTI. Carolina Castro Porto Silva R2 Clínica Médica Orientador : Dr. Aecio Góis. Objetivos da apresentação. Contexto atual do controle glicêmico em terapia intensiva e suas controvérsias Tratamento Cetoacidose Diabética Tratamento Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar
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Disglicemias em UTI Carolina Castro Porto Silva R2 Clínica Médica Orientador: Dr. AecioGóis
Objetivos da apresentação • Contexto atual do controle glicêmico em terapia intensiva e suas controvérsias • Tratamento Cetoacidose Diabética • Tratamento Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar • TratamentodaHipoglicemia
Controle glicêmico na UTIIntrodução • Hiperglicemia de estresse: adaptação? • Homeostase glicêmica desregulada no doente crítico, mesmo na ausência de DM • Papel central: resistência periférica à insulina • Hiperinsulinemia • Aumento na gliconeogênese • Prejuízo na captação periférica de glicose mediada pela insulina “Stress diabetes” ou “Diabetes of injury”
Controle glicêmico na UTIHistórico • Boom: 2001 – Van Den Berghe et al Estudo controlado e randomizado com pacientes cirúrgicos em UTI Controle estrito da glicemia reduziu a mortalidade intrahospitalar em um terço – mais no subgrupo dos sépticos Generalização – intervenção muito eficaz em reduzir a mortalidade Adoção do modelo mundialmente
Controle glicêmico na UTIHistórico • Estudos controlados e randomizados subsequentes falharam em demonstrar a mesma redução da mortalidade em pacientes críticos clínicos ou mistos • Hipoglicemia severa: 5% --- 30 a 40% • Convulsões > coma
Controle glicêmico na UTIHistórico • Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients • Van Den Berghe et al • NEJM 345(19), 8 november 2001 • Objetivo: avaliar se normalizaçãodaglicemiamelhoraprognósticos dos doentescríticos • UTI cirúrgica, 12 meses (2fev2000 – 18jan2001) • 1548 pacientes, randomizadosemdoisgrupos: • Terapiainsulínicaintensiva (manterglicemia entre 80-110mg/dl) • Terapiainsulínicaconvencional ( insulina se g>215 e manterglicemia entre 180-200mg/dl) • Desfechos: • Primário: mortalidadeportodas as causasna UTI • Secundários: mortalidadeintrahospitalar, nodiasna UTI, estadiaprolongadana UTI (>14 dias) oureadmissão, suporteventilatório, diáliseouuso DVA, polineuropatia do doentecrítico, marcadores de inflamação (PCR, leuco e temperatura), infecçãocorrentesanguínea e uso de ATB por > 10 dias, Txsangupinea e hiperbilirrubinemia NEJM Volume 345(19), 8 November 2001
Controle glicêmico na UTIHistórico • Desenho do estudo: • Convencional: infusãocontínua de insulina (50Ui Actrapid + 50ml SF0,9%) embombainiciadaqdoglicemia > 215 e ajustadaparamanter 180-200 • Intensiva: infusãocontínua de insulinainiciadaqdoglicemia > 110 e ajustadaparamanternormoglicemia (80-110) • Alta da UTI ttoconvencional (180-200) • 2,5 enfermeirasporpaciente • Dosagemglicoseemsangue arterial a cada 4 horas • Na admissão: pacientesalimentados com glicose EV (200-300g em 24h) • 2o dia: Nutriçãoparenteral total, enteral total oucombinação = 20 – 30 kcal não-proteicaspor kg de peso por 24h e composiçãobalanceada de proteínas e lipídios • Hemocultura se temperatura central > 38,5oC (se Staphylocoagulasenegativo, necessária 2 oumaisamostras +) • ENMG semanalpararastrearpolineuropatia do doentecrítico • Necrópsia se óbito NEJM Volume 345(19), 8 November 2001
Controle glicêmico na UTIHistórico • Resultados: • Intensivo: redução da mortalidade intrahospitalar (ppmente relacionada a DMOS na sepse) • Redução semelhante tanto se cirurgia cardíaca ou não-cardíaca Redução de 32% NEJM Volume 345(19), 8 November 2001
