E’ POSSIBILE PREVENIRE IL COMPORTAMENTO DISTURBANTE E DISTRUTTIVO? Presentazione di casi clinici

1. E’ POSSIBILE PREVENIRE IL COMPORTAMENTO DISTURBANTE E DISTRUTTIVO?Presentazione di casi clinici E. BROGGIO - G. GAMBINA Associazione Familiari Malati di Alzheimer Verona 16 Aprile 2004

2. Problemi causati dai BPSD I BPSD • rendono difficile la gestione del paziente • costituiscono un fattore di rischio per l’istituzionalizzazione precoce

3. Perché una valutazione dei BPSD La valutazione dei BPSD permette di • tentare di comprenderne le cause • quantificarne la frequenza e la gravità • conoscerne l’impatto sui caregivers

4. Quando i BPSD richiedonoun trattamento • quando diventano fonte di stress per il paziente e/o per il caregiver • quando diventano fonte di pericolo per il paziente stesso o per gli altri • quando interferiscono con la socializzazione, le attività della vita quotidiana e riducono la qualità della vita

5. Disturbi Comportamentali nella M.A. e nelle altre Demenze Sintomi NON - COGNITIVI più frequenti: 1. CAMBIAMENTI DI PERSONALITA’ 2. DISTURBI DELL’UMORE 3. MANIFESTAZIONI PSICOTICHE 4. COMPORTAMENTI AGGRESSIVI 5. ALTERAZIONI NEUROVEGETATIVE

6. 1. Cambiamenti di Personalità • Apatia: mancanza d’iniziativa, di motivazione e d’interesse per le attività quotidiane; distacco affettivo, imperturbabilità di fronte ad un qualsiasi stimolo. • Ritiro sociale: evitare intenzionalmente l’interazione con gli altri. • Disinibizione: incapacità di controllare i propri impulsi che si manifesta con impazienza, irritabilità, gesti e verbalizzazioni inapproppriati.

7. 2. Disturbi dell’Umore • Depressione: diminuzione del tono affettivo di base, sentimento psicopatologico di tristezza, rammarico, nostalgia e pessimismo generale. • Ansia: reazione eccessiva di apprensione, tensione o disagio determinata dall’attesa di una catastrofe o di un pericolo non atteso e non prevedibile che interferisce con le capacità di risposta del paziente. • Labilità emotiva: rapida fluttuazione del tono dell’umore e facilità eccessiva a passare dalla commozione improvvisa all’immediato ripristino dell’umore di base.

8. 3. Manifestazioni Psicotiche • Deliri: falsa convinzione basata su una deduzione non corretta della realtà esterna, che non può essere corretta con il ragionamento. • Allucinazioni: falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni - percezioni senza oggetto. • Illusioni: errata percezione di stimoli sensoriali esterni reali.

9. 4. Comportamenti Aggressivi e Disturbanti • Agitazione: stato di tensione in cui l’ansia si manifesta con sintomi psicomotori come l’iperattività. • Aggressività: attacchi fisici, minacce, distruzione intenzionale di oggetti, reazioni catastrofiche. • Vagabondaggio / Pacing: girovagare senza uno scopo preciso, alla ricerca di qualcuno o di qualcosa. • Verbalizzazioni disturbanti: vocalizzazioni ripetitive, non appropriate alle circostanze come grida, imprecazioni, richieste continue di aiuto.

10. 5. Alterazioni Neurovegetative • Disturbi del sonno: agitazione notturna, insonnia e frammentazione del sonno, inversione del ritmo sonno-veglia. • Alterazioni nell’alimentazione: riduzione o aumento dell’appetito, variazioni nelle preferenze alimentari, tendenza ad ingerire sostanze non commestibili. • Cambiamenti nella sessualità: aggressività sessuale verbale e fisica, aumento o completa sparizione della libido. • Incontinenza: prima urinaria, poi fecale.

11. Capire perché si verificano i BPSD Le cause dei BPSD possono essere molteplici: A. Cause correlate alla salute fisica ed emotiva della persona. B. Cause legate all’ambiente circostante. C. Cause correlate all’attività proposta alla persona. D. Cause legate alla comunicazione.

12. Individuare di chi è il problema I BPSD sono motivo di grave disagio per i pazienti e di stress per i caregiver. Fondamentale è la valutazione corretta della situazione per capire chi può trarre maggior beneficio dal controllo del disturbo comportamentale.

13. APPROCCIO A B C - 1 Metodica di analisi dei BPSD basata su un’attenta osservazione della situazione comportamentale. Si tratta di un approccio multimodale che prevede, oltre alla valutazione del comportamento del paziente, il counselling individuale per i caregiver, la manipolazione dell’ambiente ed eventualmente la farmacoterapia.

14. APPROCCIO A B C - 2 • Identificazione del comportamento target che si vuole modificare • Osservazione sistematica del comportamento target (Antecedent = evento scatenante; Behavior = comportamento; Consequence = conseguenza) • Annotazione di tipo, frequenza e durata del comportamento target • Progettazione di un programma d’intervento • Monitoraggio del comportamento target e del programma d’intervento

15. APPROCCIO A B C - 3 Cambiare l’ABC del comportamento significa: • definire ed osservare il problema “B”: descrivere il comportamento target, il luogo in cui si verifica più spesso, la frequenza con cui si presenta • cercare l’antecedente “A”: identificare situazioni o persone che hanno scatenato il comportamento target • identificare la conseguenza “C”: verificare cosa è successo in seguito al comportamento, come hanno reagito le altre persone presenti.

16. ESEMPI - 1: aggressività B. signore di 70 anni seguito a casa dalla moglie. B = Comportamento: aggressività, ansia. A = Antecedente: aggredisce la moglie verbalmente e fisicamente, poi quando si rende conto di ciò che ha fatto rivolge l’aggressività contro se stesso. C = Conseguenza: stress psicofisico per la moglie.

