DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ Aspects cliniques et thérapeutiques

1. DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉAspects cliniques et thérapeutiques Réunion SBG du 21/02/2014 JM Batail CCA PHUPA Rennes

2. INTRODUCTION • Pathologie mentale la plus fréquente du sujet âgé. • Largement sous diagnostiquée (dans 40% des cas): • déni des troubles (43% ne consultent pas), • symptômes attribués à vieillissement normal, • tableau atypique (60% de plaintes somatiques, troubles cognitifs, troubles anxieux). • Contexte comorbide, règle plutôt qu’exception. • Enjeux pronostiques importants: • perte d’autonomie, dépendance, handicap, institutionnalisation, • décompensations somatiques, • suicide, • forte chronicisation des troubles (1er EDM à début tardif). Rigaud et al., EMC, 2005; JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010.

3. ÉPIDÉMIOLOGIE • Prévalence inférieure à la population générale mais variable: • fonction des critères diagnostiques (symptômes dépressifs, dépression caractérisée), • seuil d’âge, • mode de vie (domicile, institution). • 3 à 5% de dépression en population générale jusqu’à 40% en institution. • Sex-ratio de 2 femmes pour un homme. • < 20 % des sujets âgés diagnostiqués sont traités par antidépresseurs. Rigaud et al., EMC, 2005; JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010.

4. ASPECTS CLINIQUES

5. LA DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ – DÉFINITION • La même définition que l’adulte jeune • Nouvelle classification DSM V- une approche dimensionnelle • Ce qui change: • la co-occurrence de symptômes « mixtes » dans le cadre de troubles unipolaires • le contexte de deuil n’est plus un critère d’exclusion HAS, Guide affection longue durée, 2007

6. LA DÉPRESSION, DES SPÉCIFICITÉS LIÉES À L’ÂGE ? • Présentation clinique souvent atypique • -> pas toujours les signes cardinaux (tristesse, anhédonie) • -> anxiété souvent au 1er plan, souvent cause d’agitation • -> irritabilité, symptômes délirants fréquents • -> plaintes somatiques dans 60 % des cas • Différenciation des dépressions récurrentes débutées à l’âge jeune des dépressions à début tardif (après 60 ans) • -> plus de formes mélancoliques et délirantes dans le second groupe Rigaud et al., EMC, 2005; JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010; Brodaty et al., Psychol Med, 1997.

7. FORMES CLINIQUES • Dépression et troubles somatiques • -> plaintes diverses et fréquentes (60% des cas) • -> certaines ont valeur d’alarme: douleurs multiples (gastro-intestinales, ostéo- articulaires), altération de l’état général, signes fonctionnels cardio-vasculaires (douleur thoracique, malaises) • -> plaintes hypocondriaques: nombreuses plaintes touchant divers appareils, patient anxieux, revendicateur, exigeant, préoccupations somatiques excessives • -> le diagnostic se fera après avoir éliminé une cause autre que psychiatrique Rigaud et al., EMC, 2005; JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010.

8. FORMES CLINIQUES • Dépression mélancolique délirante • -> un enjeu diagnostique majeur: sévérité, risque suicidaire important • -> caractéristiques mélancoliques : idées de culpabilité, d’inutilité, de ruine, de damnation, d’incurabilité. • -> caractéristiques délirantes : mécanismes interprétatifs ou intuitifs ou hallucinatoires, thématiques congruentes avec l’humeur (préjudice, persécution, jalousie) • -> forme hostile, agressive, troubles du comportement, agitation, passages à l’acte suicidaire Rigaud et al., EMC, 2005; JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010.

