IL DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE

1. IL DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE IPAFD Cinzia Prometti IPAFD Adriana Cattaneo

2. Introduzione • Cos’è il Dipartimento delle Dipendenze • Qual’è il suo mandato • Qual è la sua organizzazione • Qual è il quadro normativo all’interno del quale si muove

3. Cos’è il dipartimento delle dipendenze • Dipartimento tecnico-funzionale,articolazione del Dipartimento ASSI (DGR 6/48847 del 2000) • Finalità:Coordinamento e programmazione degli interventi nell’ambito delle Dipendenze • Funzioni:Programmazione ed indirizzo tecnico scientifico e tecnico professionale, definizione di protocolli diagnostico-terapeutici, linee guida, sistemi di valutazione e monitoraggio attività erogate.

4. IL DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZESOLUZIONE ORGANIZZATIVA ATTA A:- PROMUOVERE E A GARANTIRE L’INTEGRAZIONE TRA I SOGGETTI ISTITUZIONALI E NON,INTRA ED EXTRA AZIENDALI NELL’AREA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE;- OTTENERE UNA OPERATIVITA’ COORDINATA ED AL TEMPO STESSO DECENTRATAFUNZIONIprogrammazione –acquisto e controlloin linea con le linee e le strategie aziendali

5. AREA DI INTERVENTO DEL DIPARTIMENTO I COMPORTAMENTI DI DIPENDENZA (tossicodipendenza, alcoldipendenza, tabagismo, gambling, etc) DIPENDENZA: PATOLOGIA CRONICA RECIDIVANTE

6. Cambiamenti rilevabili nell’utenza-diminuzione della percentuale di soggetti con uso primario dieroina tra gli utenti trattati dai Ser.t dal 90,8% del 1999 al 67,6% del 2003;-Aumento di soggetti con uso primario di cannabinoidi e cocaina: dal 7,7% del 1999 al 30,4% del 2003;-Significativo aumento negli ultimi 5 anni di soggetti con uso primario (2% nel 1999 – 13% nel 2003) e secondario ( 11,2% nel 1999 – 49,4% nel 2003) di cocaina;

7. Maggiore attenzione al tema della comorbilità psichiatrica (doppia diagnosi)- policonsumo come elemento cardine della nuova utenza;-presenza di soggetti stranieri ( per lo più extra comunitari tra l’utenza dei Servizi ( Ser.t, Carcere,Unità mobile);-Aumento dell’utenza e della complessità della domanda a fronte di una diminuzione di risorse.

8. Da ultimo….. Ma non ultimo per importanzaIl permanere nel settore delle dipendenze, più che in altri,di una grande distanza tra le evidenze scientifiche e la rappresentazione sociale ancorata ad archetipi e paure.I comportamenti di dipendenza come “patologie croniche recidivanti” che necessitano di trattamenti ambulatoriali o residenziali,farmacologici, psico-sociali o riabilitativi, non vengono spesso considerati tali.Nell’immaginario collettivo prevale l’identificazione di tali comportamenti come problematiche sociali che richiedono interventi repressivi piuttosto che un problema di salute che richiede interventi di prevenzione e di trattamento.

9. A.S.L PROVINCIA DI BEGAMO DIPARTIMENTO A.S.S.I. DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE COMITATO DI DIPARTIMENTO Area gestionale OSSERVATORIO COMITATO ETICO-SCIENTIFICO STAFF DI DIREZIONE “UFFICIO P.A.C.” TAVOLO AREA GRAVE MARGINALITA’ TAVOLO AREA TRATTAMENTO AREA PREVENZIONE SEGRETERIA COMUNITA’ MASCHILE DI BESSIMO COMUNITA’ FEMMINILE LA GASPARINA CENTRO DIURNO ARCOBALENO COMUNITA’ FEMMINILE PROMOZIONE UMANA COMUNITA’ MASCHILE PROMOZIONE UMANA COMUNITA’ NUCLEI FAMILIARI DI ROGNO CENTRO PRIMA ACCOGLIENZA BONOMELLI COMUNITA’ MASCHILE EMMAUS COMUNITA’ MASCHILE KAIROS CENTRO DI REINSERIMENTO LA GASPARINA COMUNITA’ MASCHILE A.G.A. COMUNITA’ MASCHILE LA GASPARINA CENTRO DIURNO EMMAUS COMUNITA’ MASCHILE S.GIOVANNI SER.T. BERGAMO 1 SER.T. BERGAMO 2

