VALOR DE LA RM CARDIACA

1. VALOR DE LA RM CARDIACA EN LA PREDICCIÓN DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL EVALUADA POR ECOCARDIOGRAFÍA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CONGRESO SERAM 2010 Autores: Soteras Roura C, Ferreirós Domínguez J, Bustos García de Castro A, Cabeza Martínez B, Fernández Golfín C, Torres Rubio P. Hospital Clínico san Carlos. Madrid.

2. INTRODUCCIÓN • El concepto de cardiopatía isquémica incluye las alteraciones que tienen lugar en el miocardio debido a un desequilibrio entre: • El aporte • La demanda de oxígeno • La causa más frecuente es la aterosclerosis de las arterias coronarias. • Otras etiologías incluyen: espasmo coronario, alteración de la microcirculación, cardiopatía hipertensiva y miocardiopatía hipertrófica

3. INTRODUCCIÓN • Efectos de la isquemia miocárdica: • METABÓLICOS: pH, disfunción de la bomba Na+/K+, Ca2+ intracelular, estrés oxidativo… • Esta cascada de fenómenos puede tener un efecto letal y conducir a NECROSIS MIOCÁRDICA • ELECTROMECÁNICOS: Desacoplamiento entre la excitación y la contracción: • 1. Afectación de la relajación miocárdica (diástole) • 2. Disfunción sistólica en situaciones de aumento de la demanda = “ESTRÉS” • 3. Disfunción sistólica en reposo • CLÍNICOS: Angina estable, angina inestable, IAM, muerte súbita, insuficiencia cardiaca, isquemia silente, arritmias

4. INTRODUCCIÓN • Entre las anteriormente citadas, la disfunción sistólica es una consecuencia importante de la isquemia miocárdica y puede ser: • IRREVERSIBLE: cuando existe necrosis tisular • REVERSIBLE: recuperación funcional cuando se instaura una adecuada perfusión VIABILIDAD MIOCÁRDICA

5. INTRODUCCIÓN • MIOCARDIO VIABLE: Su disfunción contráctil es potencialmente reversible. Según la instauración del proceso isquémico: • Miocardio hibernado: causada por una obstrucción crónica al flujo coronario • Miocardio aturdido: Interrupción aguda y transitoria del flujo coronario

6. INTRODUCCIÓN • Ambas formas probablemente forman parte del mismo espectro, en el que el concepto de VIABILIDAD está inversamente relacionado con el de NECROSIS miocárdica • En un paciente con cardiopatía isquémica pueden coexistir todos los grados de afectación descritos • El diagnóstico de viabilidad miocárdicaes fundamental para evaluar la posibilidad de recuperación funcional tras la revascularización MIOCARDIO HIBERNADO MIOCARDIO SANO MIOCARDIO ATURDIDO NECROSIS VIABLE

7. INTRODUCCIÓN • Pruebas utilizadas para el diagnóstico de viabilidad miocárdica: • Ecocardiografía de estrés (dobutamina, adenosina, dipiridamol) • Pruebas de Medicina Nuclear: • SPECT talio-201 • PET • RM CARDIACA: Secuencias de realce tardío tras administración de gadolinio i.v.

8. INTRODUCCIÓN • La RM CARDIACA aporta valiosa INFORMACIÓN ADICIONAL: • Morfológica • Funcional: secuencias cine eco de gradiente Adelgazamiento miocárdico

9. INTRODUCCIÓN • RM CARDIACA: • Secuencias de perfusión: la existencia de defectos de perfusión se asocia a peor pronóstico (suele ser indicador de una obstrucción de la microvasculatura) • Realce tardío: El gadolinio pasa rápidamente hacia el espacio intersticial. Se observa realce tardío en: • Fibrosis miocárdica • Aumento del espacio extracelular: ej. edema en IAM • Difusión al espacio intracelular cuando hay rotura de miocitos (IAM) Secuencia de perfusión

10. INTRODUCCIÓN • Criterios de viabilidad miocárdica: • Mejoría de la función contráctil tras revascularización • Mejoría funcional con dobutamina en bajas dosis • Ausencia de un defecto fijo de captación de talio en el SPECT • Captación de FDG en el PET • RM: • Porcentaje de transmuralidad: < 50% del espesor miocárdico con realce tardío. • Grosor de la pared miocárdica conservado