Controle glicêmico na UTIHistórico • Mortalidade nos primeiros 5 dias, necessidade de UTI por mais de 5 dias, média do APACHE-II nas primeiras 24h = semelhante nos 2 grupos • A mortalidade só mudou nos pacientes com longa permanência na UTI (10,6% vs 20,2%, p=0,005) • Tto intensivo não reduziu o tempo de estadia no hospital • Variáveis independentes de mortalidade: • APACHE-II ≥ 9 nas primeiras 24h de UTI • Idade avançada • Cirurgia não-cardíaca • Referência terciária • Insulinoterapia convencional • História de DM ou hiperglicemia na admissão: NÃO NEJM Volume 345(19), 8 November 2001
Controle glicêmico na UTIHistórico • Morbidade: • Readmissão na UTI • Uso de DVA • Escore TISS-28 no último dia de UTI (intervenções ainda necessárias) • Redução se tempo prolongado de UTI • Suporte ventilatório prolongado • Diálise • Hiperbilirrubinemia • Septicemia (-46%) • Anormalidades marcadores inflamatórios • Uso de ATB • Screeningpolineuropatia • Necessidade de transfusão sanguínea NEJM Volume 345(19), 8 November 2001
Controle glicêmico na UTIHistórico • Conclusões: • Insulinoterapia intensiva para manter normoglicemia (gli<110) reduziu substancialmente a mortalidade na UTI, a mortalidade intrahospitalar e a morbidade dos pacientes críticos em UTI cirúrgica • Estudo não pode ser extrapolado para UTI clínica • Desde introdução da VM, poucas intervenções melhoraram tanto a sobrevida (Proteína C ativada 20% vs Controle glicêmico 40%) • Prevenção IRA (~ otimização do status hemodinâmico) • Redução risco de polineuropatia (hiperglicemia e resistência a insulina promovem degeneração axonal) • Medidas independem da coexistência de DM NEJM Volume 345(19), 8 November 2001
Controle glicêmico na UTIHistórico • Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU • Van Den Berghe et al • NEJM 354(5), 2 february 2006 • Objetivo: avaliar se normalizaçãodaglicemiamelhoraprognósticos dos doentescríticostambémem UTI clínica • UTI clínica, 36 meses (mar2002 – mai2005), necessidademínima 3 dias de UTI • 1200 pacientes, randomizadosemdoisgrupos (767 > 3 dias UTI) • Mesmodesenhoque anterior • Desfechos: • Primário: mortalidadeintrahospitalarportodas • Secundários: mortalidadena UTI, mortalidadeapós 90 dias, desmame VM, nodiasna UTI e no hospital, IRA oudiáliseouuso DVA, polineuropatia do doentecrítico, marcadores de inflamação (PCR, leuco e temperatura), infecçãocorrentesanguínea e uso de ATB por > 10 dias, Txsangupinea e hiperbilirrubinemia NEJM Volume 354(5), 2 February 2006
Controle glicêmico na UTIHistórico • Resultados: • Fatores de riscoindependentesparahipoglicemia: • Insulinoterapiaintensiva • 3 oumaisdiasna UTI • IRA + diálise • Falênciahepática NEJM Volume 354(5), 2 February 2006
Controle glicêmico na UTIHistórico • Morbidade: • Se estadiana UTI < 3 dias: nenhumdesfecho de morbidademudou • Se estadia UTI > 5 dias: todososdesfechosmudaram • Mortalidade: • 1200 pctes: mortalidade UTI e intrahospitalarnãoreduziram no D3 • Após 5o dia de UTI, mortalidadereduziu de 54,9 para 45,9 (p=0,03) NEJM Volume 354(5), 2 February 2006
Controle glicêmico na UTIHistórico • Conclusões: • Insulinoterapia intensiva reduziu morbidade mas não mortalidade na população estudada (aumento até 3 dias) • Entretanto, no subgrupo de mais de 3 dias na UTI, insulinoterapia intensiva reduziu morbidade e mortalidade • Tempo de estadia na UTI não pode ser predito na admissão (viés) • Insulinoterapia em menos de 48h parece ser prejudicial enquanto tto prolongado é benéfico não está claro • Como esta medida não é curativa, e sim preventiva, provavelmente é mais eficaz quando os riscos são maiores, como na longa permanência na UTI • Hipoglicemias mais frequentes: falência renal e hepática, FR independente para óbito • Assume limitações do estudo: único centro, não completamente cego (necessidade de dosar glicemia), previsão de permanência na UTI trial para confirmar os dados precisariam de > 5000 pct NEJM Volume 354(5), 2 February 2006
Controle glicêmico na UTIHistórico • Tight Blood Glucose Control with Insulin in the ICU • Van Den Berghe et al • Chest jul2007; 132: 268-278 • Fatos e controvérsias • Hiperglicemiaestáassociada a mauprognóstico no doentecrítico • Dados disponíveisaté 2007:
Controle glicêmico na UTIHistórico • Evidências contra a implementação do tratamento intensivo: • DIGAMI-2: GIK, GIK + controle rigoroso e grupo-controle • CREATE-ECLA: GIK sem controle rigoroso • Glucose Insulin in Stroke trial: GIK por 24h pós-AVC • GIK não era eficaz, mas não estava relacionado a controle glicêmico rigoroso • DIGAMI-2 e CREATE-ECLA: altos níveis glicemia alta mortalidade
Controle glicêmico na UTIHistórico • Malefício potencial: • Hipoglicemia: maior frequencia em pct clínicos, relação com maior mortalidade • Pcts que apresentam hipoglicemia tem maior risco de mortalidade por serem mais graves • Tto por menos de 3 dias: não piora a mortalidade • Altas doses de insulina são prejudiciais: não, provavelmente quem recebeu era mais grave e tinha mais resistência a insulina • Insulinoterapia apenas antagoniza efeito deletério da NPT: houve maior benefício para pcts que receberam menor complementação com parenteral • Obstáculos para implementação do tto intensivo: • Líder forte para mudança da prática • Protocolo bem-definido • Disponibilidade de dosagem no sangue arterial (não usar fitas ou fluidos subcutaneos)
Controle glicêmico na UTIHistórico • Conclusões: • Insulinoterapia intensiva para gli<110 • RAR 3-4% - necessita de confirmação • RAR 8% se mais de 3 dias na UTI • Confirmação: trial com 5000-6000 pacientes • “We anxiously await the completion of patient enrollment and the results of this study”
Controle glicêmico na UTINICE SUGAR • Hiperglicemia está relacionada a maior morbimortalidade • Trials com resultados conflitantes • Testar hipótese de que controle glicêmico rigoroso reduz mortalidade em 90 dias.
Controle glicêmico na UTINICE SUGAR • Dezembro 2004 – Novembro 2008 • 42 hospitais: 38 hospitais-escola terciários e 4 hospitais comunitários • 6104 pacientes, 2 grupos: • Intensivo: glicemia 81-108 mg/dl • Convencional: glicemia 144-180 mg/dl – prática AU, NZ e CA • Objetivo: confirmar dados anteriores sobre mortalidade vs controle glicêmico rigoroso • Desfecho primário: mortalidade em 90 dias • Desfechos secundários: tempo de sobrevida nos 90 dias, causaespecífica de morte, duraçãoda VM e diálise, permanênciana UTI e no hospital • Desfechosterciários: mortalidadeem 28 dias, local do óbito, incidência de nova falênciaorgânica, HMC positiva, Txsanguínea e volume datransfusão
Controle glicêmico na UTINICE SUGAR Controle glicêmico no período
Controle glicêmico na UTINICE SUGAR • Resultados:
Controle glicêmico na UTINICE SUGAR • Discussão: • No grupointensivo, houveaumentodo risco absoluto de morte em 90 dias de 2,6% (NNH = 38) • No grupo intensivo, houve significativamente mais episódios de hipoglicemia • Não se pode falar que o controle rigoroso não beneficia certos subgrupos • Grande poder estatístico e follow-up longo • Pacientes do grupo intensivo receberam mais CE e a causa de morte foi predominantemente cardiovascular • Não recomendam o uso da meta de 80-110 mg/dl paratratarpacientescríticosna UTI
Controle glicêmico na UTIAtual • JAMA, August 27, 2008 – vol 300, No 8 • Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults – A Meta-analysis • Desfechoprimário: mortalidadeintrahospitalar • Desfechossecundários: Sepse, nova necessidade de diálise, hipoglicemia
Controle glicêmico na UTICríticas ao NICE-SUGAR • NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 89 Van den Berghe, Greet M.D., Ph.D.; Bouillon, Roger M.D., Ph.D.; Mesotten, Dieter M.D., Ph.D. Institution(s):Catholic University of Leuven B-3000 Leuven, Belgium • Normoglicemiacomparada com alvosdiferentes • Glicosímetrosinadequadosforamincluídos no estudo • Detecção de hipocalemia • Dietaenteralvsparenteral • Retiradaprecoce dos cuidados no grupointensivo • NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 89–90 Braithwaite, Susan S. M.D. Institution(s):Saint Francis Hospital Evanston, IL 60202 - Diferença no tipo de tratamento e nãosomente no controleglicêmico • Técnicaparareduzirfatoresconfundidores • NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 90 Pei, Jianming M.D., Ph.D.; Yi, Dinghua M.D., Ph.D. Institution(s):Fourth Military Medical University Xi'an 710032, China - Diferença mortalidade somente em 90 dias, não em 28 dias