10. COMITATO DI DIPARTIMENTO • Attualmente presente come Comitato Provvisorio • FUNZIONE DI INDIRIZZO POLITICO E DI DEFINIZIONE DELLE LINEE GENERALI attualmente composto dai Responsabili dei Servizi Accreditati (pubblici e Privati) IPOTESI di integrazione con: responsabili servizi accreditati, rappresentatnti Enti locali, del volontariato, della cooperazione sociale, della Prefettura,

11. ATTRAVERSO QUALI STRUMENTI- COMITATO ETICO - SCIENTIFICO -TAVOLO TERRITORIALE DELLA L. 45/9-TAVOLI D’AREA (trattamento, prevenzione, grave marginalità;costituito da operatori rappresentanti dei servizi accreditati e delle diverse realtà istituzionali e non );- definizione di linee di programmazione operativa;- definizione di procedure e strumenti di intervento omogenei e condivisi;-definizione di protocolli (diagnostici, terapeutici e di follolw up);- definizione di indicatori di qualità ed efficacia;- stesura di documenti di base tecnico-scientifica;

12. FUNZIONI AREA GESTIONALEprogrammazione ed indirizzo tecnico-scientifico e tecnico-professionale, di definizione di protocolli diagnostico-terapeutici, di linee guida, di sistemi di valutazione e di monitoraggio delle attività erogate.

13. OSSERVATORIO DELLE DIPENDENZE“STRUMENTO CONOSCITIVO,VALUTATIVO E PROGETTUALE CHE INDAGA I FENOMENI, SISTEMATIZZANDO LE INFORMAZIONI GIA’ DISPONIBILI,SIA RICERCANDONE ALTRE.OBIETTIVI:-Stima della portata del fenomeno-comprensione delle caratteristiche essenziali del fenomeno e delle sue tendenze evolutive-monitoraggio delle attività-attività di informazione-attività di suppporto al processo di valutazione

14. AREA RESIDENZIALE E SEMI-RESIDENZIALE AREA EROGATIVA • STRUTTURE RESIDENZIALI • Terapeutico-riabilitative (1) • Pedagociche-riabilitative (1) • Specialistiche o con moduli • specialistici per: • Comorbilità psichiatrica (1+1) • alcolisti o polidipendenti (1+2) • Nuclei familiari (1) • Moduli di pronta accoglienza • STRUTTURE • SEMIRESIDENZIALI • Terapeutico-riabilitative (1) • Pedagociche-riabilitative (1) AREA AMBULATORIALE SER.T BERGAMO 1 SER.T BERGAMO 2 STRUTTURE EROGATIVE Ser.t Bergamo Ser.t Gazzaniga Ser.t Lovere Casa Circondariale Unità Mobile Drop in STRUTTURE EROGATIVE Ser.t Martinengo Ser.t Treviglio Ser.t Ponte S.Pietro

15. SER.T BERGAMO UNO I due Ser.t intesi come strutture complesse, attraverso le proprie Unità operative e funzionali, nell’ambito delle competenze previste dalla normativa, garantiscono interventi di diagnosi,trattamento, reinserimento rivolti a persone con problematiche connesse a comportamenti d’abuso o di dipendenza,nonché interventi di prevenzione specifica. SER. T PROVINCIA DI BERGAMO SER.T BERGAMO DUE

16. AREA EROGATIVA • predisposizione di un programma terapeutico-riabilitativo individualizzato con valutazione diagnostica mulitidisciplinare iniziale e rivalutazione periodica relativamente allo stato di salute, all’iniziale diagnosi, alla qualità della vita, al grado di reinserimento sociale. • terapie farmacologiche specifiche e monitoraggio clinico e laboratoristico. • attività di psicodiagnosi, counselling, sostegno psicologico e sociale, psicoterapia.

