Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

1. İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON TÜRK TORAKS DERNEĞİ10. GÖĞÜS HASTALIKLARIMESLEKİ GELİŞİM KURSU(11-13 Ocak 2013) Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. SUNUM PLANI • Mekanik Ventilasyon Endikasyonları • Temel Mekanik Ventilasyon • Ventilatör Ayarları • Temel Mekanik Ventilasyon Modları • Koruyucu Mekanik Ventilasyon TTD Mesleki Gelişim Kursu 2

3. Mekanik VentilasyonEndikasyonları • Gaz değişiminin iyileştirilmesi • Hipokseminin düzeltilmesi • Solunumsal asidozun giderilmesi • Solunum sıkıntısının giderilmesi • Solunum işinin azaltılması - kaslarının dinlendirilmesi • Oksijen tüketiminin azaltılması • Basınç-volüm ilişkisinin iyileştirilmesi • Atelektazinin önlenmesi ya da giderilmesi • Kompliyansın düzeltilmesi • Akciğer hasarındaki artışın önlenmesi TTD Mesleki Gelişim Kursu

4. TEMEL MEKANİK VENTİLASYON-1 • Akciğer volümleri (basınç farkları / gaz akımı) • Trans-pulmoner basınç = • “airwaypressure” (Paw) – vücud yüzeyi basıncı • “peakairwaypressure” (PAP), • “peakinspiratorypressure” (PIP) • “plateaupressure” (PP) TTD Mesleki Gelişim Kursu 4

5. PEEP No active breathing Treats lung as single unit PIP=PAP rezistans akım PP (maksimum alveolar basınç) “pause” kompliyans tidal volüm PEEP 11.01.2013 TTD Mesleki Gelişim Kursu 5

6. TEMEL MEKANİK VENTİLASYON-2 • Kompliyans (C) Statik C= VT / PP-PEEP • Rezistans (R) R= PAP-PP / akım TTD Mesleki Gelişim Kursu 6

7. TEMEL MEKANİK VENTİLASYON-3 Negatif basınçlı mekanik ventilasyon Pozitif basınçlı mekanik ventilasyon TTD Mesleki Gelişim Kursu 7

8. Entübasyon Tercihan; “oral” ve “geniş çaplı” – subglottikaspirasyon? endotrakeal tüp TTD Mesleki Gelişim Kursu 8

9. Ventilatör Desteği TAM KISMİ TTD Mesleki Gelişim Kursu • Tüm yük ventilatörde; • Solunum işinin karşılanması • İlk tedavi seçeneği; • Apne • Ağır sedasyon, paralizi • SSS depresyonu • İlaç aşırı dozu • İnme • Yelken göğüs • Makine ve olgu birlikte • Spontan solunuma izin • Solunum kaslarının kullanılması ile • atrofinin önlenmesi • Dakika volümünün artması 9

10. Kontrollü ve Yardımlı (“assist”) Ventilasyon • Kontrollü ventilasyon: Ventilasyon mekanik ventilatör tarafından sağlanır (tam destek) (CMV, PCV) • Yardımlı ventilasyon: Solunum işinin karşılanmasında mekanik ventilatör yardımcı olur (kısmi destek) (A/C, SIMV, PSV) TTD Mesleki Gelişim Kursu 10

11. Mekanik Ventilasyon-sınıflandırma- 1. Kontrol değişkenleri: İnspirasyonu oluşturmak için kullanılan ve akciğer mekaniğinden etkilenmeyen değişkenler 2. Faz değişkenleri: İnspirasyon sırasında bir dönemden diğerine geçiş için kullanılan değişkenler TTD Mesleki Gelişim Kursu 11

12. Kontrol Değişkenleri • Volüm • Basınç • Akım • Zaman TTD Mesleki Gelişim Kursu 12

13. VOLÜM KONTROL • Değişken hava yolu basınçları • Sabit dakika ventilasyonu • Yüksek hava yolu basınçları ile akciğer hasarı riski! BASINÇ KONTROL • Sabit hava yolu basınçları • Değişken dakika ventilasyonu(hipoventilasyon riski!) • Basınç yükselmesine izin vermez ve akciğer hasarını önler TTD Mesleki Gelişim Kursu 13

14. Faz Değişkenleri • Tetikleme (“trigger”): • İnspirasyonu başlatan; • basınç, volüm, akım, zaman • Limit: • Önceden ayarlanan değerlerin aşılmasını önleyen; • basınç, volüm, akım • Siklus: • İnspirasyonu sonlandıran; • basınç, volüm, akım, zaman • Bazal: • PEEP TTD Mesleki Gelişim Kursu 14

15. Ventilatör Ayarları • Mod • Tidal volüm (VT) veya dakika volümü (VE) / basınç • Solunum sayısı • PEEP • FiO2 • İnspirasyon akım hızı-şekli / I:E oranı • Tetikleme duyarlılığı TTD Mesleki Gelişim Kursu 15