Controle glicêmico na UTICríticas ao NICE-SUGAR • NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 90 Khoo, Teck Kim M.D.1; Olsen, Kristin A. R.N., B.S.N.2 Institution(s): 1Iowa Diabetes and Endocrinology Center Des Moines, IA 50314 2University of Iowa Iowa City, IA 52242 • Diferença na nutrição • NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 90–91 Mohammedi, Kamel M.D.; Roussel, Ronan M.D., Ph.D.; Marre, Michel M.D., Ph.D. Institution(s):GroupeHospitalier Bichat-Claude Bernard 75877 Paris, France • Uso de CE • Aumentomortalidade, efeitoscolaterais, benefícioincerto • NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 91 Hallas, Peter M.D. Institution(s):HojdevangsAlle 9 2300 Copenhagen S, Denmark • Uso de beta-bloqueadoresvsefeitodainsulina • NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 91–92 Finfer, Simon F.R.C.P., F.J.F.I.C.M.1; Chittock, Dean F.R.C.P.C.2; the NICE-SUGAR Study Investigators
Controle glicêmico na UTICríticas ao NICE-SUGAR • NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 91–92 Finfer, Simon F.R.C.P., F.J.F.I.C.M.1; Chittock, Dean F.R.C.P.C.2; the NICE-SUGAR Study Investigators Institution(s): 1University of Sydney Sydney, NSW 2006, Australia sfinfer@george.org.au 2Vancouver Coastal Health Vancouver, BC V5Z 1M9, Canada • Não sabem o porquê do aumento da mortalidade • CE: uso no choque séptico, doses mais baixas que estudo CRASH • Não acham que a retirada do estudo foi precoce (a saída ocorreu pela instituição de cuidados paliativos) • Aceitam novas sugestões de técnicas para medir glicemia • Dieta não é hipocalórica (sugerem que a do estudo de Leuven seja exagerada)
Controle glicêmico na UTINICE-SUGAR ou Leuven • Normoglicemia foi comparada com alvos glicêmicos distintos • Medidas da glicemia e equipes de enfermagem diferentes • Análise pela gasometria arterial, manutenção do K>4mEq/L • Meios de nutrição diferentes (via enteral hipocalórica precoce) – EPaNIC – study • Hiperglicemia mais crônica estabelece medidas de auto-proteção que não sofrem interferência do controle glicêmico • Interrupção das medidas mais precocemente no NICE-SUGAR (D6 vs D14) • “Primum non Nocere” – não objetivar normoglicemia se a UTI não for equipada adequadamente, se glicemia não for frequentemente medida e se não houver extensa experiencia na administração de insulina intravenosa. • Estudos há 8 décadas: definição não virá de apenas alguns estudos recentes • Sempre avaliar pacientes e estudos para ver qual se adequa melhor • Para cirúrgicos, o melhor é o Leuven
Cetoacidose Diabética (CAD) • Mais de 500.000 hospitalizações por ano • Custo de 2,4 bilhões de dólares por ano • Aumento de 35% casos de 1996 a 2006 • 56% 18-44 anos, 24% 24-45 anos, 18% < 18 anos • Causa mais comum de morte em crianças e adolescentes com DM1 • Mortalidade <1% em adultos • Mortalidade > 5% em idosos ou comorbidades Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009
Cetoacidose Diabética (CAD) • Tríade: hiperglicemia, acidose metabólica e aumento da concentração de cetonas corporais • Maioria são pacientes com DM1(1/3) • DM2 em risco se estresse catabólico (trauma, cirurgia e infecção) Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009
