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Diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca

Diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Pilar Sampériz Legarre Servicio de Medicina Interna H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”. INSUFICIENCIA CARDIACA. “Trastorno en el que el corazón no descarga adecuadamente su contenido.” Lewis, 1933. INSUFICIENCIA CARDIACA.

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Diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca

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  1. Diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca Pilar Sampériz Legarre Servicio de Medicina Interna H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”

  2. INSUFICIENCIA CARDIACA “Trastorno en el que el corazón no descarga adecuadamente su contenido.” Lewis, 1933.

  3. INSUFICIENCIA CARDIACA • Es un síndromeen el que una anomalía hereditariao adquirida del corazón, ya sea estructural, funcional o ambas, origina la incapacidad de esta víscera para expulsaro llenarsede sangre, a una velocidad congruente con las necesidades de los tejidos en pleno metabolismo, desarrollando síntomas* y signos** que conducen con frecuencia a hospitalización y mala calidad de vida, así como menor esperanza de vida. * (DISNEA, FATIGA).**(EDEMAS, ESTERTORES) Braunwald E:Insuficiencia cardiaca, en Harrison: Principios de Medicina Interna,16th ed,2005 Mann DL:Insuficiencia cardiaca y cor pulmonale, en Harrison: Principios de Medicina Interna,17ª ed,2008

  4. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO • Alta prevalencia . 10% en mayores de 65 años. • Hospitalización frecuente. Readmisiones. • Principal causa de hospitalización en >75 años. • Compromete la calidad de vida del paciente. • Alta mortalidad. • Importante coste sanitario y social Mortalidad al año es del 33-40% A los 4 años han fallecido el 50% de los pacientes con IC. 10% de los pacientes dados de alta fallecerán al cabo de 1 mes Kosiborod M, Am J Med. 2006;119:616.

  5. DIAGNÓSTICO de IC • Debe ser precoz • La base para el diagnóstico es tener un alto índice de sospecha, sobre todo en pacientes con alto riesgo para desarrollarla.

  6. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICOPRECOZ • Tratamiento de IC mejora el pronóstico. p = 0.003 p = 0.0036 The CONSENSUS Trial Study Group, N Engl J Med 1987;316:1429. The SOLVD Investigators, N Engl J Med 1991; 325:293.

  7. La disfunción cardiaca asintomática, antecede a la IC sintomática. Es al menos tan prevalente como la sintomática. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICOPRECOZ Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.

  8. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICOPRECOZ • El diagnóstico precoz de la disfunción ventricular asintomática y su tratamiento, retarda la aparición de síntomas y mejora la supervivencia The SOLVD Investigators, N Engl J Med 1992; 327:685.

  9. DIAGNÓSTICO de IC “ La Insuficiencia cardiaca es un síndrome… Diagnóstico fundamentalmente clínico: Basado en una buena Historia Clínica: • Antecedentes Familiares, • Antecedentes Personales, • Anamnesis, • Exploración Física.

  10. Diagnósticodebe serPRECOZ,… • Baja sensibilidad de síntomas y signos aislados, en pacientes menos graves. • Un nº importante ( casi la mitad) de pacientes con disfunción sistólica del VI, no se habían diagnosticado previamente de IC. • Un número sustancial de pacientes tienen disfunción asintomática, sobre todo en personas mayores. Davie AP; Francis CM; Caruana L; Sutherland GR; McMurray JJ. QJM 1997 May;90(5):335-9. Morgan S; et al .. BMJ1999 Feb 6;318(7180):368-72.

  11. DIAGNÓSTICO de IC Drazner MH; Rame JE; Dries DL. Am J Med 2003 Apr 15;114(6):431-7.

  12. La vida está llena de señales, el secreto está en saber interpretarlas A. Verghese

  13. DIAGNÓSTICO de IC • Precozy Adecuado

  14. DIAGNÓSTICOADECUADO • Los síntomas y signos no son específicos. • Más de 1/3 de los diagnósticos clínicos de IC son erróneos. • Entre el 25-50% de los pacientes que acuden a urgencias con un episodio de IC descompensada, son inicialmente mal diagnosticados

  15. Valordiagnóstico de los síntomas, signos, antecedentes,..En la predicción de disfunción ventricular SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD • Disnea de esfuerzo • Ortopnea • Disnea paroxística nocturna • Hª de iam • Hª de edemas • Ingurgitación yugular • Crepitantes pulmonares • Ritmo de galope • Edemas en exploración 100% 17% 22 74 39 80 59 86 49 47 17 98 29 77 24 99 20 86 Davie AP; Francis CM; Caruana L; Sutherland GR; McMurray JJ. Assessing diagnosis in heart failure: which features are any use? QJM 1997 May;90(5):335-9.

