Fibromialgia... ¿Una variante de la depresión?

1. Fibromialgia...¿Una variante de la depresión? Fredy J. Sánchez MD Psiquiatría Universidad de la Habana, Cuba

2. Concepto • Desorden común • Etiología multifactorial • Pobre respuesta al tratamiento • Pronóstico complejo • Prevalencia 2% • Dolor extenso y profundo, bilateral, y con tendencia a la cronicidad • Asociada con: • Depresión, ansiedad, trastornos del sueño, rigidez, fallos cognitivos e intolerancia al ejercicio • Más frecuente en mujeres www.fsanchez.com

3. Concepto • Trastorno doloroso crónico caracterizado por un dolor difuso de al menos 3 meses de duración en combinación con dolor en 11 o más de 18 puntos específicos de sensibilidad corporal • Significativamente asociada a: • Síntomas depresivos y ansiosos • Historia personal y/o familiar de depresión American College of Rheumatology www.fsanchez.com

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5. En la actualidad… • Considerada una enfermedad que AFECTA PRIMARIAMENTE EL SNC • NO HAY CAMBIOS EN EL MUSCULO NI EN LOS TEJIDOS BLANDOS, en las regiones donde el paciente refiere dolor • Existen alteraciones en los mecanismos de regulación del stress en los pacientes www.fsanchez.com Goldenberg, D. 2008

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7. Fibromialgia • Predisposición familiar significativa • Discreta presencia genética asociada a trastornos afectivos • Fisiopatología compleja: • Factores genéticos y familiares • Disparadores ambientales • Participación neuroendocrina y del SNA www.fsanchez.com

8. Comorbilidad www.fsanchez.com Aaron & Buchwald, 2003

9. “Trastornos del Espectro Afectivo” www.fsanchez.com Hudson, J. 2004

10. Etiopatogenia Presente en 31% de pacientes con fibromialgia Mayor sensibilidad al dolor Más frecuente en pacientes con DM Más frecuente en pacientes con Colon Irritable www.fsanchez.com Cohen, H. 2002

11. Etiopatogenia • Traumatismos físicos y mecánicos • Tirar o arrastrar > 56 kg • Agacharse > 15 minutos • Estresores psicosociales • Trabajo monótono • Calor excesivo • Presión laboral • Desbalance del Eje HHS • Cortisol elevado • Patrón de variaciones diurnas abolido www.fsanchez.com Harkness, E. 2004

12. Etiopatogenia • Trastornos del SNA • Hipotensión • Alteraciones del ritmo cardíaco • Trastornos del sueño • Sueño no reparador • Insomnio • Despertar temprano • Sueño de pobre calidad Vaeoroy, H. 1998 www.fsanchez.com

13. Etiopatogenia www.fsanchez.com

14. Etiopatogenia Disfunción Eje HHS Citoquinas (pro-inflamatorias) + Disfunción Eje HHS Regulación “a la baja” de la serotonina Síntomas depresivos Incremento sensibilidad dolorosa www.fsanchez.com

15. Estrategia General Confirmar diagnóstico Identificar “clusters” de síntomas significativos, severidad y funcionalidad Evaluar comorbilidades médicas y psiquiátricas Evaluar estresores aptitud física y factibilidad tto. Evaluar remisión www.fsanchez.com Arnold L, et al. 2006

16. Estrategia General Educación sobre fibromialgia Revisar y discutir opciones de tratamiento Si dolor moderado o severo probar esquemas con evidencias Terapia cognitivo-conductual si hay estresores importantes y/o dificultades para el afrontamiento Ejercicio según aptitud física www.fsanchez.com Arnold L, et al. 2006

17. Diagnóstico • Clínico • Escalas específicas • Visual Analogue Scale (VAS) • Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ -10) • Escalas para el diagnóstico de las comorbilidades www.fsanchez.com

18. Diagnóstico • Compromiso cognitivo (“fibroniebla”) • Disminución de la memoria (93%) • Pérdida de vocabulario • Sensación de “enlentecimiento mental” • Dificultad para concentrarse (95%) • Los síntomas empeoran en ambientes laborales estresantes Glass, J. 2008 www.fsanchez.com

19. “Fibroniebla” • Comorbilidad psiquiátrica • Trastornos del sueño • Trastornos neuroendocrinos • Dolor • Incremento central del input sensorial ¿recuerda un poco a lo que ocurre en la Depresión y en el Pánico? www.fsanchez.com

20. Tratamiento • Medicamentos • Antidepresivos Tricíclicos (ATC) • Antidepresivos ISRS • Antidepresivos Duales • Neuromoduladores www.fsanchez.com

21. Fármacos. Primera línea • CONSIDERAR: • Efectos secundarios • Uso en ancianos • TRICICLICOS • Amitriptilina • NEUROMODULADORES • Pregabalina • Gabapentina • DUALES • Venlafaxina • Milnacipram • Duloxetina • ISRS • CONSIDERAR: • Seguridad v.s. ATC • CONSIDERAR: • Eficacia v.s. ATC y Duales • Perfil de seguridad • Evaluar en comorbilidades www.fsanchez.com

22. AD Duales. Mecanismo de acción Regulan la acción de 5HT y NA www.fsanchez.com

23. Pregabalina. Mecanismo de acción www.fsanchez.com

24. Pregabalina. Mecanismo de Acción www.fsanchez.com

25. Fármacos. Segunda línea • Opioides • Tramadol • Hipnóticos y sedantes • Benzodiacepinas www.fsanchez.com

26. Estrategia Farmacológica DOLOR Tricíclicos Duales ISRS* Todos los pacientes con fibromialgia se quejan de dolor intenso y persistente en los 4 cuadrantes del cuerpo Pregabalina DEPRESION INSOMNIO 70 – 90% de los pacientes presentan insomnio por el dolor 40 % de los pacientes sufren de depresión www.fsanchez.com Russell, 2006

27. Monoterapia VS Terapia Combinada • La farmacoterapia combinada ES LA NORMA • Evaluar comorbilidad con TAB antes de monoterapia con antidepresivos www.fsanchez.com

28. Estrategia Farmacológica • Duloxetina o Venlafaxina/Pregabalina • Duloxetina: 120 mg / día • Venlafaxina: 150 -300 mg/día • Pregabalina: 300 – 450 mg / noche • La dosis de Pregabalina puede ser administrada predominantemente de noche • La dosis de duales debe ser diurna www.fsanchez.com

29. Otros recursos terapéuticos • Fisioterapia • Balance nutricional • Actividad física • Identificación y manejo del stress • Técnicas de relajación • Visualización e Imaginación www.fsanchez.com

30. Enfoque interdisciplinario • Psiquiatra • Psicólogo • Nutricionista • Fisioterapeuta • Especialista en sueño • Especialista en dolor • Entrenador físico www.fsanchez.com

31. ¡ Gracias ! “Quien sabe de dolor, todo lo sabe” Dante Alighieri fsanchez@drfredysanchez.com www.fsanchez.com