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Carcinoma renale Terapia chirurgica fase iniziale

Carcinoma renale Terapia chirurgica fase iniziale. Prof. Dott. Luigi Schips UO Urologia Ospedale “San Pio da Pietrelcina”-Vasto. CHIRURGIA unica terapia curativa per i pazienti con carcinoma renale (RCC) localizzato. Ljungberg B, Eur Urol 2010. Diagnosi

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Carcinoma renale Terapia chirurgica fase iniziale

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Presentation Transcript

  1. Carcinoma renaleTerapiachirurgicafaseiniziale Prof. Dott. Luigi Schips UO Urologia Ospedale “San Pio da Pietrelcina”-Vasto

  2. CHIRURGIA unica terapia curativa per i pazienti con carcinoma renale (RCC) localizzato Ljungberg B, Eur Urol 2010 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  3. Diagnosi • Identificare il sottotipo istologico • Trattamento • Terapia in base all’istologia Management RCC T1 - Ideal Scenario - 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  4. Diagnosi • Imaging • (US,TC,RM) • Trattamento • Chirurgia • Istologia • Ematossilina-Eosina • Immunoistochimica • Genetica Management RCC T1 - Current Status - 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  5. Nefrectomia Radicale • Nefrectomia Parziale • Chirurgia open • Chirurgia laparoscopica SCELTE 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  6. Tradizionalmente, la Nefrectomia Radicale (NR) open è stata considerata la cura standard Tuttavia, negli ultimi anni, l'impatto della laparoscopia è cresciuto tanto rapidamente che la nefrectomia radicale laparoscopica è diventato uno standard riconosciuto dall'EAU guidelines dal 2006 Ljungberg B, Eur Urol 2010 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  7. Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC • Nefrectomia radicale VLP migliore della open per: • minore perdita ematica • minor dolore postoperatorio • convalescenza migliore e più breve • migliore recupero e risultato cosmetico • efficacia oncologica a lungo termine sovrapponibile (se non migliore) • 10-anni disease free, cancer specific, actuarial survival: 94%, 97%, 76% LRN 87%, 86%, 58% ORN 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  8. 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Al-Qudah , Canc Control 2007

  9. Nefrectomia VLP: le raccomandazioni EAU 2007 e 2010 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  10. 2007 Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC 2010 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  11. Oggi la nefrectomia radicale (open o VLP) è raccomandata solo nei pazienti per i quali la parziale non è fattibile: neoplasia localmente avanzata localizzazione sfavorevole del tumore deterioramento delle condizioni generali di salute In tutti gli altri casi, la nefrectomia è un over-treatment Luo JH, J Urol 2010 Simmons MN, Urology 2009 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  12. Uso estensivo di eco + TC + RMN: aumento piccole masse 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  13. Indicazioni alla NSS Assolute: pz con un rene unico (anatomico o funzionale) Relative: pz con rene controlaterale affetto da una condizione che potrebbe compromettere la funzione renale in futuro o in caso di malattia concomitante che potrebbe ridurre la funzione renale in futuro Elettive: RCC unilaterale e localizzato con rene controlaterale funzionante 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  14. Perché la chirurgia conservativa? 25% delle masse renali: istologia benigna Bilateralità fino al 4% Rischio cumulativo neoplasia nuova controlaterale ~3% IRC alla diagnosi ~25% (se RCC<4cm) fattore di rischio di eventi cardiovascolari e di morte Rischio di sviluppare IRC elevata % NR = fattore di rischio per IRC e ridotta OS OS maggiore se NSS Weight CJ, J Urol 2010 Pasticier G, Eur Urol 2006 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  15. Svantaggi della NSS Recidiva locale se RCC <4 cm 0-6% dopo NSS Chirurgia più complessa Incidenza e gravità di complicanze più alto Thompson RH, J Urol 2007 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  16. Le raccomandazioni per la terapia del RCC • CAMBIANO • in favore della Nefrectomia Parziale (NSS) Perché? 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  17. Effetto della NSS Vs NR sulla sopravvivenza totale In 7.769 pz confrontati per età, dimensioni del tumore, anno di chirurgia, la NR è associato ad un tasso di mortalità superiore di 1,23 volte (p = .001) alla NSS. A 10 anni di follow-up, il tasso di sopravvivenza dei pz sottoposti a NSS vs NR è 71,3% vs 68,2%, per una differenza assoluta di 3,1% a favore della NSS. Zini L, Cancer 2009 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  18. Effetto della NSS Vs NR sulla mortalità non cancro-correlata La NR è associata ad un più alto tasso di mortalità non cancro-correlata rispetto alla NSS (P <.001). A 10 anni di follow-up, il tasso di mortalità non cancro-correlata della NSS vs NR è del 27,1% vs 31,6%, per una differenza assoluta del 4,5 % a favore della NSS. Zini L, Cancer 2009 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  19. J.Urol. Nov. 2006