  16. Valordiagnóstico de los síntomas, signos,antecedentes,En la predicción de disfunción ventricular Morgan S; Smith H; Simpson I; Liddiard GS; Raphael H; Pickering RM; Mant D . Prevalence and clinical characteristics of left ventricular dysfunction among elderly patients in general practice setting: cross sectional survey. BMJ 1999 Feb 6;318(7180):368-72.

  17. Mayores Disnea paroxística nocturnaIngurgitación yugularEstertoresCardiomegaliaEdema agudo de pulmónGalope por tercer ruidoReflujo hepato-yugularPérdida de > 4,5 kg de peso con el tratamiento Menores(*) Edema miembros inferioresTos nocturnaDisnea de esfuerzoHepatomegaliaDerrame pleuralCapacidad vital 1/3 de la previstaTaquicardia > 120 lat/min (*) Sólo válidos si se excluyen otras causas. DIAGNÓSTICO DE IC Criterios de Framingham (2 mayores ó 1 mayor y 2 menores diagnostican IC) 100% de sensibilidad y 78% de especificidad Modificado de Mckee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. The natural history of congestive heart failure: The Framingham study. N Engl J Med. 1971

  18. DIAGNÓSTICOADECUADO • La Historia Clínica sola no es suficiente para hacer el diagnóstico de IC con seguridad • Pero una Historia Clínica detallada, es el mejor discriminador para determinar la situación clínica, la etiología, y tasa de progresión de la IC

  19. DIAGNÓSTICOADECUADO • La Historia Clínica sola no es suficiente para hacer el diagnóstico de IC con seguridad. • “ La información que nos da el paciente no es suficiente, para caracterizar una enfermedad y hacer un diagnóstico correcto, se requiere la auscultación mediata … “ (Rene Laennec, 1781-1826)

  20. DIAGNÓSTICOADECUADO • Ninguna prueba diagnósticaes losuficientemente sensible y específica para pemitirnos realizar el diagnóstico de IC. • Ante un paciente con sospecha de IC: Historia Clínica-Exploración Física y Pruebas Diagnósticas : • ayudan a establecer el diagnóstico, • evaluar la agudeza y severidad • iniciar la valoración de la etiología.

  21. DIAGNÓSTICOADECUADO Diagnóstico: • Sindrómico • Etiológico • Funcional-severidad • Estadio • Tipo de disfunción ( FEVI preservada o no ) • Causas precipitantes • Comorbilidad

  22. DIAGNÓSTICO DE IC ¿Qué dicen las guías?

  23. Sintomas típicos de insuficiencia cardiaca. Signos típicos de insuficiencia cardiaca Evidencia objetiva de anomalía estructural o funcional del corazón en reposo DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO DE IC Disnea, fatiga, cansancio, edema maleolar Taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la presión venosa yugular, edema periférico, hepatomegalia Cardiomegalia, 3R, soplos cardíacos, aumento del BNP, anomalía en ecocardiograma Respuesta al tratamiento Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.

  24. DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO DE IC “Identificar la condición responsable de la insuficiencia cardíaca y potencialmente reversible, contribuye a tratar de manera más eficaz a la misma”. • Orientar la búsqueda de la causa en función de la presunción diagnóstica en base al interrogatorio y el examen clínico, y teniendo en cuenta la frecuencia de las distintas etiologías. Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.

  25. DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO DE IC Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.

  26. DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO DE IC C- SEMI. Med Clin 2002

  27. DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO DE IC Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.

  28. Formade presentación de la IC Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.

  29. Formade presentación de la IC Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.

  30. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL DE IC Clasificación funcional de IC de la NYHA: Clase I,II,III,IV ( según la severidad de la disnea ) CLASE FUNCIONAL (NYHA Clase I:Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física. Clase II:El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos. Clase III:La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea. Clase IV:El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.

  31. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL DE IC • Permite estratificar la gravedad. • Permite valorar la efectividad del tratamiento. • Permite evaluar la progresión o remisión de la enfermedad. • Permite comparar con otras poblaciones de pacientes.