9. FORMES CLINIQUES • Dépression et anxiété • -> STOP avec l’hystérie … • -> survenant chez des patients n’ayant pas forcément un antécédent de trouble anxieux • -> ruminations anxieuses constantes centrées sur leur perte d’autonomie et/ou attaques de paniques • -> inhibition, piétinement, comportements régressifs, dépendance grandissante vis à vis de l’entourage • -> ATTENTION à la prescription isolée d’anxiolytique Rigaud et al., EMC, 2005; JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010; Desmidt et Camus, EMC, 2011

10. FORMES CLINIQUES • Dépression et forme confusionnelle • -> contexte d’angoisse massive ou de forme délirante • -> difficulté du diagnostic différentiel entre délire et confusion • -> désorientation temporo-spatiale, incohérence des propos (?) • -> dans la dépression, pas de réelle obnubilation mais grave trouble de l’attention, ni d’onirisme mais distorsions interprétatives de la réalité • -> un BILAN COMPLET (neuro, métabolique, toxicologique, cardiovasculaire,…) s’impose au moindre doute. Rigaud et al., EMC, 2005; JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010.

11. FORMES CLINIQUES • Dépression et démences • -> Chevauchement symptomatique • - dimension comportementale : apragmatisme, ralentissement psychomoteur • - dimension cognitive : troubles de concentration, mémoire • - dimension affective : troubles émotionnels, anhédonie, aboulie • -> Eléments clinique d’orientation • - séquence d’instauration du tableau clinique • - durée (6 mois pour le sd démentiel, 15 jours pour l’EDM) • - importance de la caractérisation des troubles mnésiques (facteur le plus discriminant) • - profil « hippocampique » dans la Maladie d’Alzheimer • - profil « cortico-sous-cortical » dans l’EDM • -> littérature riche en controverses • -> vers des biomarqueurs permettant le diagnostic différentiel ? Rigaud et al., EMC, 2005; JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010.

12. FORMES CLINIQUES • Le concept de dépression vasculaire (Alexopoulos) • -> contexte de pathologie cérébrale vasculaire • -> ralentissement psychomoteur, apathie, troubles fonctions exécutives • -> IRM: lésions de la substance blanche (hypersignaux sous corticaux d’origine ischémique). Progression importante des lésions <-> mauvais pronostic • -> intérêt du dépistage et du traitement des FDRCV • -> risque d’évolution vers forme démentielle dans ¼ des cas. Alexopoulos et al., Dialogues Clin Neurosci, 1999; Alexopoulos et al., ArchGenPsychiatry, 1997

13. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE • Dépistage de la dépression devant toute situation atypique: • plaintes somatiques majeures, • symptômes délirants, • tableau anxieux, • Dépister une pathologie somatique systématiquement: • carences vitaminiques, anémies, dysthyroïdies, insuffisances cardiaques ou respiratoires, douleurs chroniques, IDM, Parkinson, diabète, AVC, démences, cancers, • s’interroger sur la iatrogénie potentielle.

14. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE – ARBRE DÉCISONNEL HAS, 2007

15. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE – LES OUTILS • Les critères DSM : la référence diagnostique • permet de poser l’indication d’une thérapeutique antidépressive, • utile pour monitorer la réponse. • Utilisation d’échelles d’évaluation: • Une échelle spécifique: la GeriatricDepressionScale (Brink & Yesavage) • un score de 0 à 9 est normal, un score de 10 à19 correspond à une dépression modérée, et un score de 20 à 30 correspond à une dépression sévère, • un score supérieur à 13 indique avec une bonne sensibilité et spécificité l’existence d’un état dépressif.

16. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE – LES OUTILS • Deux échelles utilisées en routine clinique psychiatrique: • Hamilton Depression Rating Scale(HDRS) • Montgomery AsbergDepression Rating Scale (MADRS) • Aides au diagnostic: • score seuil > 7 pour HDRS et MADRS, • réponse définie par une diminution du score initial de 50 %, • rémission : score en dessous du score seuil, • guérison, rémission de plus de 6 mois. • (Hamilton, . J NeurolNeurosurgPsychiatry, 1960); (Montgomery SA, Asberg M, British Journal of Psychiatry, 1979)