16. Mod • Soluk tipleri ve faz değişkenleri arasındaki ilişkiler • Kontrol değişkenleri, faz değişkenleri ve diğer değişkenlerin kombinasyonu • Geleneksel ventilatörler sadece bir değişkeni kontrol edebiliyor… TTD Mesleki Gelişim Kursu 16

17. Tidal Volüm (VT) • 5-10 mL/kg (ideal ağırlık) Amaç; Plato basıncı<30 cmH2O “Koruyucu mekanik ventilasyon” • Plato basıncının aşıldığı yüksek değerler ventilatöre bağlı akciğer hasarına neden olabilir! TTD Mesleki Gelişim Kursu 17

18. İdeal ağırlık Kadın  45.5+0.91 (boy-152.4) Erkek  50.0+0.91 (boy-152.4) 11.01.2013 TTD Mesleki Gelişim Kursu

19. * * 11.01.2013 TTD Mesleki Gelişim Kursu

20. Solunum Sayısı • Fizyolojik ölçülerde olmalı • Başlangıç ayarı: 12-16/dk • Düşük solunum sayısı: • Kronik hiperkapni, kontrollü hipoventilasyon • Ekspirasyon için daha uzun zaman • Daha az hava hapsi gelişimi • Yüksek solunum sayısı: • Restriktif akciğer hastalıkları, düşük kompliyans • Barotravma riskini önleme • Düşük VT ile ventilasyon gereği TTD Mesleki Gelişim Kursu 20

21. * * 11.01.2013 TTD Mesleki Gelişim Kursu

22. PEEP-1 Endikasyonlar Kontrendikasyonlar TTD Mesleki Gelişim Kursu ALI, ARDS Akciğer ödemi Ağır pnömoni Atelektazi Oto-PEEP varlığı Pnömotoraks Kafa içi basınç artışı Hipovolemi Bronkoplevral fistül Yeni akciğer rezeksiyonu 22

23. PEEP-2 • 4-5 cmH2O ile başlanır • 2’şer artırılır veya azaltılır • Her ayardan sonra • oksijenasyon • hemodinami • Optimal PEEP • En düşük FiO2 ile • PaO2>60 mmHg ve/veya SaO2>%90 TTD Mesleki Gelişim Kursu 23

24. Lower inflection point Upper inflection point TTD Mesleki Gelişim Kursu

25. PEEP-3 • Oto-PEEP’e bağlı solunum işindeki artmayı engellemek için, oto-PEEP’in 2/3’ü kadar • PEEP, oksijenasyonu daha iyi hale getirererekFiO2’nin toksik düzeylerin altına düşürülmesini sağlayabilir TTD Mesleki Gelişim Kursu 25

26. * * 11.01.2013 TTD Mesleki Gelişim Kursu

27. TTD Mesleki Gelişim Kursu 27

28. FiO2 • Ciddi hipoksemide; %100 ile başlanır • Oksijenasyon 15-30 dakikada değerlendirilir • Pulseoksimetrede; SpO2>%92 Arteriyel kan gazında; SaO2>%90 ya da PaO2=60 mmHg hedeflenir! • %70 < konsantrasyonda oksijenin 24-48 saat kullanılması, oksijen toksisitesine neden olabilir! TTD Mesleki Gelişim Kursu 28

29. * * * 11.01.2013 TTD Mesleki Gelişim Kursu

30. İnspirasyon Akım Hızı-1 • 40-100 L/dk • İnspirasyon zamanı ve I:E oranının ayarlanması TTD Mesleki Gelişim Kursu 30

31. İnspirasyon Akım Hızı-2 • Yüksekinspirasyon akım hızı; ekspirasyon süresi uzar (dinamik hiperinflasyon – oto-PEEP - azalır ve CO2 atılımı artar) • Düşükinspirasyon akım hızı; inspirasyon süresi uzar (daha iyi oksijenasyon) TTD Mesleki Gelişim Kursu 31

32. Sabit-kare Volüm hedefli ventilasyonda Sinüzoidal Spontan solunuma benzer Yükselen İnen “Recruitment”e yardımcı, hasarlanma riskini azaltır İnspirasyon Akım Şekli TTD Mesleki Gelişim Kursu

33. I:E • Başlangıç ayarı; Ti=1 sn (0.8-1.2 sn) • Genellikle; I:E=1:2 • Solunum siklusunun • %33’ü inspirasyon • %66’sı ekspirasyon • Uzun inspirasyon; • Oksijenasyonu düzeltir • Uzun ekspirasyon; I:E=1:3, 1:4, 1:5 • Hava hapsini azaltır TTD Mesleki Gelişim Kursu 33