17. AREA EROGATIVA • - prevenzione, screening/counselling delle patologie correlate.-attività di orientamento e sostegno in ambito sociale ed educativo.- specifiche attività di prevenzione delle cause di morte e di inabilità.-specifici programmi destinati alle donne anche in collaborazione con servizi specialistici, • prevenendo in particolare prostituzione ,gravidanze ed episodi di violenza.

18. SERVIZI SOCIALI DISTRETTI CARCERE SOL.CO COMMISSIONI INVALIDI NETWORK DEL DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE SERVIZI SOCIALI COMUNITA’ MONTANE PREFETTURA UFF. SCOLASTICO PRO.LE CARITAS CPS SCUOLE MEDIE INFERIORI E SUPERIORI SERVIZI SOCIALI COMUNI OSPEDALI Reparti Medicina Malattie Infettive Ostetricia-ginecologia COOP. SOCIALI DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE TRIBUNALE MINORENNI COMUNITA’ TERAPEUTICHE DISCOTECHE DISCOPUB TRIBUNALE SORVEGLIANZA CLINICHE ANCA CAT A.A PARROCHIE SCUOLE GUIDA CPA CAG POLIZIA MUNICIPALE COMMISIONE MEDICA PATENTI CONSULTORI FAMILIARI MEDICI DI BASE ASTE.F A.L.T. PROVINCIA PATRONATO SAN VINCENZO

19. QUALE INTEGRAZIONE CON LE REALTA’ INTRA E EXTRAISTITUZIONALI… I PROTOCOLLI DI COLLABORAZIONE DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE AA.OO. PREFETTURA COMMISSIONE MEDICA PATENTI TRIBUNALE DI SORVEGLIANZA MED.OSPEDALE TRASCORE B.RIO DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE REP OSTRETICIA-GINECOLOGIA PATOLOGIANEONATALE SERV.SOC. OO.RR. CONSULTORI FAMILIARI REP. MALATTIE INFETTIVE OO.RR. ACAT VALLE BREMBANA Parco dei Colli

20. GRAZIE

21. Il ruolo dell’infermiere nel Dipartimento delle Dipendenze Dipartimento delle Dipendenze Bergamo, 10 maggio 2005 IPAFD Cinzia Prometti IPAFD Adriana Cattaneo

22. CENNI STORICI Ø1975: primi servizi per tossicodipendenza legge 685 - Centro Medico di Assistenza Sociale (CMAS) Ø   1980: sono istituzione presso Presidi Ospedalieri ambulatori per la somministrazione farmacologica, in collaborazione con i CMAS (decreto Aniasi) Ø    1982: delibera regionale n. 1479 con istituzione di servizi unificati facenti parte delle USSL, i N.O.T. - 1988: ampliamento organico assegnato (legge 51). Ø    1991: legge 444 con istituzione dei Ser.T. (ServizioTossicodipendenze); Ø    1998: creazione delle ASL Provinciali con incorporazione degli 8 Ser.T. attivi in provincia di Bergamo, 2000: viene deliberata la nascita del Dipartimento delle Dipendenze,attualmente le Sedi operative sono 6.

23. MISSION Trattamento specialistico dei pazienti/clienti affetti da patologie legate all’uso o abuso di sostanze psicoattive, attraverso l’applicazione di protocolli diagnostici e terapeutici validati, volti a conseguire: miglioramento della qualità della vita, mantenimento della stato di salute, riduzione del danno, stabilizzazione, guarigione.      Informazioni corrette sui comportamenti d’abuso e attuazione di interventi di prevenzione specifica    Prevenzione, screening, monitoraggio e counselling delle patologie correlate alle dipendenze.