17. ÉTIOPATHOGÉNIE – LA DÉPRESSION DE L’ÂGÉ UNE APPROCHE MULTIFACTORIELLE • Facteurs prédisposants • génétiques (formes vasculaires) • maladies physiques (AVC, démences dégénératives, maladies inflammatoires, métaboliques, …) • sexe féminin • iatrogénie (β-, anti-HTA centraux, CTC, interféron,…) • facteurs psychosociaux (isolement, statut socio-éco précaire, aidant d’un conjoint dépendant) • atcd de dépression • Facteurs protecteurs • facteurs de personnalité, capacité de résilience • bon entourage social et familial • événements de vie positifs (naissance d’un petit-enfant) • pratique régulière d’une activité physique EDM DU SUJET ÂGÉ • Facteurs précipitants • événements de vie négatifs (50% dans l’année qui précède EDM) • deuil particulièrement dépressogène • maladie grave • changement de repère (retraite, changement d’environnement) • déficit sensoriel, déclin cognitif • Facteurs biologiques • perturbation de l’axe corticotrope (hormones du stress) • déplétion en BDNF (facteur neurotrophique) • atrophie hippocampique • implication de mécanismes inflammatoires et immunitaires d’après JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010.

18. PHYSIOPATHOLOGIE DU TROUBLE DÉPRESSIF Maletic et al, 2007 Anderson et al., 2012 Etat dépressif = état de dérégulation dynamique de boucles cortico-sous-corticales Concept d’homéostasie cérébrale (Giaccobe et al., 2009)

19. DES ANOMALIES ANATOMO-FONCTIONNELLES SPÉCIFIQUES À LA DÉPRESSION SUJET ÂGÉ ? Au niveau structural: -> volume hippocampique plus faible (Lloyd AJ et al., 2004) -> atrophies striatales (caudé et putamen) (Krishnan KR. , 1993) -> hyperintensités de la substance blanche (FujikawaT et al., 1993) Au niveau fonctionnel (Gunning FM et Smith GS , 2011) -> atteinte plus marquée du système de récompense (striatum, Cx PF médial) <-> anhédonie -> connectivité fonctionnelle du « default mode network » = cible spécifique Vers des biomarqueurs permettant de différencier démence de dépression ? (Schneider B et al., 2011; Gunning FM et Smith GS , 2011) -> pas de marqueurs assez robustes pour diagnostic positif de dépression -> utilisation des marqueurs connus et validés dans la MA (atrophie hippocampique)

20. LE SUICIDE DE LA PERSONNE ÂGÉE

21. LE SUICIDE DE LA PERSONNE ÂGÉE « Certains suicides de vieillards succèdent à des états de dépression névrotique qu’on n’a pas réussi à guérir; mais la plupart sont des réactions normales à une situation irréversible, désespérée, vécue comme intolérable » Simone de Beauvoir. La Vieillesse. Paris: Gallimard; 1970. p. 440 Tiré de Harwood et Jacoby, EMC, 2006

22. LE SUICIDE DE LA PERSONNE ÂGÉE - ÉPIDÉMIOLOGIE • Sur 10 400 suicides en France en 2010, 28% = personne âgée (CepiDc-Inserm), • Taux fortement sous-estimé (12,85%), • Détermination forte, moyens violents (précipitation, armes à feu, pendaison), • Plus forte dangerosité des intoxications médicamenteuses, • Chute du ratio TS/suicide chez l’âgé (4/1 vs 200/1 chez sujet jeune). Rigaud et al., Comité National pour la Bientraitance et les Droits des Personnes Âgées et des Personnes Handicapées, 2013; Cepidc-Inserm.

