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Prise en charge d’une hémorragie digestive haute

Prise en charge d’une hémorragie digestive haute. VALLEIX Baptiste DESC Réanimation Médicale Janvier 2010. Définition - Epidémiologie. Définition: Hémorragie digestive (HD) en amont de l’angle de Treitz Epidémiologie: Incidence de 100 à 150 / 100 000 Hts

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Prise en charge d’une hémorragie digestive haute

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  1. Prise en charge d’une hémorragie digestive haute VALLEIX Baptiste DESC Réanimation Médicale Janvier 2010

  2. Définition - Epidémiologie • Définition: • Hémorragie digestive (HD) en amont de l’angle de Treitz • Epidémiologie: • Incidence de 100 à 150 / 100 000 Hts • Incidence des hospitalisations stable = 79 % • Survient à l’hôpital dans 20 % des cas • Âge médian de 61 à 71 ans (selon études) • Sex ratio / M origine haute 80% HD origine basse 20%

  3. Étiologies des Hémorragies digestives, Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008 Selon la Pathologie, • Complication maladie ulcéreuse dans 20/30% des cas et la révèle dans 1/3 des cas • Incidence HD stress en Réanimation de 1 à 5% = facteur de surmortalité +++ • HTP: délai moyen de survenue de 2 ans

  4. TOUTE POPULATION CONFONDUE • Tx mortalité 5/10% (imputable à spoliation sanguine dans 25% des cas) • ¾ HD arrêt spontané, tx mortalité quand arrêt non spontané = 40% Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008

  5. HD hautes de stress en réanimation • Facteurs de risque hémorragique • Insuffisance respiratoire définie VM > 48h • Coagulopathie • Créatininémie > 300 umol/L • Facteurs protecteurs • Anti-H2 type Ranitidine • Alimentation entérale Cook DJ and al., Crit Care Med 1999; 27 Cook DJ and al., N Engl J Med 1994; 330 Hémorragies digestives hautes de stress en réanimation – EMC Anesthésie-réanimation - 2005

  6. Clinique <5% rectorragies (saignement post-pylorique) 60% hématémèse 15/20% pas d’extériorisation • Récupérer infos ATCD / Anamnèse / TTT / Comorbidités • Rechercher signes cliniques en faveur • État de choc hémorragique • Hépatopathie sous-jacente 20% méléna

  7. Clinique (2) • Diagnostic de gravité: • Abondance de l’hémorragie • Caractère actif de l’HD • SNG Alexander et al., Arch Intern Med 1990;150 • Critères pendant PEC • Critères d’orientation des patients: But = repérer patient à haut risque et celui avec retour à domicile possible → Score de Rockall (âge, HDN initiale, cause de l’HD, comorbidités, données endoscopiques) + de 3 CGR PAS < 70 mmHg ou ↑ < 20% Fc > 100 bpm (biaisée par BB) Rockall et al., Gut 1996; 38 Caractéristiques individuelles insuffisantes pour établir un pronostic Grade B (Recommandations professionnelles – Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose -HAS 2007)

  8. Prise en Charge (PEC) Règles Générales, avant l’endoscopie • PEC du Choc Hémorragique : • Remplissage vasculaire = voies d’abord*2, cristalloïdes/HEA, transfusion CGR/PFC • Limiter hypothermie • Bilan biologique complet • Oxygénothérapie +/- IOT en ISR d’indication large PRUDENCE +++ Maintenir PAM autour 80 mmHg ou PAsyst ≥ 90 mmHg P porte ↑ plus vite que PA (et donc ↑ risque récidive et mortalité) Duggan et al., Aliment Pharmacol Ther 2001;15 Burroughs et al., Gut 1995; 36 Moitinho et al., Hepatology 2000; 100

  9. Prise en Charge (PEC) Règles Générales, avant l’endoscopie • Prévenir les complications: • Insuffisance rénale • Propres à l’hypertension portale (HTP) • Encéphalopathie hépatique (ds 30% des HD) = lactulose recommandé Grade D (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) • 30 à 40% des cas = Infection Bactérienne dans la semaine consécutive à l’HD → ATBprophylaxie(améliore la survie) par Norfloxacine 400mg / 12h per os pdt 7 jrs Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) • Coût/efficacité Norfloxacine IV/per os idem • Sabat et al., Am J Gastroenterol 1998;93 • - Efficacité semble > Cefriaxone 1g/jr • Fernandez et al., Gastroenterology 2006;131

