3. Dni demyelinizačných ochorení 5.-7. február 2009, Bratislava

1. 3. Dni demyelinizačných ochorení5.-7. február 2009, Bratislava Možnosti neuromodulačnej liečby spasticity u pacientov so sclerosis multiplex Melišek M., Koleják K., Vanko J. Neurochirurgická klinika SZU, FNsP Nové Zámky

2. Funkčná neurochirurgia • slúži k ovplyvneniu funkcií nervového systému • výkony funkčnej neurochirurgie sa delia na ablačné a modulačné • základom ablačných výkonov je poškodenie, zničenie štruktúry • modulačné výkony ovplyvňujú funkciu štruktúry elektrickou stimuláciou, resp. aplikáciou liečiv priamo do NS • možnosti liečby viacerých ochorení • chirurgická liečba indikovaná až po zlyhaní konzervatívnej terapie

3. - chronická bolesť- pohybové poruchy- psychiatrické ochorenia- epilepsia- spasticita Funkčná neurochirurgia možnosti liečby:

4. - chronická bolesť- pohybové poruchy- psychiatrické ochorenia- epilepsia- spasticita Funkčná neurochirurgia možnosti liečby:

5. Spasticita • stav zvýšeného svalového tonusu, ktorý je definovaný ako odpor pociťovaný pri pasívnom naťahovaní svalu, zvýrazňujúci sa s narastajúcou rýchlosťou tohto naťahovania • na podklade poruchy funkcie prvého alebo gama motoneurónu, výsledkom je porucha inhibície reflexného oblúku • po lézii kortikospinálnej motorickej dráhy sa po rôznom časovom odstupe začína vyvíjať spastický syndróm

6. liečba:a) farmakologická: 1. centrálne myorelaxanciá /baclofen, tizanidin, tolperizon/ 2. benzodiazepínové prípravky 3. botulotoxin A – periférna blokádab) nefarmakologickárehabilitácia, fyzikálna terapia, chir. liečba Spasticita

7. Možnosti chirurgickej liečby:- ortopedické zákroky - korekcie šliach, úponov… - neurochirurgická intervenciaAblatívnr procedúry (selektívná neurotómia, perkutánna vysokofrekvenčná foraminálna rizotómia, dorzálna rizotómia, myelotómia, selektívna predná rizotómia, neurektómia, chordektómia, chordotómia, dentatotómia)deštrukčné – ireverzibilnéModulačné výkony:-intratekálna aplikácia baclofenu Spasticita

8. Intrathecal baclofen therapy - ITB • kontinuálne podávanie liečiva (baclofenu) do intratekálneho priestoru pomocou implantovateľnej infúznej pumpy • GABA B agonista • Pôsobí priamo na miechových receptoroch • chirurgická liečba spasticity je prísne vyhradená pre prípady, kde nie je dostatočný efekt konzervativného postupu, resp. prítomné neakceptovateľné vedľajšie účinky medikácie

9. Intrathecal baclofen therapy - ITB Indikácie: • miechová spasticita, úrazové poškodenie miechy, alebo pri degeneratívnych ochoreniach CNS, napr. sclerosis multiplex • vyčerpanie možností konzervatívnej liečby • ťažká paraparéza, resp. kvadruparéza, ťažká spasticita – objektivizácia podľa stupnice Ashwortha a Penna

10. Intrathecal baclofen therapy - ITB Hodnotiace škály: - hodnotenie tonusu adduktorov - svalový tonus - modifikovaná stupnica podľa Ashwortha - frekvencia spazmov podľa Penna - svalový test

11. Intrathecal baclofen therapy - ITB ŠkálapodľaAshwotha: 0žiadnezvýšeniesvalovéhotonusu 1ľahkézvýšeniesvalovéhotonusu (zadrhnutie a uvoľnenie, minimálnyodporkukoncipohybu) 1+ľahkývzostupsvalovéhotonusu (zadrhnutie a minimálny odporv priebehumenejnežpolovicezostávajúcehorozsahu pohybu) 2výraznejšívzostupsvalového tonus počaspohybu, je možný ľahkýpohyb 3výraznývzostupsvalového tonusu, pasívnypohyb je obtiažný 4 nie je možnýpasívnypohyb

12. Intrathecal baclofen therapy - ITB Škála podľa Penna: 0 žiadny spazmus 1 aspoň jeden spazmus 2 1-5 spazmov 3 5-9 spazmov 4 10 a viacej spazmov

13. Intrathecal baclofen therapy - ITB Hodnotenie tonusu adduktorov: 0žiadnezvýšeniesvalovéhotonusu 1zvýšený tonus, dolnúkončatinu je možnéľahkoabdukovať do 45° jednouosobou 2dolnúkončatinu je možnéabdukovať do 45° jednouosobou s miernymúsilím 3dolnúkončatinu je možnéabdukovať do 45° jednouosobou so značnýmúsilím 4dolnúkončatinu je možnéabdukovať do 45° pomocou 2 osôb

14. Intrathecal baclofen therapy - ITB Klinický baclofenový test: Najdôležitejší krok pri indikácii pacienta k ITB Jednorázové podanie 100ug baclofenu intrathekálne prostredníctvom LP Hodnotenie spasticity s odstupom 2 hodín po aplikácii

15. Intrathecal baclofen therapy - ITB

16. Intrathecal baclofen therapy - ITB

17. Intrathecal baclofen therapy - ITB Dopĺňanie infúznej pumpy: • Realizuje sa každé tri mesiace, vzhľadom na polčas rozpadu baclofenu • perkutánne, za sterilných podmienok, sa aplikuje liečivo do rezervoáru pumpy • pre-programovanie pumpy • priemerná dávka – 100-500 ug/deň

18. Intrathecal baclofen therapy - ITB

19. Intrathecal baclofen therapy - ITB Komplikácie: • predávkovanie (ospalosť, nevoľnosť, zvracanie) • abstinenčné príznaky (náhly výrazný vzostup spasticity, pruritus, epileptické záchvaty, hypertermia, halucinácie) • komplikácie súvisiace s implantovaným katétrom pumpy– dislokácia, zalomenie abstinenčné príznaky

20. Intrathecal baclofen therapy - ITB • ITB s implantáciou SYNCHROMED II Počet pacientov - 8 • Sclerosis multiplex Počet pacientov - 3

21. Intrathecal baclofen therapy - ITB KAZUISTIKA : žena, 33-ročná, dg. sclerosis multiplex Pacientka 19 rokov liečená pre SM, 10 rokov s ťažkou kvadruparézou, na vozíku. Posledné 2 roky rozvoj spazmov DK, Ashworth 4, Penn 4. Klinický test - intratekálne /LP L4-5/ podaná celk.dávka 100ug baclofenu, po 2 hodinách s poklesom tonusu svalstva DK, Ashworth DK 0, bez spazmov. Indikovaná trvalá ITB

22. Intrathecal baclofen therapy - ITB

23. Intrathecal baclofen therapy - ITB - veľmi dobré výsledky, s dlhotrvajúcim efektom, poklesom tonusu svalstva a kontroly spazmov • zlepšenie kvality života a možností ďalšej rehabilitačnej liečby - invazívna, nedeštrukčná a reverzibilná metóda - minimálne vedlajšie účinky

24. Intrathecal baclofen therapy - ITB - Prísne vyhradená pri zlyhávaní konzervatívnej terapie • Nutný pozitívny výsledok klinického testu podania baclofenu intratekálne • Vyhovujúci psychologický profil a ochota pacienta spolupracovať pri pravidelnom dopĺňaní pumpy

25. Ďakujemza pozornosť ! www.neurocenter.sk