11. OBJETIVOS DEL ESTUDIO • Objetivo primario: Analizar la eficacia de la RM en laPREDICCIÓN DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL (medida con ecocardiografía), con valoración de: • El grado de realce tardío • El adelgazamiento de la pared y la existencia de defectos de perfusión • Objetivo secundario: Evaluar laCONCORDANCIAentre el ecocardiograma y la RM cardiaca en cuanto a: • Contractilidad global • Contractilidad segmentaria

12. JUSTIFICACIÓN • ¿POR QUÉ la comparación con el ecocardiograma? • El ecocardiograma es una prueba realizada de rutina a pacientes con cardiopatía isquémica • La mejoría contráctil es un criterio de viabilidad miocárdica • La MEJORÍA ECOCARDIOGRÁFICA entre dos controles realizados previa y posteriormente a la RM podría considerarse como un criterio de mejoría dentro de la práctica clínica habitual

13. JUSTIFICACIÓN (II) • ¿Por qué incluir también pacientes no revascularizados? • El tratamiento médico puede mejorar la contractilidad del miocardio viable • En un mismo paciente pueden coexistir segmentos que reúnan criterios de viabilidad (“revascularizables”) y segmentos “no revascularizables” • Es necesaria una valoración de los verdaderos y falsos negativos, por lo que es preciso incluir el espectro completo de pacientes

14. MATERIAL Y MÉTODOS • EstudioLONGITUDINAL RETROSPECTIVO • Población de estudio: • Diagnóstico de cardiopatía isquémica • RM para evaluación de viabilidad entre Enero del 2007 y Enero del 2009 • Ecocardio 1: realizado en un periodo < 3 meses respecto a la RM • Ecocardio2: • No revascularizados: al menos 6 mesestras la Ecocardio 1 • Revascularizados: al menos 3 meses después de la revascularización

15. Pacientes con diagnóstico de CARDIOPATÍA ISQUÉMICA y RM : Ene 2007 -Ene 2009 (n=115) Decisión de revascularización basada en RM (n=38) REVASCULARIZACIÓN  (n=18) NO REVASCULARIZACIÓN  (n=20) Pérdidas (n=15) • Mala ventana (n=1) • No eco de control (n=13) • Control en periodo • insuficiente (n=1) Pérdidas (n=6) • Control en periodo insuficiente (n=5) • No eco de control (n=1) ECOCARDIOGRAFÍA DE CONTROL Periodo mínimo: 6 meses 5 PACIENTES ECOCARDIOGRAFÍA DE CONTROL Periodo mínimo: 3 meses tras revascularización 12 PACIENTES

16. MATERIAL Y MÉTODOS • RM: • General Electric Excite 1,5 T • Apnea, sincronismo electrocardiográfico • Función: Secuencias FIESTA en eje corto y 4C • Perfusión: 0,05 mmol/kg Gd + secuencia rápida eco de gradiente • Realce tardío: 0,15 mmol/kg y secuencia de eco de gradiente con pulso de inversión recuperación (IR) y tiempo de inversión (TI) ajustado “de visu” (180-200 mseg)

17. MATERIAL Y MÉTODOS • Análisis de la imagen: • Según la práctica clínica habitual: 2 observadores expertos por consenso • ReportCard 2.0, General Electric • Función contráctil: normocinesia> hipocinesia> acinesia, discinesia, aneurisma • Cálculo de parámetros del ventrículo izquierdo (VI): Volúmenes telesistólico (TS) y telediastólico (TD),diámetros TS y TD, masa cardiaca, fracción de eyección de VI (FEVI) (%) según método de Simpson • Defectos de perfusión • Categorización visual del realce tardío: No realce, realce 25-50%, 51-99%, 100%

18. MATERIAL Y MÉTODOS • Análisis de la imagen • Modelo de 17 segmentos de la AHA

19. MATERIAL Y MÉTODOS • Ecocardiograma: • Según práctica clínica • Modelo de 16 segmentos de la Sociedad Americana de Ecocardiografía • Contractilidad: mismos valores que RM • Cálculo de la FE por Simpson modificado

20. RESULTADOS • Estudio descriptivo: • Pacientes (n=17): • 15 hombres (88,2%), 2 mujeres (11,8%) • Edad media 56,53 años (DE= 10,64) • Revascularizados n= 12 (70,6%) • Tratamiento médico n= 5 (29,4%) • Distribución por cuadro clínico:

21. RESULTADOS • Estudio descriptivo pacientes: • Comorbilidad relevante:

22. RESULTADOS • Estudio descriptivo: • Ecocardio 1: realizada en un intervalo de Md=10 días tras la RM • Ecocardio 2 (control): • Revascularizados: Md= 5,6 meses desde la revascularización • No revascularizados: Md=10,28 meses tras el primer ECO • Total: Md= 9,1 meses desde el ecocardio1 al eco de control

