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病例汇报 一例 H7N9 流感病毒感染患者的救治. 郭凤梅 杨毅 邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科. 1. 病 史. 主诉:发热 6 天,呼吸困难 2 天加重 1 天 35 岁,女性,家庭主妇 2013 年 3 月 13 日 出现发热, T 高达 40℃ 偶有咳嗽,干咳,伴咽痛、肌肉酸痛 3 月 15 日当地医院“阿奇霉素”等治疗 3 月 18 日无缓解,伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊. 2. 3 月 18 日 胸片. 3. 3 月 18 日化验检查. 血常规: 白细胞 1.2 * 10 9 /L ,淋巴细胞 4% 肝功能:
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病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治 郭凤梅 杨毅 邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科 1
病 史 主诉:发热6天,呼吸困难2天加重1天 35岁,女性,家庭主妇 2013年3月13日出现发热,T高达40℃ 偶有咳嗽,干咳,伴咽痛、肌肉酸痛 3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗 3月18日无缓解,伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊 2
3月18日胸片 3
3月18日化验检查 血常规:白细胞 1.2*109/L,淋巴细胞 4% 肝功能: ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB:110ng/ml 肌酸激酶:5400IU/L 肾功能:正常 乙肝病毒检测:小三阳 4
既 往 史 抑郁症病史两年,口服氯氮平 肥胖(165cm 90kg,体重指数:33) 家禽等接触史:发病前4天曾到 菜场购买活鸡 5
3月18日-19日主要治疗 • “头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 • 胸闷、呼吸困难加重,SpO2监测显示其降低至80%, 3月19日改为有创机械通气 • 吸出大量淡血性稀薄痰液 • 呼吸机条件:FiO2 80%,PEEP12cmH2O,SpO2 88%-91%,Vt450ml,Pplat 32cmH2O • 于3月20日转入我科 6
入院查体 • 镇静 • HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% • 呼吸音增粗,左下肺闻及少量湿罗音 • 心脏、腹部查体(-) 7
3月20日化验检查 • 动脉血气: PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 • 心脏指标: TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml; • 生化: ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml 8
病史特点 • 中年女性 • 高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛 • 白细胞减低,淋巴细胞减低 • 轻度肝功能异常 • 肌酸激酶升高 • 发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭) • 冬春交替时节 9
入院诊断 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 病毒性心肌炎 急性肝功能损伤 抑郁症 10
胸 片 3月20日 3月18日 11
病情分析 肺炎致病菌:病毒?咽拭子采样 血液检查 非典型病原体?血清抗体检测? 痰涂片和痰培养 呼吸衰竭:重度ARDS 12
治 疗 抗感染:抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦 抗氧化剂:N-乙酰半胱氨酸、维生素C 加强痰液引流:物理治疗、化痰 免疫增强:胸腺肽+丙种球蛋白 器官功能支持:维持组织灌注、保肝、维护肠道功能 其他:白蛋白、维持内环境稳定 院内感染监测和防控 呼吸功能支持 13
重度ARDS-肺保护性通气模式 22 15 Vt C 320 FiO2 100 R 13.3 PEEP 30 Ppalt 91 SpO2 • 呼吸力学监测 容量控制通气 14
呼吸功能支持 3月20日V-V ECMO治疗:流量5.5-6.5L/min 呼吸机条件:FiO2 40%,VT 200ml, PEEP10cmH2O, RR 12次/分 SpO2>94% 15
呼吸支持治疗 • 3月21日SpO2 下降至85% • 感染性休克:心率加快、血压下降、Lac升高 • CO测定为14L/min • ECMO联合高频振荡通气 • CRRT 16
Sp02 95%-98%,HFOV条件下降 无发热 稀血痰减少,白色粘痰 感染性休克好转 转氨酶下降 肌酸激酶下降 3月22日下午停HFOV,改为常频通气 3月24日痰涂片G-杆菌 3月21日-24日病情变化 17
3月23日胸部CT 18
ECMO + 俯卧位通气 19
3月25日病情变化 • 体温39度 • 痰液淡黄色粘痰 • 继发感染:肺部?血流? • 拔除深静脉导管,血培养+痰培养、痰涂片 • 停哌拉西林/他唑巴坦 改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素 • 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性 20
体温变化 21
病情变化 • 26日痰培养回报:鲍氏不动杆菌(MDR) • 27日卫生部专家组会诊: 停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素 头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净 • 继续抗病毒治疗 • 氧合下降,ECMO+HFOV治疗 22
WBC变化 1012/l 23
PaO2变化 24
病情变化 • 31日出现血压下降,予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环 • 28开始血肌酐进行性升高 • 肝功能和肠道功能无明显异常 • 目前治疗仍在继续… 25
临床表现 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状,如发热,咳嗽,少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症:发展迅速为重症肺炎,(≥39℃),出现呼吸困难,可伴咯血痰。 快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等
实验室检查 血常规:WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓ LYM↓ PLat↓ 生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑,CRP↑,肌红蛋白↑ 病原学检测:Real time PCR(或RT-PCR)检测到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞) 病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
胸部影像学检查 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速,呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。 发生ARDS时,上述病变分布广泛。
预后 重症患者预后差,病死率>60% 影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关
诊断 流行病学史: 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准 疑似病例:符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征,且有流行病学接触史者。 确诊病例:疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。
重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭(PaO2<60mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例
治疗 对临床诊断和确诊患者:隔离治疗 对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂:可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir),推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效 尽早应用(≤48小时) 离子通道M2阻滞剂:目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药,不建议单独使用。
中医药治疗 疫毒犯肺,肺失宣降——清热解毒,宣肺止咳 疫毒壅肺,内闭外脱 ——清肺解毒,扶正固脱。
呼吸功能支持 呼吸功能支持: (1)机械通气:可参照ARDS机械通气的原则进行。 无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳,需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气:鉴于部分患者较易发生气压伤,应采用ARDS保护性通气策略。
(2)体外膜氧合(ECMO):传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时,如有条件,推荐使用ECMO(2)体外膜氧合(ECMO):传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时,如有条件,推荐使用ECMO
早发现,早诊断 “流行区”重症肺炎+WBC正常或降低 发烧(流感样症状),肺炎 • 与禽接触史(死禽、野禽、家禽市场、宰杀) • 在禽流感疫(地)区 • 一周内到过疫点 • 实验室从事有关禽流感病毒研究 流行病学接触史 (-) (+) 抗生素经验治疗 奥司他韦(75mg qid) 呼吸道分泌物(鼻、咽喉) 送检(禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸) 48 hr (+) 继续治疗 (-) 继续治疗 隔离观察 排除或确诊