  10. PEC étiologique Ulcère gastro-duodénal (UGD) Varices et hypertension portale (HTP) • Endoscopie • Traitement médical

  11. Endoscopie À réaliser précocement en cas d’ hémorragie active et/ou état de choc SINON différer de 6 à 12h. (Dans la maladie ulcéreuse, délai recommandé jusqu’à 24h) • À visée diagnostique, thérapeutique et pronostique Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43 RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE - Afssaps – novembre 2007

  12. Préparation à l’endoscopie • Administration Erythromycine IVL 250 mg / 30’, 30’ avant endoscopie • +/- Pose SNG - ↑ durée et visibilité endoscopie - Sup. au lavage gastrique pour certains - ne semble pas améliorer le devenir Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Poupon et al., Am J Gastroenterol 2006; 101 - Diagnostic positif (Se 80% et Spe 59%)C Cuellar and al., Arch Intern Med 1990 ; 150 - Nettoyage cavité gastrique dans 60% des cas - Surveillance de l’activité hémorragique - Pas de CI en cas de VO - Lavage gastrique n’améliore pas le devenir Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Alexander et al., Arch Intern Med 1990; 150 Kearney et al., J Clin Gastroenterol 2004; 38 - Geste désagréable +++ et consommateur de temps paramédical/médical

  13. Endoscopie et maladie ulcéreuse • 80% des cas = arrêt spontané • Injection adrénalinée / méthode thermique / clip → finalement affaire du Gastroentérologue • L’aspect endoscopique donne des informations pronostiques. →score de FORRESTForrest, Lancet 1974 • Score de Forrest • I a : hémorragie en jet 90% 10% • I b : hémorragie en nappe 20 10 • II a : vaisseau visible non hémorragique 50 10 • II b : caillot adhérent 20 5-10 • II c : tache pigmentée 7 0-10 • III : fond propre 3 < 5 • Haut risque de récidive = Ia → IIb + face post bulbe R ECIDIVE M O R T A L I T E

  14. Endoscopie et varices, → Permet hémostase dans 90% des cas • Varices oesophagiennes • Préférer laLigature (LVO) (meilleur contrôle hémorragique et moins d’effets secondaires) sinon Sclérothérapie (SVO) Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43 • Varices gastriques/cardiotubérositaires • Sclérothérapie à la colle (geste difficile donc préférer transfert dans centre spécialisé) Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)

  15. Traitement médical - UGD Rationnel: • pH gastrique > à 6, hémostase primaire • pH g < 5, lyse du caillot • Anti-H2: pas de différence / placebo Levine et al.,Aliment Pharmacol Ther 2000 • Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP): « (…) seuls antisécrétoires recommandésdans le traitement des hémorragies digestives hautes d’origine ulcéreuse, plus particulièrement pour la prévention des récidives précoces après hémostase (spontanée ou secondaire à un traitement local endoscopique) » Grade A → « (…) pas d’argument suffisamment fort pour recommander l’utilisation des IPP avant l’endoscopie (…) » RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE - Afssaps – novembre 2007

  16. Traitement médical - UGD • Forrest Ia à IIb → Omeprazole IV80 mg bolus puis 8 mg/h pdt 72h puis relais traitement classique UGD James, Ann Intern Med 2003; 343 • sinon IPP per os pleine dose • Afssaps – novembre 2007 - RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE – LES ANTISECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE • Diminue incidence récidive hémorragique, recours à la chirurgie et +/- mortalité Barkun et al., Am J Gastroenterol 2004; 99; B Bardou et al., Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 L Leontiadis et al., Cochrane DATABASE Syst Rev 2006;1 • MAIS intérêt semble-t-il avant endoscopie pour patient instable / hémorragie active ??? Leontiadis et al., Cochrane DATABASE Syst Rev 2006;1

  17. Traitement médical – UGD • Helicobacter pylori • A rechercher et à traiter • Diminue risque de récidive hémorragique RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE - Afssaps – novembre 2007

  18. Traitement médical – Varices • Médicaments vasoactifs • À débuter dès suspicion rupture VO (domicile) Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) • Pas de différence significative (hémostase I et mortalité) entre Somatostatine / Terlipressine / Sclérothérapie • Traitement combiné (vasoactifs/endoscopie)→ Grade A • Endoscopie plus efficace • Meilleur contrôle initial de l’HD • Maintien hémostase à 5 jours (75% des cas) • Pas d’effet sur mortalité à J5 et J42 D’Amico et al., Semin Liver Dis 1999; 19 Loannou et al., Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 Pateron et al., Réanimation 2001;10 Banares et al., Hepatology 2002; 35 D’Amico et al., Hepatology 2002; 36