23. LE SUICIDE DE LA PERSONNE ÂGÉE – MODÈLE GÈNE-ENVIRONNEMENT Gunnell et al., BJP, 2005

24. LE SUICIDE DE LA PERSONNE ÂGÉE – ÉVALUATION DU RISQUE Rigaud et al., Comité National pour la Bientraitance et les Droits des Personnes Âgées et des Personnes Handicapées, 2013

25. LE SUICIDE DE LA PERSONNE ÂGÉE – PRISE EN CHARGE • Mesures visant à réduire les facteurs de risque • -> dépistage et traitement de la dépression +++ • -> prise en charge multidisciplinaire de la douleur, des maladies chroniques, soins palliatifs, • -> lutte contre l’isolement géographique et social (aidants, mise à dispo de numéro de téléphone d’urgence et d’un service de suivi par le biais de contacts téléphoniques, favoriser le contact avec les services de proximité). Rigaud et al., Comité National pour la Bientraitance et les Droits des Personnes Âgées et des Personnes Handicapées, 2013; ; JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010.

26. LE SUICIDE DE LA PERSONNE ÂGÉE – PRISE EN CHARGE • Mesures visant à augmenter les facteurs protecteurs – favoriser le « Bien Vieillir » • -> groupes de discussion, • -> promotion des compétences psycho-sociales, activités de groupe, activité physique (marche), • -> entraînement spécifique de la mémoire, • -> supplémentation multi-vitaminique et minéraux (public à risque de maladie chronique voire public tout venant). Rigaud et al., Comité National pour la Bientraitance et les Droits des Personnes Âgées et des Personnes Handicapées, 2013; ; JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010.

27. ASPECTS THÉRAPEUTIQUES

28. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE – LES OBJECTIFS HAS: Synthèse des recommandations professionnelles - Prise en charge des complications évolutives d’un épisode dépressif caractérisé de l’adulte. Avril2007.

29. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE – ÉTAT DES LIEUX • Fréquence de prescription des psychotropes : • 1 personne sur 2 de plus de 70 ans consomme des psychotropes en France, • BZD chez plus 1/3 des plus de 65 ans, • 32% des plus de 65 ans et 40% des plus de 85 ans ont un hypnotique ou anxiolytique, • prescription excessive de neuroleptiques (troubles psycho-comportementaux de la démence). • Notion de prescription inadaptée: Enquête Santé Mentale en population générale (SMPG): • 1 patient sur 2 répondant aux critères (MINI) de trouble psychiatrique n’a jamais pris de psychotrope de sa vie, • 1 patient déprimé sur trois recevait un ttt antidépresseur, • chez les plus de 65 ans: 1/3 = AD, 1/3 = anxiolytiques, 1/3 = rien. JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010; Desmidt et Camus, EMC, 2011; Programme Psycho SA, HAS); (Vaiva et al., Encéphale, 2008)

30. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE – ASPECTS PHARMACO • Au niveau pharmacocinétique • diminution de l’absorption, • diminution de la fixation protéique (diminution de l’albuminémie), • augmentation du volume de distribution des médicaments lipophiles, • diminution du métabolisme hépatique et de l’excrétion rénale. • Au niveau pharmacodynamique • hypersensibilité du cerveau aux psychotropes, • fréquentes comorbidités médicales, • poly-médications, risque d’interactions (inducteurs et inhibiteurs enzymatiques). JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010; Desmidt et Camus, EMC, 2011; Programme Psycho SA, HAS)

31. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE – RÈGLES DE PRESCRIPTION Débuter à posologie plus faible que chez l’adulte jeune, Règle du « start slow, go slow », Un seul psychotrope par classe, éviter les associations, , ne modifier qu’un seul psychotrope à la fois, Evaluation régulière de l’efficacité en recourant au besoin à des échelles validées chez l’âgé. JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010; Desmidt et Camus, EMC, 2011; Programme Psycho SA, HAS)

32. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE – LES RECOMMANDATIONS

33. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE – LES RECOMMANDATIONS • HAS: • Se réfèrent au CANMAT et au Royal Australian and New ZealandCollege of Psychiatrists • Développement d’un programme d’amélioration de la prescription chez la personne âgée, dont les psychotropes (Psycho – SA) • « Sauf cas particuliers, les ISRS, IRSN, et les « autres antidépresseurs » sont recommandés en 1ère intention, sachant qu’il existe peu de données sur le milnacipran chez le sujet âgé. Un traitement par imipraminique ne doit pas être utilisé en 1ère intention et n’est indiqué qu’exceptionnellement après 75 ans. En cas de traitement par antidépresseurs, pour une durée ≥ 1 an, le citalopram, la dulosépine et la paroxétine peuvent être recommandés (grade B) » (HAS, 2007) JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010; Desmidt et Camus, EMC, 2011; Programme Psycho SA, HAS)

34. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE – LES RECOMMANDATIONS • NICE (2009): • IRS et risque hémorragique (AINS, aspirine); miansérine et NFS, • mesures de précaution sur la prescription (dose, coprescription, EII), • ECT à manier avec précaution. • CANMAT (2009) • IRS & risque hémorragique (AINS), IRS et risque de fracture (ostéoporose), • Intérêt d’une PEC concomitante pharmacothérapie/psychothérapie (TCC/TIP), • Traitement de 2 ans à vie entière. JP Clément et al., Psychiatrie de la personne âgée, Médecine sciences Flammarion, 2010; Desmidt et Camus, EMC, 2011; Programme Psycho SA, HAS)

35. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE – LES RECOMMANDATIONS CANMAT 2009

36. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE - SISMOTHÉRAPIE • Pratique dans la dépression du sujet âgé • Largement utilisée (1/3 des ECT), • Efficace comme traitement d’attaque des EDM, • Moins de données en ce qui concerne l’utilisation comme traitement de consolidation ou de maintenance, • Indications: • les formes pharmacorésistantes, • les formes sévères et mélancoliques, • les formes avec retentissement somatique sévère. Jalenques et Legrand dans L’électroconvulsivothérapie – De l’historique à la pratique clinique: Principes et applications. Ed Solal. 2012.

37. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE - SISMOTHÉRAPIE • Modalités pratiques: • Consentement du patient ou à défaut de l’entourage ou du représentant légal, • Bilan pré-ECT: • identique à celui du sujet jeune (bilan pré-anesthésie, bilan cardio, EEG, TDM), • Plus à risque d’effets indésirables cognitifs que les jeunes. • Réalisation des séances: tenir compte des spécificités liées à l’âge: • augmentation du seuil épileptogène, • modification du métabolisme des médicaments anesthésiques, • vulnérabilité cognitive (stimulations unilatérales, surveillance cognitive). Jalenques et Legrand dans L’électroconvulsivothérapie – De l’historique à la pratique clinique: Principes et applications. Ed Solal. 2012.

38. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE - SISMOTHÉRAPIE • Conduite de la cure: • le nombre de séances au cas par cas (2 à 3 séances /sem), • délais minimum de 24h entre deux séances, • pas de consensus sur le rythme des ECT de maintenance. Jalenques et Legrand dans L’électroconvulsivothérapie – De l’historique à la pratique clinique: Principes et applications. Ed Solal. 2012.

39. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE – AUTRES MODALITÉS • Stimulation Magnétique Transcrânienne (rTMS) • - littérature en faveur de la tolérance VS sismothérapie. • TCC associant lutte contre les cognitions négatives et repli et mobilisation progressive des capacités présentes. • Aménagement du mode de vie, des facteurs de stress.

40. CONCLUSION – La dépression de l’âgé, un enjeu diagnostique et thérapeutique • Dépression du sujet âgé = pathologie mentale la plus fréquente • Une pathologie délicate à prendre en charge: • formes atypiques, • dépistage difficile, • formes potentiellement graves (mélancoliques). • Prévention du suicide, en enjeu majeur. • Thérapeutique: • Des caractéristiques pharmacocinétiques et dynamiques très spécifiques, • Objectifs: traiter mieux, lutter contre la iatrogénie, monitorer la réponse, • Place importante de la sismothérapie, peut être plus que chez l’adulte jeune.

41. DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉAspects cliniques et thérapeutiques Réunion SBG du 21/02/2014 JM Batail CCA PHUPA Rennes