  32. DIAGNÓSTICO DEL ESTADIO DE IC • Clasificación por las anomalías estructurales y síntomas (ACC/AHA), en estadios: A,B,C,D Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. . ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. Circulation. 2001;104:2996 ,

  33. ESTADIOS EJEMPLOS Riesgo alto de desarrollo de IC. No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares. No historia de signos o síntomas de IC • HTA • Enfermedad coronaria • Diabetes melltusHistoria de trato con drogas cardiotóxicas. • Historia de abuso de alcohol • Historia familiar de cardiomiopatía A B • Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis • Dilatación ventricular izquierda o disfunción • Enfermedad valvular asintomáticaInfarto de miocardio previo Presencia de enfermedad cardiaca estructural. No historia de signos o síntomas de IC C Síntomas previos o actuales de IC asociados con enfermedad cardiaca estructural fundamental Disnea o fatiga por disfunción sistólica Pacientes asintomáticos con tratamiento por síntomas anteriores de IC • Frecuentes hospitalizaciones, y no pude ser dado de alta. • En el hospital esperando transplante. • En domicilio con inotrópicos continuos o soporte mecánico. • En residencia para el tratamiento de IC. D Enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas marcados en reposo de IC, a pesar de tratamiento médico máximo. Precisa intervenciones especializadas

  34. DIAGNÓSTICO DEL ESTADIO DE IC Jessup M, Brozena SN. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

  35. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN IC

  36. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ICECG • Realización sistemática • Alto valor predictivo negativo (98%) • Puede ser normal,pero obligaría a reconsiderar el diagnóstico • Bajo valor predictivo positivo • Alter. Ritmo • HVI • IAM • Duración QRS Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.

  37. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ICRX TÓRAX • Realizar en la evaluación inicial, y en las descompensaciones • Cardiomegalia • Redistribución del flujo venoso • Edema intersticial • Líneas B de Kerley • Derrame pleural • Edema alveolar Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.

  38. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ICPruebas de Laboratorio • Hemograma completo (hemoglobina, • leucocitos y plaquetas) • Electrolitos séricos • Creatinina sérica • Tasa de filtración glomerula estimada • Glucosa • Albúmina • Pruebas de la función hepática • Coagulación • Análisis de orina OTRAS PRUEBAS: Estudio de anemia Hormonas tiroideas Gasometria Troponina

  39. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ICPÉPTIDO NATRIURÉTICO(BNP) 120min 20 min

  40. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ICPÉPTIDO NATRIURÉTICO(BNP) Evidencias sobre su uso en: • Diagnóstico • Estratificación • Decidir hospitalización /alta • Identificar pacientes en riesgo de eventos clínicos. • Su uso para monitorización y ajuste del tratamiento ( menos establecido ).

  41. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ICPÉPTIDO NATRIURÉTICO(BNP) Usos en la prática clínica: • En el diagnóstico de IC: En el paciente con disnea aguda , con alto valorpredictivo negativo (VPN 90-100% ) ( utilidad máxima en paciente con disnea aguda, de origen dudoso) • Valor pronóstico en IC aguda y crónica • Monitorización del tratamiento, siempre junto con la clínica (“auditor”) A. Bayes-Genis. Péptidos natriuréticos:¿nuevas indicaciones? MedClin 2010;135(10):450–451

  42. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ICPÉPTIDO NATRIURÉTICO(BNP) McCullough PA.Circulation. 2002;106:416 Maisel AS, et al. N Engl J Med 2002; 347:161-167

  43. BNP y NT- proBNP Hipertrofia de VI Taquicardia. Arritmias Isquemia miocárdica Pericarditis HTP. Sobrecarga del VD EPOC-Asma Embolia pulmonar Hipoxemia Aumentado: Insuficiencia renal Edad avanzada Cirrosis Sepsis Infección Hipertiroidismo Disminuido • Obesidad • Tratamiento

  44. Diagnóstico de la IC con P.Natriurético en pacientes sin tratar con síntomas de IC Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.

  45. BNP EN MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO AnguitaM,EstebanF,CastilloJC,MazuelosF,Ló pez-Granados A,Arizón JM, et al. Utilidad de los niveles del (BNP) frente alcontrol clıínico habitual para la monitorización del tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca.MedClin(Barc).2010;135:435–40.

  46. ECOCARDIOGRAMA • Amplia disponibilidad. • Técnica no invasiva, segura y reproducible. • Información sobre la anatomía cardiaca (volúmenes, geometría, masa). • Movilidad de las paredes. • Función valvular. • Presión arterial sistólica pulmonar. • Información fundamental sobre la etiología de la IC. Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.

  47. ECOCARDIOGRAMA • Imprescindible para confirmar el diagnóstico de IC o disfunción cardiaca • Debe realizarse con prontitud ante la sospecha de IC. • Método ideal para iniciar la búsqueda de la causade la IC. Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.

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