17. ESEMPI - 1 bis Analisi della situazione: la moglie talvolta lo corregge scatenando la reazione aggressiva e, dopo l’attacco, minaccia di andarsene. Interventi proposti: • assecondare, non contrastare. • counseling e sostegno per la moglie. • terapia farmacologica.

18. ESEMPI - 2: misidentificazioni B. signora di 78 anni seguita a casa dal marito. B = Comportamento: misidentificazioni della casa e del coniuge, vagabondaggio ed aggressività, in particolare nel pomeriggio. A = Antecedente: vuole tornare a casa, reagisce quando non viene accontentata. C = Conseguenza: difficoltà di gestione, stress per il marito.

19. ESEMPI - 2 bis Analisi della situazione: non accettazione della malattia; il marito cerca di spiegarle chi è e dove si trova; a volte con fermezza le impedisce di uscire scatenando la reazione aggressiva; probabile scarsa stimolazione. Interventi proposti: • counseling e sostegno per il marito • evitare di contrastarla ed accompagnarla ogni volta che è possibile • coinvolgimento nelle attività quotidiane semplici • terapia farmacologica

20. ESEMPI - 3: deliri di gelosia B. signore di 83 anni seguito a casa dalla moglie B = Comportamento: deliri di gelosia, di abbandono e quindi aggressività. A = Antecedente: gelosia nei confronti della moglie e convinzione che tutta la sua famiglia stia complottando qualcosa contro di lui. C = Conseguenza: stress per tutta la famiglia.

21. ESEMPI - 3 bis Analisi della situazione: non accettazione della malattia, tentativi di fargli capire che sta sbagliando. Interventi proposti: • counseling per la moglie • terapia farmacologica

22. ESEMPI - 4: deliri di furto A. signora di 78 anni istituzionalizzata. B = Comportamento: accusa il tutor di furto, agitazione, ansia. A = Antecedente: tendenza a nascondere i propri oggetti. C = Conseguenza: stress per il tutor, aumento dell’ansia nell’ospite.

23. ESEMPI - 4 bis Analisi della situazione: errato intervento del tutor. Interventi proposti: • suggerire al tutor come rispondere alle accuse. • rifocalizzare l’attenzione dell’ospite su un’attività diversa (riordinare i cassetti nel tentativo di ritrovare gli oggetti mancanti).

24. ESEMPI - 5: attività motoria incessante O. signora di 81 anni, vedova, istituzionalizzata. B = Comportamento: attività motoria incessante, vagabondaggio, ansia, agitazione. A = Antecedente: vuole tornare a casa, cerca il marito, chiede in continuazione cosa può fare. C = Conseguenza: reazione della sua compagna di stanza, tentativi di fuga, stress per gli operatori.

25. ESEMPI - 5 bis Analisi della situazione: buone capacità residue; probabile scarsa stimolazione. Interventi proposti: • attività occupazionali (cucito, apparecchiare le tavole, coinvolgimento in tutte le attività quotidiane semplici). • distrarre quando chiede del marito (è al lavoro, è al bar con gli amici…) o di tornare a casa (ora non è possibile, non c’è la macchina, stasera si rimane qui, abbiamo già avvisato a casa…).

26. ESEMPI - 6: ansia, vocalizzazioni disturbanti L. signora di 88 anni, vedova, istituzionalizzata. B = Comportamento: ansia, agitazione, aggressività, irritabilità. A = Antecedente: continue richieste di aiuto, di attenzione e di acqua, urla. C = Conseguenza: stress per gli operatori, reazione degli altri ospiti, isolamento.

27. ESEMPI - 6 bis Analisi della situazione: deficit dell’attenzione e concentrazione. Interventi proposti: • scandire le giornate con attività poco impegnative e di breve durata (creare una routine). • dare maggior attenzione personalizzata. • prevenire le sue richieste.

28. ESEMPI - 7: reazioni catastrofiche E. signora di 80 anni istituzionalizzata. B = Comportamento: ansia, agitazione. A = Antecedente: uscite dalla struttura protetta, partecipazione a gruppo di attività numeroso. C = Conseguenza: reazione degli altri ospiti, stress per gli operatori

29. ESEMPI - 7 bis Analisi della situazione: cambiamenti nella routine quotidiana. Interventi proposti: • limitare le uscite, dopo averle attentamente programmate. • ridurre la partecipazione a gruppi di lavoro troppo numerosi e preferire le attività individuali o per piccoli gruppi. • mantenere le abitudini giornaliere.

30. ESEMPI - 8: deliri di gelosia A. signora di 75 anni seguita a casa dal marito. B = Comportamento: deliri di gelosia e di abbandono. A = Antecedente: gelosia nei confronti di una cugina e convinzione che il marito stia pensando di abbandonarla. C = Conseguenza: stress per il marito.

31. ESEMPI - 8 bis Analisi della situazione: visita della cugina (che vede raramente), scarsa comunicazione con il marito che esce da solo e non dice dove va. Interventi proposti: • suggerire alla cugina di evitare di farsi vedere. • suggerire al marito di dire sempre dove va quando esce e, se possibile, portare anche la moglie. • sostegno e counseling per il marito. • instaurare terapia farmacologica.

32. Strategie di Problem - Solving Quando ci si trova a fronteggiare un comportamento difficile è importante : • Cercare di riconoscere gli elementi che possono aver causato il comportamento. • Tentare di sviluppare diverse strategie. • Non scoraggiarsi se i tentativi non funzionano sempre o falliscono. • Ricordare che la persona non sta cercando deliberatamente di infastidirci.