24. All’IP sono richiesti due tipi di competenza: Relazionale Tecnico - Professionale Quello che non deve avvenire è un “trattamento routinario”, ma personalizzato e centrato sulla persona in quel momento,qualunque sia il “percorso” che sta attraversando. Interventi generici, sono spesso la causa da parte dell’IP e di non riuscire ad accettare il pz, di sopportare a fatica colleghi e Servizio, di innescare la sindrome del burn-out. In un’equipe multidisciplinare,diventa chiaro che nessun Operatore lavora in autonomia, in quanto procedere in modo difforme, potrebbe poter dire annullare del tutto qualsiasi possibilità del proprio agire terapeutico e di altri interventi. L’Infermiere partecipa quotidianamente e fattivamente alla decisione delle strategie.

25. Competenze relazionali Creare un rapporto con la persona che presenta problemi di Dipendenza, è fondamentale per la costruzione di un’efficace alleanza terapeutica. Come spesso accade nell’ambito del proprio lavoro, l’abilità dell’IP consisterà, non solo in un’adeguata esecuzione di procedure tecnico-professionali, ma anche in una funzionale gestione della relazione Operatore-Paziente. L’incontro con il pz, non è sempre denotato da una “normale” relazione d’aiuto, in quanto spesso il ns interlocutore non riconosce intimamente di avere un problema.

26. Il pz chiede aiuto all’Operatore che ha di fronte, ma frequentemente non lo ritiene essere veramente in grado di aiutarlo. Spesso la richiesta manifestata assume caratteristiche di urgenza e di improcrastinabilità (tutto e subito). E’ possibile nella realtà avere pz che rimangono sulla “soglia” per anni, incapaci del passo successivo;avere pz che accettano programmi “minimi”, senza investire altro di sé; avere pz che pensano a terapie più come “una gara dei 100 metri”, che come un rapporto terapeutico che si protrarrà nel tempo (tipo una “maratona”). L’OMS infatti definisce le problematiche relative alle dipendenze come patologiche croniche tendenti alla recidiva.

27. Altri agiti presenti in questa relazione Negare all’infermiere il suo ruolo Dimenticare il nome dell’operatore con cui hai appena relazionato Confonderlo con altri operatori (siete tutti uguali) Ritardo agli appuntamenti (non riconosce la validità dello spazio e del tempo) Seguire il progetto terapeutico senza partecipazione e convinzione

28. L’Infermiere deve riconoscere e sapere che di fronte a sé ha una persona estremamente complessa e problematica, quindi potremmo vedere attuare diverse strategie negative di relazionamento : • seduzione • accettazione totale (passività) • minacce (atteggiamenti aggressivi) • confronti serrati (polemici) • ricatti farmacologici (se non mi dai, “mi faccio, sto male”,etc) • ricatti morali (non ho soldi,sono senza casa,) • ricatti legali (ti denuncio)

29. Competenze tecnico-professionali • Somministrazione di farmaci sostitutivi; • Tenuta e conservazione dei registri di carico-scarico stupefacenti; • Counselling • Somministrazione scale diagnostiche e di valutazione; • Raccolta dati; • Tecniche di medicina complementare (Acudetox). • Gestione over-dose