  20. 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  21. 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  22. 2010 Negli RCC <4 cm (T1a) la NSS ha dimostrato risultati oncologici (recurrence-free and long-term CSS rates) paragonabili alla NR Campbell SC J Urol 2009 Van Poppel H, Eur Urol 2011 Peycelon M, J Urol 2009 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  23. Quale terapia per le masse tra 4 e 7 cm 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  24. NSS versus NR 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Dash A, BJU Int 2006; Mitchell RE, Urology, 2006

  25. T1a T1b 2010

  26. Pertanto le indicazioni per la conservativa NSS si sono ampliate a masse renali di 4-7 cm Per i tumori di dimensioni maggiori (≤7 cm), la NSS è fattibile e oncologicamente sicura in pz selezionati Leibovich BC, J Urol 2004 Patard JJ, J Urol 2004 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  27. Eur Urol 2008, 53; 691-693 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  28. Urology 2008, 73; 481 Spesso casi aneddotici Nefrectomie di necessità Serie limitate Nessun confronto prospettico Altissima esperienza VLP 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  29. 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  30. NSS Open vs Laparoscopica ? Open: resta il gold standard per le masse più complesse Laparoscopica: ottima alternativa, in masse piccole, minore sanguinamento, centri con esperienza Risultati oncologici e funzionali identici Gill IS, J Urol. 2007 Huang WC, J Urol. 2007 Ficarra V. Eur Urol 2007 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  31. La NSS eseguita per via laparoscopica è da considerare una tecnica fattibile ma complessa per la difficoltà di mantenere il T di ischemia calda inferiore a 30 min dovuta alla difficoltà nell’eseguire una emostasi adeguata e suture intracorporee. • Se caratteristiche di imaging • -D max < 4 cm • sede centrale, periilare • Sviluppo endorenale > 50% • Se caratteristiche di imaging • D max < 4 cm • sede periferica • Sviluppo esofitico ≥ 50% NSS OPEN NSS VLP 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  32. Risultati oncologici per RCC T1 e T2 Lee et al. J Urol. 163: 730, 2000 Gogus et al. Urology 61: 926, 200 Tsui et al. J Urol. 163: 1090, 2000 Javidan et al. J urol. 162: 730, 1999 Portis et al. J Urol. 167:1257, 2002 Ono et al. J Urol. 169: 77, 2003 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  33. LESS: LaparoEndoscopic Single-Site Lo sviluppo di nuovi dispositivi con accesso multicanale e strumenti articolabili hanno portato alla nascita della chirurgia laparoscopica a singola incisione, attraverso cui accedere con tutto lo strumentario 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  34. NSS robotica E’ una procedura in rapida ascesa: ottimi risultati oncologici e funzionali curva di apprendimento più breve rispetto alla NSS laparoscopica 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  35. La NSS ha un ruolo anche nei tumori > di 7 cm??? Se fattibile, ha complicanze accettabili, risultati oncologici sovrapponibili alla chirurgia radicale con minor perdita di parenchima renale 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  36. Conclusioni Pazienti con tumori asintomatici T1a, anche T1b dovrebbero essere trattati con la chirurgia conservativa (open o VLP) La NR rimane purtroppo la forma più comune di trattamento per i T1a: solo 1 su 5 è trattato con la NSS 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  37. Conclusioni Pazienti non candidabili alla conservativa dovrebbero ricevere nefrectomia radicale se possibile VLP Pazienti con malattia non resecabile o localmente avanzata o a scopo citoriduttivo dovrebbero ricevere nefrectomia radicale se possibile VLP 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

  38. Take Home Messages Identificare l'istotipo al momento della diagnosi Ricorrere alla nefrectomia parziale, il più possibile Accesso Lap vs Open: a seconda delle competenze dell'operatore, con meno complicanze e più rapido ritorno al lavoro con la Lap 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

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