23. RESULTADOS • Análisis por segmentos (disfuncionantes): • Se detectó unamejoríaestadísticamente significativa de la contractilidad (p<0,001) en los grupos de: • Realce tardío ausente o < 50% • No adelgazamiento miocárdico (grosor > 5,5 mm) • Segmentos sin defectos de perfusión • Esta mejoría fue significativa tanto en: • Segmentos revascularizados (n=109) • Total de segmentos disfuncionantes (n=188)

24. PROBABILIDAD DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL TRAS LA REVASCULARIZACIÓN

25. RESULTADOS: • La probabilidad de recuperación funcional fue inversamente proporcional al porcentaje de transmuralidad del realce tardío • Relación lineal inversa estadísticamente significativa (p<0,001)

26. ÍNDICES DE VALIDEZ DIAGNÓSTICA (Análisis de los segmentos revascularizados) Se ha considerado: -SENSIBILIDAD a la adecuada clasificación como “viables” de aquellos segmentos que efectivamente mejoraron su función - ESPECIFICIDAD : la correcta clasificación de los no viables

27. RESULTADOS • Validez diagnóstica sobre el TOTALde segmentos disfuncionantespara un realce < 50% de transmuralidad, (punto de corte para el diagnóstico de viabilidad de mayor divulgación en la literatura) : • S: 90,48% • E: 45,19% • VPP: 57,14% • VPN: 85,46%

28. RESULTADOS • Análisis por pacientes: • En el grupo de pacientes revascularizados la mejoríamedia de la FEVI fue del 9% (SD=10,94%) (estadísticamente significativa, p=0,02) • En el grupo de paciente con tratamiento conservador la mejoría de la FEVI no fue significativa (p=0,14) , con mejoría media de la FE del 7,2% (SD=11,3%)

29. RESULTADOS • Análisis de la concordancia entre ambos estudios: • Concordancia en la contractilidad segmentaria por RM y ecocardiografía (índice kappa): • BUENA:0,64 IC 95% (0,55-0,73) • Correlación entre FEVI por RM y ecocardiografía (coeficiente de Pearson): • BUENA: r=0,73 (p=0,001)

30. DISCUSIÓN • Los resultados descritos concuerdan en general con la literatura publicada: • Un realce ausente o < 50% de transmuralidad es capaz de predecir mejorías funcionales significativas • Existe una tendencia lineal entre el grado de realce y la mejoría contráctil • Índices de validez para realce menor del 50%(comparación con estudios en pacientes revascularizados): • Sensibilidad (S) : > del 90% en la mayoría de los estudios , en el actual (95,92%) • Valor predictivo positivo (VPP): En el presente estudio del 57,14 %. Algo inferior a la publicada en otros: 73% Saraste et al. • Especificidad (E): 28-68% Saraste et al. En nuestro estudios es concordante (43,3%). Cabe destacar: • 95% en una publicación de Lopez-Lereu , realizada en pacientes muy seleccionados, en fase aguda del IAM

31. DISCUSIÓN • La RM cardiaca puede considerarse una prueba que aporta principalmente SENSIBILIDAD al diagnóstico de viabilidad miocárdica: • Adecuada identificación de aquellos pacientes que pueden beneficiarse de un procedimiento de revascularización • La diferencia descrita respecto a otros estudios en cuanto a E y VPP podría deberse a una mayor restricción en estos para la inclusión de pacientes con comorbilidades significativas y afectación coronaria >1 vaso. • La inclusión del total de segmentos ha aportado un ligero incremento en ESPECIFICIDAD, probablemente por un aumento de los verdaderos negativos

32. LIMITACIONES • Estudio retrospectivo • Importante pérdida de datos, probablemente mayor en pacientes no revascularizados • Número de sujetos: • Insuficiente para el análisis por pacientes. • Probable existencia de diferencias en factores pronósticos • Patrón de referencia: • Variable y subjetivo, si bien se detecta buena concordancia

33. CONCLUSIONES • El porcentaje de transmuralidad del realce tardío tiene una relación lineal inversa con la probabilidad de recuperación funcional miocárdica evaluada por ecocardiografía • La RM cardiaca tiene un importante valor en el diagnóstico de viabilidad aportando una elevada sensibilidad • Existe una buena concordanciaentre RM y ecografía en la valoración de la contractilidad segmentaria y global

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