30. METADONE oppiaceo di sintesi che si presenta sottoforma di sciroppo per OS, che viene utilizzato nella terapia sostitutiva dell’uso di oppiacei. Dà assuefazione,ma migliora la qualità di vita e protegge ,vista la somministrazione per OS, da infezioni.BUPRENORFINA derivato della morfina che si presenta sottoforma di cp sublinguali da 2 –8 mg a rapido assorbimento. Farmaco usato a piccoli dosaggi anche come antidolorifico (Temgesic 0,2-0,4 mg). Principalmente agisce, sui recettori oppiacei MU –K che controllano il dolore ,la gratificazione etc.GHB (sale sodico dell’acido gamma amino butirrico)farmaco alcool-mimetico ke è un neurotrasmettitore del nostro cervello con funzioni inibitorie. Agisce sui recettori gabaergici dando un effettto sedativo.E’ usato nella terapia di disuassefazione da alcool e nel controllo del craving da alcool.Un altro farmaco molto importante utilizzato è il Disulfiram (ANTABUSE) che è un farmaco avversivante che è utilizzato per il mantenimento dell’astinenza alcoolica che può essere utilizzato anche in associazione con il GHB in quanto riconosce solo l’alcool. FARMACI SOSTITUTIVI

31. L’IP secondo la legge 739/94 e 42/99 è personalmente tenuto a registrare le operazioni di carico e scarico delle sostanze stupefacenti.REGISTRO PRIMARIO modello DM 20/04/1976 ,unico,vidimato e controllato ogni anno dal Responsabile SAF;conservato per 5 anni;REGISTRO SECONDARIO : cartaceo ( modello previsto dal Decreto 03/08/01), costituito da 100 pagine prenumerate,vidimato dal Responsabile del Dipartimento delle Dipendenze, che provvede alla sua distribuzione controllata. Conservato 5 anni-elettrocontabile come chiarito dalla Nota Ministeriale prot. N.800.UCS/AG1/6549 del 07/12/2001, il sistema informatico SIMET (ditta Molteni) ed utilizzato dai Ser.t della Provincia di Bergamo è ritenuto conforme al D.M 03/08/2001.BOLLETTARI obbligatori nei Ser.t con registri primari e secondari. Si dividono in bollettari di approvvigionamento e restituzione. Tenuta e conservazione dei registri

32. Esecuzione esami medico-legali Esecuzione test capelloEsecuzione test urine legali o B2(generalmente richieste dalla Prefettura in ordinanza art.121 ed art. 75 ( DPR 309/1990)ART. 121 segnalazione da parte della Prefettura del soggetto trovato in possesso di sostanze illegali ( es. THC)ART. 75 scatta quando il soggetto è trovato in possesso di sostanze più pesanti (es. eroina, cocaina,pastiglie,etc.) oppure per ripetute segnalazioni del sopraccitato art.121. (In questo caso il soggetto viene inviato al Ser.t, viene preso in carico dallo stesso ed inserito in un piano di trattamento, che solitamente comprende l’esecuzione di n.4 campioni urinari nell’arco di un mese).

33. Counselling • Intervento professionale basato su abilità di comunicazione e di relazione, richiesto dal paziente che avverte l’esigenza di ricevere informazioni attendibili e comprensibili in un determinato argomento che ritiene importante in quel momento. • Individuare le risorse interne ed esterne su cui può contare per affrontare un evento o una situazione nuova o difficile. • Valutare in modo completo soluzioni, ipotesi, progetti in vista di una decisione.

34. Scale di valutazione diagnostiche • SCL 90 Test con 90 item che indaga le caratteristiche psico-patologiche del paziente (depressione , ansia, compulsività, etc.) • ASI (Addiction Severity Index) intervista semi-strutturata di ricerca clinica, concepita per fornire informazioni importanti che riguardano aspetti della vita del paziente che possono contribuire, a tracciare un profilo di gravità in sei settori, di cui quello relativo alla dipendenza è sdoppiato in relazione all’uso di alcol e sostanze. Tali settori sono situazione medica, lavoro sostentamento, uso di alcol e sostanze psicotrope, situazione legale, relazioni familiari sociali e situazione psicologica

35. Grazie dell’attenzione Le Caposala • IPAFD Prometti Cinzia • IPAFD Cattaneo Adriana