Estado hiperglicêmicohiperosmolar (EHH) • Mortalidade 5 – 20% • Pior prognóstico se extremos de idade, comorbidades graves, hipotensão ou coma • Patogênese menos estudada: • Mais desidratação devido a diurese osmótica e disponibilidade insulínica diferente • Deficiência relativa de insulina: níveis altos de peptídeo C • Insulina adequada para evitar lipólise, mas insuficiente para facilitar utiliza;áo da glicose pelos tecidos periféricos Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009
CAD e EHH Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009
CAD e EHH Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009
CAD e EHH • Laboratório: Glicemia, creatinina, uréia, eletrólitos (AG calculado), osmolaridade, cetonas plasmáticas e urinárias, Urina 1, gasometria arterial, hemograma completo, ECG, Rx de tórax, culturas (URC, HMC, escarro) Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009
CAD e EHHTratamento • Ressuscitação volêmica – expansão intravascular, intersticial e intracelular + perfusão renal • Sem comprometimento cardíaco: • SF0,9% 15-20ml/kg/h ou 1-1,5L na primeira hora • SF0,45% 250-500 ml/hora se Na normal ou alto • SF0,9% 250-500 ml/hora se Na baixo • Com comprometimento cardíaco ou renal: • Monitorização do estado cardíaco, renal e mental durante ressuscitação volêmica • Correção da hiperglicemia é mais rápida que da cetoacidose (6 e 12h) • Manter hidratação com glicose quando glic < 200ml/dl Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009
CAD e EHHTratamento • Insulinoterapia: • BIC IV x SC/IM frequentes • IV preferida – curta t1/2 e fácil titulação • Novo: não há necessidade de bolus de ataque se pcte receber 0,14UI/kg de peso de hora em hora (<0,1 não suprime produção hepática de corpos cetônicos) • Redução de 50-75mg/dl/hora • Mudança de velocidade e introdução de glicose: • CAD: <200mg /dl manter 150-200 • EHH: <300mg /dl manter 250-300 Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009
CAD e EHHTratamento • Reposição potássio: • Objetivo manter entre 4 e 5mEq/L • Raramente pcte apresenta-se com hipocalemia • Repor com hidratação antes da insulina se K < 3,3mEq/L – evitar arritmias e fraqueza musculatura respiratória Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009
CAD e EHHTratamento • Reposição de bicarbonato: • Acidose severa = prejuízo contratili// miocárdio, vasodilatação cerebral, coma, graves alt. GI • Adm. Bic = maior risco de hipocalemia, diminuição captação tissular de O2, edema cerebral e acidose liquórica paradoxal • Administração de bic em pH 6,9-7,1: sem efeitos benéficos ou maléficos na morbimortalidade • Recomendação: 100mmol de bicarbonato de sódio em 400ml de AD + 20ml KCl 200ml/h por 2 horas até pH>7,0 Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009
CAD e EHHTratamento • Reposição de fosfato: • Não hábenefícioemreporfosfato no desfechoda CAD • Indicações: anemia, disfunçãocardíaca, depressãorespiratóriaoufosfatosérico<1mg/dl • Dose 20-30mEq/L de fosfato de potássio em SF0,9% (infusão máxima de 1,5ml/h) • Não há estudos para uso de fosfato no EHH Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009
CAD e EHHTratamento • Transição para insulina subcutânea: • Resolução CAD • Glicemia < 200 mg/dl (+ 2) • Bic ≥ 15 mEq/L • pH venoso > 7,3 • AG calculado ≤ 12mEq/L • Resolução EHH • Osmolaridade normal • Recuperação do estado mental • Concomitância IV-SC por 1-2 horas • Regime insulina: 0,5-0,8 UI/kg/dia (Humana: 2-3 vezes ao dia) Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009
CAD e EHHTratamento • Complicações: • Hipoglicemia e hipocalemia • Monitorização glicemia 1-2h • Acidose metabólica hiperclorêmica • Perda de cetoanions metabolizados em bicarbonato • Excesso administração de cloreto nos fluidos • Edema cerebral: raro em adultos (mortalidade 20-40%) • Cefaléia, rebaixamento NC, convulsões, incontinência esfincteriana, alteração pupilar, papiledema, bradicardia, hipertensão arterial e parada respiratória • Tto: infusão manitol e ventilação mecânica Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009