  19. - CI absolues: grossesse, choc septique - CI relatives: cardio-vascu → ECG - ↑ hémostase I et ↓ mortalité - efficace dans le syndrome hépato-rénal Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Pateron et al., Réanimation 2001;10 - ↑ hémostase primaire - Effets secondaires rares (hyperG) - A dose sup, meilleure efficacité clinique (à confirmer) - Efficacité octréotide utilisé seul discutée Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007

  20. Si récidive, (1) UGD Facteurs prédictifs d’échec → ulcère > 2 cm, récidive avec hypoTA associée, état de choc à l’admission Chung et al., Endoscopy 2001; 33 Thomopoulos et al., Scand J Gastroenterol 2004; 39 Nouvelle endoscopie Si Nouvel échec Deux alternatives • Embolisation radiologique - • Transcatheter Arterial Embolization (TAE) : • Structure dépendant • - Succès dans 70 % des cas, récidive dans 20 % des cas • Complications (ischémie) • En général chez patient à haut risque chirurgical • Pas de différence significative • Chirurgie VS Embolisation • pour récidive hémorragique / recours à chirurgie de secours / mortalité • Larssen and al., Scand J Ge 2008; 43 • Ripoll C and all., J vasc Interv Radiol 2004; 168: 384-90 • Traitement chirurgical: • - Suture + Vagotomie • - Gastrectomie partielle • Intéressant chez patient instable / HD massive +++ • Devenir/Morbidité selon technique chirurgical équivalent

  21. Si récidive, (2) varicesRisque maximal de récidive dans les premières 72h Varices oesophagiennes (VO) Varices gastriques (VG) Nouvelle endoscopie TIPS Grade B (Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43) Nouvelle endoscopie En cas de nouvel échec, - privilégier le TIPS - place de la chirurgie, l’embolisation, sonde de tamponnement ?

  22. Chez tous les patients cirrhotiques Tx succès > 95%, Contrôle immédiat de l’ HD > 90% Survie à J28 de 29 à 75% selon étude CI = thrombose porte, IC droite, encéphalopathie, polyK rénale Effets indésirables: Obstruction 40 % à 1 an, 50 % à 2 ans Apparition et/ou aggravation encéphalopathie (20 à 30%) MAIS réalisable en urgence en France 24h/24h dans 4 centres seulement TIPS (Anastomose portocave par voie transjugulaire) Pauwels and al., Gastroenterol Clin Biol 2004 -28

  23. Sonde de Tamponnement • palliatif • « pont transitoire » en casd’hémorragie cataclysmique en attendant un TIPS provisoire: < 48 à 72 h max • Resaignement = 50% à l’ablation • Sengstaken-Blakemore = VO • Linton = VG Grade C (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) Discuter utilité de poursuivre ???

  24. Chirurgie et varices • Problème de l’expertise chirurgicale • Morbi-mortalité importante • Transsection oesophagienne, à proposer dans thrombose portale (CI au TIPS) • Dérivations portosystémiques sélectives • Alternative au TIPS mais en ↓ (centre dépendant) • CI chez Child-Pugh classe C • Transplantation hépatique séduisante sur le principe, peu viable dans le contexte de l’urgence → plutôt TIPS au préalable Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008

  25. Facteur VII activé recombinant ? CriticalCare 2006;10 • AMM temporaire(HAS 2007) pour HD par rupture de VO chez des patients ayant un projet thérapeutique défini (TIPS ou transplantation) et après échec d’un traitement conventionnel • Pas d’efficacité/placebo dans population Child B/C Bosch et al., Hepatology. 2008 May;47 • Pas assez d’arguments pour le recommander dans le traitement des complications hémorragiques de l’HTP Franchini and al., Blood Coagul Fibrinolysis. 2008 Jul;19 • A voir au cas par cas pour autres étiologies • Ne doit pas être utilisé chez des patients ayant une cirrhose classe A de Child-Pugh (Grade B) • Cirrhose classe B ou C efficacité du rFVIIa incertaine (Grade C)

  26. Conclusion • PEC pluri-disciplinaire +++ • Association Traitement médical / Endoscopie • Endoscopie = examen clé→pronostique +++ • Penser au TIPS, place en tant que traitement précoce ? • Préventions primaire et secondaire +++ • Anti-histaminiques type 2 en Réanimation • Béta-bloquants, LVO, TIPS en cas d’HTP / Cirrhose • Prophylaxie II à débuter dès J6 post HD Grade D(Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) • IPP chez population à risque d’ulcère (AINS…)

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