34. * * * 11.01.2013 TTD Mesleki Gelişim Kursu

35. Tetikleme Duyarlılığı • İnspirasyonun başlaması gerektiğini ventilatör algılamalı • Tetikleme mekanizması; basınç, volüm, akım ya da zaman olabilir • Yüksek ayarlanırsa; olgu makineyi tetiklemek için fazla çabalar ve solunum işi artar • Düşük ayarlanırsa; küçük eforda bile inspirasyonun başlatılması olgu-ventilatör uyumunu bozar TTD Mesleki Gelişim Kursu 35

36. * * 11.01.2013 TTD Mesleki Gelişim Kursu

37. Alarmlar • Apne • Düşük ekspiretidal volüm / dakika volümü • Yüksek hava yolu basıncı TTD Mesleki Gelişim Kursu 37

38. * 11.01.2013 TTD Mesleki Gelişim Kursu

39. * * * TTD Mesleki Gelişim Kursu 39

40. TEMEL MEKANİK VENTİLASYON MODLARI • KONTROLLÜ MEKANİK VENTİLASYON • YARDIMLI-KONTROLLÜ MEKANİK VENTİLASYON • EŞ ZAMANLI ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON • ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON • BASINÇ DESTEKLİ VENTİLASYON TTD Mesleki Gelişim Kursu 40

41. * 11.01.2013 TTD Mesleki Gelişim Kursu

42. KONTROLLÜ MEKANİK VENTİLASYON (CMV)-1 Sadece zorunlu soluklar VT veya VE ,inspirasyon akım hızı veya I:E, basınç düzeyi, solunum sayısı ve TIbelirlenir Akım veya Basınç limitli (sırasıyla VCV, PCV) Volüm veya Zaman sikluslu (sırasıyla VCV, PCV) TTD Mesleki Gelişim Kursu 42

43. KONTROLLÜ MEKANİK VENTİLASYON (CMV)-2 Avantajları: VT - VE veya zirve basınçları garanti Dezavantajları: Komada olmadıkça veya paralize edilmedikçe konforsuz Endikasyonları: Spontan solunumu olmayan olgularda başlangıç modu Başlangıç ayarları: VCV’de VT veya VE, PCV’de basınç düzeyi Akım şekli “kare” Solunum sayısı, inspirasyon akım hızı veya I:E, tetikleme duyarlılığı, PEEP, FiO2 TTD Mesleki Gelişim Kursu 43

44. * * 11.01.2013 TTD Mesleki Gelişim Kursu

45. * * TTD Mesleki Gelişim Kursu 45

46. YARDIMLI-KONTROLLÜ MEKANİK VENTİLASYON (A/C, Assist CMV)-1 Hem zorunlu hem yardımlı soluklar VT veya VE, inspirasyon akım hızı veya I:E, basınç düzeyi, TI ve minumum (“back-up”) soluk sayısı belirlenir Tetikleme olmazsa; CMV modu olarak çalışır! Yardımlı soluklar; hasta tetikli - Akım veya Basınç limitli – Volüm veya Zaman sikluslu (A/C veya PA/C) TTD Mesleki Gelişim Kursu 46

47. YARDIMLI-KONTROLLÜ MEKANİK VENTİLASYON (A/C, Assist CMV)-2 Avantajları: Mekanik solunum sayısının artırılması ile VT veya VE artırılabilir, solunum işi azalır Dezavantajları: Hasta-ventilatör uyumsuzluğu, solunumsal alkaloz, kas güçsüzlüğü, hava hapsi Endikasyonları: Günümüzde çoğunlukla başlangıç modu Başlangıç ayarları: A/C’de VT veya VE, PA/C’de basınç düzeyi Akım şekli “kare” veya “azalan” Minumum soluk sayısı, inspirasyon akım hızı veya I:E, tetikleme duyarlılığı, PEEP, FiO2 TTD Mesleki Gelişim Kursu 47

48. * 11.01.2013 TTD Mesleki Gelişim Kursu

49. EŞ ZAMANLI ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON (SIMV)-1 Zorunlu – yardımlı – spontan soluklar A/C’ye benzer (A/C veya PA/C) + Spontan soluklar; hasta tetikli – Basınç limitli – Basınç sikluslu Mekanik soluklar ile Spontan soluklarsenkron (SIMV veya PSIMV) TTD Mesleki Gelişim Kursu 49

50. EŞ ZAMANLI ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON (SIMV)-2 Avantajları: PAW azalttığı için komplikasyon oranını azaltır, venöz dönüşü iyileştirdiği için daha fizyolojik, daha iyi gaz dağılımını sağlar Dezavantajları: VT veya VE’yi değiştirme yeteneği daha az, solunum işini artırabilir, O2 tüketimi artar, “weaning” gecikebilir Endikasyonları:Spontan solunum varlığında primerventilatör desteği Başlangıç ayarları: SIMV’deVT veya VE, PSIMV’debasınç düzeyi SIMV “rate”, inspirasyon akım hızı veya I:E, tetikleme duyarlılığı, PEEP, FiO2 TTD Mesleki Gelişim Kursu 50